1) Como é definida clinicamente a hematúria? Urina vermelha significa hematúria?
A hematúria é muito comum na prática clínica, mas não é o caso que a urina vermelha seja hematúria, nem é o caso que a cor normal da urina exclua a hematúria. A definição médica de hematúria é: ≥3 eritrócitos por campo de visão de alta potência em urina precipitada centrífuga; ou mais de 1 em urina não centrifugada; ou mais de 100.000 eritrócitos num conto de urina de 1 hora; ou mais de 500.000 eritrócitos num conto de urina de 12 horas, todos eles indicando um aumento anormal de eritrócitos na urina, que também pode ser referido como hematúria. Algumas hematúrias podem ser vistas a olho nu, enquanto outras só podem ser vistas ao microscópio. Zhang Zhensheng, Departamento de Urologia, Hospital Shanghai Changhai
No entanto, é importante notar que a urina vermelha não significa hematúria. Quando a urina vermelha é detectada, a primeira coisa a fazer é distinguir se é verdadeira ou falsa hematúria. Alguns medicamentos podem causar urina vermelha, tais como a droga antipirética aminopirina, a droga anti-epiléptica fenitoína de sódio, a droga anti-tuberculose rifampicina, etc. Estes devem ser distinguidos da verdadeira hematúria.
2. porque é que algumas hematúrias podem ser vistas a olho nu enquanto outras só podem ser vistas ao microscópio e qual é a diferença? A hematúria é mais grave se for visível a olho nu?
Normalmente classificamos a hematúria como visual ou microscópica, consoante a urina seja ou não vermelha a olho nu. Quando o número de glóbulos vermelhos na urina atinge um certo nível, só aparecerá como uma cor vermelha clara visível a olho nu se houver mais de 1ml de sangue por 1000ml de urina. Se a quantidade de hemorragia for inferior a 1 ml por litro, e os glóbulos vermelhos na urina excederem o padrão mas não puderem ser distinguidos a olho nu e só puderem ser detectados através de exame microscópico, então isto chama-se hematúria microscópica.
A gravidade da hematúria e se é ou não visível a olho nu não está necessariamente relacionada com a gravidade da doença. Algumas hematúrias muito graves podem ser causadas por problemas benignos tais como pedras, inflamações ou malformações congénitas, enquanto algumas hematúrias microscópicas podem ser causadas por tumores com um elevado grau de malignidade.
3) Quais são as causas de hematúria? Porque é por vezes impossível descobrir a causa da hematúria?
As causas de hematúria são muitas e complexas, com doenças locais e sistémicas que causam hematúria. Em termos de classificação ampla, existem três tipos principais.
A primeira é a patologia do próprio sistema geniturinário. Infecções inflamatórias, pedras, tumores, traumas, ou malformações congénitas nos rins, ureter, bexiga, próstata e uretra podem causar hematúria, tais como glomerulonefrite aguda e crónica, cistite aguda, tuberculose urinária e outras infecções inflamatórias; pedras nos rins, ureter e bexiga podem cortar através do epitélio urinário e causar hematúria. A hematúria também pode ser causada por tumores malignos que invadem tecidos normais em qualquer parte do sistema urinário; a hematúria também pode ocorrer se os rins ou a bexiga forem violentamente feridos num acidente de trânsito; também existem doenças genéticas ou malformações como a síndrome do rim policístico e do quebra-nozes (uma malformação congénita dos vasos sanguíneos em que a veia renal esquerda é comprimida entre a aorta abdominal e a artéria mesentérica superior, causando hematúria microscópica intratável ou mesmo hematúria carnal). presente com hematúria.
A segunda categoria principal é a das doenças sistémicas, que são bem compreendidas, como a púrpura trombocitopénica, a hemofilia, a leucemia e outras doenças hemorrágicas sistémicas que podem facilmente envolver o sistema urinário; algumas doenças imunitárias reumáticas, como o lúpus eritematoso sistémico, a dermatomiosite e a esclerodermia, envolvem frequentemente os rins e causam hematúria microscópica ou mesmo hematúria carnívora; algumas alergias, drogas e venenos que causam reacções sistémicas podem também manifestar-se no sistema urinário, resultando em Hematúria.
A terceira categoria principal é a das lesões dos órgãos adjacentes ao sistema geniturinário: trata-se de um caso de “fogo às portas, peixes no tanque”, tais como tumores no útero, vagina ou recto que invadem o tracto urinário e causam hematúria grave.
Noutros casos, a hematúria pode também ocorrer em situações fisiológicas, tais como a hematúria microscópica após exercício extenuante, mas esta é de natureza transitória e desaparecerá na maioria das vezes após um repouso adequado.
Contudo, cerca de 10% dos doentes com hematúria não conseguem identificar o local e a causa da doença após várias investigações detalhadas. Alguns doentes com hematúria idiopática não podem ser detectados nas fases iniciais da doença, mas a causa será encontrada através de um acompanhamento próximo ao longo do tempo, enquanto outros não têm uma patologia sistémica ou local. Portanto, os pacientes com hematúria idiopática não devem preocupar-se nem levá-la a sério e devem ser acompanhados regularmente.
4. por vezes a hematúria é muito simples e pouco sentida, ao passo que outras vezes é acompanhada de outros sintomas, tais como frequência e urgência urinária, micção dolorosa e dificuldade em urinar, etc. Será que importa se não houver outros sintomas que a acompanhem?
A hematúria pode ser um sintoma simples, ou pode ser acompanhada por outros sintomas. Contudo, a presença ou ausência de sintomas concomitantes não está necessariamente relacionada com a gravidade da doença e, em certa medida, a hematúria sem sintomas concomitantes é ainda mais importante. Por exemplo, dizemos frequentemente aos nossos pacientes que “a hematúria não é dolorosa, mas indolor”. Isto porque a “hematúria sem dor intermitente” é uma característica muito importante e um sinal de tumores urológicos.
Por exemplo, o início súbito de hematúria com micção frequente, urgente e dolorosa é frequentemente uma infecção do tracto urinário; o início súbito de hematúria com dores nas costas é frequentemente um ataque de pedra nos rins ou pedra ureteral; um paciente com antecedentes de aumento da próstata e dificuldade a longo prazo na micção pode ter hematúria causada pela ruptura de vasos sanguíneos dilatados na superfície da próstata.
5. tenho de ir ao hospital para fazer exames se tiver hematúria? Que testes são normalmente feitos para encontrar a causa da hematúria?
Como mencionei na pergunta anterior, sempre que ocorre hematúria, esta deve ser levada muito a sério, quer seja visual ou microscópica; quer seja simples hematúria ou hematúria com sintomas de acompanhamento, deve ser vista prontamente no hospital.
Em geral, os doentes com hematúria têm de passar pelos seguintes testes para esclarecer a causa passo a passo: rotina urinária, urinálise e ultra-som urológico são os testes de primeira linha: a rotina urinária pode ser utilizada para testes qualitativos e quantitativos de hematúria; a urinálise pode determinar se se trata de hematúria médica (por exemplo, nefrite) ou de hematúria cirúrgica (por exemplo, tumores, pedras) pela proporção de glóbulos vermelhos anormais na urina; o ultra-som urológico pode fornecer uma avaliação preliminar da presença de tumores e pedras no sistema urinário. É também útil saber se a próstata está aumentada e se há um coágulo de sangue na bexiga.
Se a percentagem de glóbulos vermelhos anormais na urina for elevada, a principal consideração é a hematúria médica e deve ser feita uma visita a um nefrologista para investigar a causa. Se esta percentagem for inferior a 10%, a hematúria cirúrgica é considerada e os passos seguintes devem ser: hematócrito, células esfoliadas urinárias, pielograma intravenoso (função renal normal), estes testes ajudam a determinar a presença de tuberculose, tumores, pedras, etc. Se houver suspeita de malformações vasculares, pode ser feita uma ecografia venosa renal. A cistoscopia adicional é feita se a imagem sugerir neoplasia na bexiga. Algumas condições mais específicas requerem testes especiais como a ressonância magnética e a urografia retrógrada para ajudar na identificação e julgamento.
Em suma, o exame da hematúria segue o princípio de passar do simples ao complexo, do não invasivo ao invasivo, tanto qualitativo como localizado.
6) Todos os casos de hematúria requerem tratamento?
Em termos de ciência e racionalidade, o tratamento de qualquer doença deve basear-se num diagnóstico claro, para que o tratamento possa ser direccionado. No entanto, no nosso trabalho clínico, podemos também referir o princípio e a ideia de tratamento simultâneo da causa e dos sintomas.
Se um doente tiver hematúria significativa, ou mesmo uma queda rápida da hemoglobina, é importante tratar o doente agressivamente com hemostasia, ou mesmo transfusão de sangue, para controlar a hematúria e investigar mais aprofundadamente a causa após a condição se ter estabilizado. Claro que algumas hematúrias só podem ser resolvidas através de intervenção cirúrgica atempada, tal como hemorragia arterial da bexiga ou da superfície da próstata, o que requer uma cirurgia rápida e decisiva, mantendo ao mesmo tempo sinais vitais estáveis.
No entanto, a grande maioria dos pacientes na prática clínica tem hematúria menos grave, que é na sua maioria transitória ou de cor vermelha clara. Esperar até que a causa da doença seja clara antes de fazer mais tratamentos mais específicos.
7.What tenho de prestar atenção na minha vida diária como paciente com hematúria?
As precauções diárias para pacientes com hematúria não podem ser generalizadas e devem ser individualizadas de acordo com a causa da doença. Por exemplo, a hematúria causada por glomerulonefrite deve ser tratada limitando a ingestão de água, mas a hematúria causada por pequenas pedras requer uma maior ingestão de água. Este exemplo mostra que é importante investigar a causa da hematúria a fim de “ver o que se pode comer”, prescrever a medicação certa e dar conselhos sobre o que fazer. Os doentes com hematúria não detectada, ou “hematúria idiopática”, também devem ser acompanhados regularmente (de 3 em 3-6 meses) no hospital.
8.Addendum: Uma das causas mais importantes de hematúria: tumores do tracto urinário (cancro da bexiga)
Como já foi mencionado, há tantas causas de hematúria, mas eu gostaria de destacar em particular os tumores urinários. Isto porque as consequências de um diagnóstico errado e da ausência de um tumor no tracto urinário são muito graves em comparação com as de doenças benignas como a inflamação e as pedras. Na minha prática clínica, encontro frequentemente doentes com tumores avançados da bexiga, e quando revejo a sua história médica, a primeira vez que estes doentes apresentam hematúria é frequentemente um ano ou mesmo alguns anos antes de serem vistos, e todos sabemos que o diagnóstico precoce e o tratamento atempado são necessários para superar os tumores.
O cancro da bexiga, cancro ureteral e cancro do rim podem apresentar-se inicialmente como hematúria indolor, sendo o cancro da bexiga, em particular, o mais comum. O cancro da bexiga é caracterizado por “hematúria sem dor intermitente”, o que significa que a hematúria pode ser intermitente, por vezes mais ou menos, e pode durar alguns dias ou pode não aparecer durante um período de tempo mais longo, quer como hematúria visual ou microscópica. A hematúria indolor é perigosa porque é assintomática e muitas vezes desaparece por si só sem tratamento, pelo que os pacientes ficam muitas vezes confusos com a ilusão e atrasam o diagnóstico. De facto, estas ilusões são uma bandeira vermelha para o desenvolvimento de tumores urológicos, e quando a hematúria se agrava, o tumor já se encontra muitas vezes numa fase avançada. Claro que deve ser esclarecido aqui que os ouvintes não devem cair em dois mal-entendidos: primeiro, o ditado “hematúria não é dolorosa, mas indolor” não se aplica a todos os pacientes, porque nem toda a hematúria causada por tumores urológicos é indolor, mas também pode ser acompanhada por dores lombares e abdominais, bem como sintomas irritantes como urinação frequente, urgente e dolorosa. Em segundo lugar, é importante não pensar que a hematúria microscópica é uma indicação de uma condição grave que precisa de ser diagnosticada e tratada urgentemente. Este equívoco pode levar a consequências graves. A gravidade dos tumores urológicos não é proporcional à gravidade da hematúria, e muitos tumores apresentam-se frequentemente apenas como hematúria microscópica indolor.
Em conclusão, a hematúria indolor é um importante sinal precoce de tumores urológicos, especialmente tumores da bexiga, e não deve ser ignorada, especialmente por homens de meia-idade e idosos com historial de tabagismo.