Devido à imprevisível alta taxa de absorção e baixa taxa de sobrevivência da gordura transplantada, não houve nenhum avanço no transplante de gordura autóloga durante mais de meio século. Contudo, como material ideal de enchimento de tecido mole, o tecido adiposo autólogo é mais biocompatível do que os substitutos de tecido artificial, colagénio alogénico ou xenogénico e outros materiais, e não há rejeição imunitária. A utilização de transplante de gordura autóloga por injecção não só é cicatrizante como também reprodutível e, portanto, tem um grande potencial e aplicação em cirurgia cosmética.
A gordura obtida por aspiração já não é um pedaço completo de tecido adiposo, mas uma massa de células gordas separadas umas das outras, uma porção significativa das quais permanece intacta. Quando estas células são injectadas no corpo, são capazes de permanecer viáveis como se estivessem em cultura celular até que o fluxo sanguíneo seja estabelecido, através da infiltração do fluido e plasma dos tecidos circundantes. Como resultado, as partículas de gordura são viáveis após o transplante. A taxa de sobrevivência é influenciada por uma série de factores. Se houver poucos danos nas células gordas, se houver um fornecimento abundante de sangue ao leito basal do tecido receptor e se o fluxo de sangue for estabelecido precocemente, a taxa de sobrevivência das partículas gordas após o transplante será elevada.
Aquisição e tratamento de partículas de gordura.
1. site de lipoaspiração.
A extracção de gordura profunda é geralmente defendida. Verificou-se que a gordura subcutânea é dividida em camadas profundas e superficiais por uma fáscia solta, a fáscia superficial. Em geral, a camada de gordura profunda é muito fina e existem algumas áreas onde a relação entre as camadas de gordura superficial e profunda é apropriada, mas existem áreas específicas onde a camada de gordura profunda está bem desenvolvida, chamadas depósitos de gordura localizada (LFD), tais como o abdómen, nádegas, fémur lateral, região lombar posterior e coxas internas superiores. Como as células gordas profundas são metabolicamente inactivas, uma vez formadas, é difícil desaparecer. As áreas onde a gordura profunda está presente são as áreas onde a acumulação local de gordura é susceptível de ocorrer e são também as melhores áreas para obter a maior quantidade de gordura necessária para o aumento dos seios.
2. técnicas de lipoaspiração.
O aumento dos seios requer uma grande quantidade de partículas de gordura e requer uma estrutura intacta, pelo que existem requisitos especiais para os dispositivos e técnicas de lipoaspiração. A lipoaspiração ultra-sónica pode destruir selectivamente e liquefazer o tecido adiposo devido ao seu pequeno movimento mecânico, fenómeno cavitário e efeito térmico, pelo que o tecido adiposo aspirado por este dispositivo não pode ser utilizado como material de enchimento para a injecção de gordura granular para o aumento dos seios.
Embora a técnica seca permita a determinação precisa da quantidade de gordura extraída e uma boa moldagem, há muita hemorragia e dores significativas no paciente. A técnica húmida tenta dissolver a membrana das células adiposas com uma solução infiltrante hipotónica, o que é prejudicial para a enxertia de células adiposas. Por conseguinte, a técnica de inchaço é agora sobretudo utilizada para sucção por pressão negativa, com uma grande quantidade de soro fisiológico contendo baixas concentrações de lidocaína e epinefrina para se infiltrar na camada de gordura subcutânea local, o que evita os perigos potenciais da anestesia geral, e ao mesmo tempo pode desempenhar um papel na anestesia local, reduzindo a hemorragia intra-operatória e a dor pós-operatória.
Algumas pessoas também defendem a utilização de apenas 4oC de soro fisiológico frio e epinefrina como solução de aspiração de gordura para o aumento dos seios sob anestesia geral.
3. manipulação de partículas de gordura.
O objectivo é remover o máximo possível de sangue, líquido anestésico, líquido intertissue, gordura fragmentada e fragmentos de tecido fibroso que estejam misturados com partículas de gordura intactas. O método de desbridamento por camadas, método de recuperação flutuante e método de aspiração são normalmente utilizados para o processamento de pequenas quantidades de enxertos de gordura na face, mas não são aplicáveis à purificação de grandes quantidades de gordura para o aumento injectável do peito. Foi relatado na literatura que o método de enxaguamento e filtragem é simples e mais rápido de executar.
A suspensão de partículas de gordura aspirada é filtrada através de uma única camada de gaze de malha, devidamente enxaguada através de soro fisiológico contendo antibióticos, e as partículas de gordura pura são reservadas. O enxaguamento salino com antibiótico pode ser suplementado com gentamicina, ou com gentamicina e dexametasona ou insulina.
4. injecção de pellets de gordura.
O objectivo da utilização do enxerto de gordura granular é aumentar a área de contacto entre as células gordas e o leito basal, de modo a que as células gordas transplantadas possam receber nutrientes do leito basal em condições isquémicas e hipóxicas iniciais, aumentando assim o número de células viáveis. É geralmente aceite que no aumento dos seios, a gordura deve ser injectada em “pontos” ou “linhas” para evitar grandes massas que poderiam resultar num mau fornecimento de sangue e absorção de gordura liquefeita.
Há três métodos principais de funcionamento.
(1) Injecção de pontos em vários locais e vários níveis;
(2) Método de injecção linear multinível de entrada única;
(3) Injecção da camada de gordura subcutânea no peito.
No entanto, alguns estudiosos têm salientado que
(1) O volume de cada injecção não deve de preferência exceder 50ml (unilateral);
(2) O nível de injecção deve ser escolhido no espaço posterior do peito, se a injecção estiver no tecido mamário, os nódulos duros aparecerão facilmente;
(3) Observar rigorosamente as regras da operação asséptica.
5. as partículas de gordura são absorvidas.
A taxa de absorção de partículas de gordura após o transplante é bastante elevada. A prática clínica provou que a taxa de absorção de partículas de gordura humana após o transplante é significativamente inferior à dos animais, que é geralmente de 30%-40%.
A redução do volume após o transplante de partículas de gordura está principalmente relacionada com os seguintes factores.
(1) Danos nas células gordas durante o processo de transplante;
(2) o estabelecimento precoce da circulação do sangue na área receptora;
(3) Contracção do tecido fibroso à volta do enxerto, fazendo com que o volume de tecido adiposo solto se contraia e se acumule em direcção ao centro
(4) Influência do número de enxertos e do tamanho da área receptora;
(5) O efeito das condições do substrato. A fim de reduzir a absorção e compensar os resultados cirúrgicos insatisfatórios devido à absorção, deve ser dada atenção aos métodos cirúrgicos adequados, disposição pós-operatória razoável, correcção do uso excessivo e injecções repetidas.
6. prevenção e tratamento de complicações.
A injecção de pellets de gordura para o aumento dos seios é um procedimento cirúrgico extremamente promissor, mas como uma parte significativa da gordura é absorvida após o transplante, além disso, podem ocorrer complicações tais como liquefacção de gordura, formação de caroço intra-uterino, infecção e formação de hematoma, resultando em resultados cirúrgicos instáveis. Em resposta a estas grandes complicações, foram propostas contramedidas clínicas para as prevenir e tratar.
(1) Liquefacção de gordura e formação de massa intra-mamária: A chave para a sobrevivência dos enxertos é o restabelecimento da circulação sanguínea. A utilização de partículas de gordura para enxerto aumenta a área de contacto entre o enxerto e o leito basal, o que facilita o tecido implantado para ser capaz de absorver nutrientes suficientes e sobreviver. Se a quantidade de gordura transplantada for demasiado grande e perder a sua proporção em relação ao leito basal, que depende da sobrevivência, liquefaz-se devido à isquemia e hipoxia. Nas fases iniciais, quando os focos necróticos ainda não se liquefazem, podem aparecer como massas duras e sólidas com dor devido a reacções inflamatórias e de encapsulação fibrosa. Quando o foco necrótico se liquefaz para formar uma cavidade cística, pode ser de natureza cística. A membrana cística contém líquido oleoso amarelo e glóbulos gordos perolados, e a cavidade cística forma-se aproximadamente 3 meses após a cirurgia. A chave para prevenir a liquefacção é manter as necessidades nutricionais iniciais da gordura enxertada dentro dos limites do que o leito basal pode proporcionar. Isto é feito através do controlo da quantidade total de gordura enxertada e do alinhamento do enxerto injectado num padrão linear ou punctiforme. A fim de resolver o conflito entre a elevada necessidade de gordura da área receptora e a capacidade inadequada do leito basal, alguns defendem o tratamento das partículas de gordura com insulina ou a toma oral de vitamina E para aumentar a tolerância das células gordas à isquemia e à hipoxia. A congelação e armazenamento de gordura que não está terminada numa injecção e a sua reinjecção 3-6 meses mais tarde também foi defendida. Se a gordura for liquefeita e uma massa se tiver formado no peito, pode ser tratada com aspiração de pressão negativa.
(2) Infecção e hematoma: Em geral, a infecção e o hematoma podem ocorrer em todos os procedimentos cirúrgicos, mas devido à natureza do próprio procedimento de injecção de gordura, a infecção e o hematoma podem levar directamente ao insucesso do procedimento, pelo que deve ser dada uma atenção especial a esta questão. A gordura é obtida e processada através de tubos de sucção, frascos de pressão negativa e outros recipientes, e a remoção de componentes mistos da gordura é também exposta ao ar, pelo que existe um elevado risco de contaminação.
O procedimento requer, portanto, uma forte ênfase na assepsia, manuseamento especializado e o uso rotineiro de antibióticos no período perioperatório. Além disso, a natureza cega do processo de injecção pode levar a lacerações de vários graus de tecido mole no local da seringa, que são ainda exacerbadas pela massagem modeladora, resultando na ruptura capilar ou mesmo na formação de pequenos vasos e hematomas. É por isso que é importante ser gentil e evitar a violência durante a cirurgia.
Uma vez detectado um grande hematoma, este deve ser removido por aspiração o mais rapidamente possível, com ligaduras de pressão e tratamento anti-inflamatório, hemostático e sintomático. Os hematomas moderados e pequenos devem ser tratados com hemostasia, tratamento anti-inflamatório e sintomático e, dependendo da situação, aspiração de punção. É geralmente aceite que o sucesso ou fracasso do aumento de grânulos de gordura depende inteiramente da técnica de manipulação e injecção de gordura obtida por aspiração. A resolução adequada dos problemas técnicos e a gestão das complicações pós-operatórias ajudarão a promover a utilização deste procedimento.