A elevada incidência de miocardite induzida por clozapina relatada na Austrália levou os investigadores locais a avisar que esta reacção adversa aos medicamentos pode ser negligenciada noutros locais.
Muitos dos sinais e sintomas de pneumonia são semelhantes aos da miocardite, incluindo: febre, tosse, dispneia, taquicardia e dores no peito. Casos de miocardite induzida por clozapina com estes sintomas podem facilmente ser diagnosticados como pneumonia se não for realizado (ou não for realizado a tempo) um estudo cardíaco específico.
Alguns peritos estão preocupados com o facto de a monitorização adicional poder dificultar a utilização da clozapina, especialmente porque ainda há muitos doentes com esquizofrenia refratária a receber tratamento no sector público onde faltam recursos.
A adição de troponina e PCR a testes de sangue de rotina até ao 28º dia de tratamento, bem como a titulação lenta, podem permitir a monitorização e controlo da miocardite e outros eventos adversos de início precoce.
A elevada incidência de miocardite induzida por clozapina relatada na Austrália levou os investigadores locais a avisar que tais reacções adversas aos medicamentos podem ser ignoradas noutros locais. O estudo foi publicado na edição de 11 de Abril do Scandinavian Journal of Psychiatry.
Investigadores da Universidade de Monash em Melbourne especularam que a incidência de miocardite nas quatro semanas seguintes ao início do antipsicótico atípico foi estimada em cerca de 3%, com base em duas coortes de casos relatados a uma agência central.
Isto é contrário às estimativas convencionais de uma incidência ligeiramente superior a 1% de tais reacções adversas localmente na Austrália e inferior a 0,1% noutros locais. Numa revisão sistemática de estudos e relatos de casos relevantes de clozapina, os investigadores também descobriram que a apresentação clínica precoce dos sintomas do paciente era consistente com a miocardite, e que estes sintomas raramente eram considerados como estando associados a apresentações clínicas típicas não específicas.
A investigadora principal Dra. Kathlyn Ronaldson, Investigadora Principal do Departamento de Epidemiologia e Medicina Preventiva da Universidade de Monash, observou: “O processo de recolha de dados fez-nos perceber que a miocardite é facilmente negligenciada; encontrámos 10 casos fatais associados em que o falecido não foi identificado e confirmado ter tido miocardite até à autópsia”.
Mensagem de advertência
Segundo o Dr. Ronaldson, “Esta investigação derivou de um estudo de controlo de casos realizado para explorar factores de risco para a miocardite induzida por clozapina. …… tem em conta que ainda não é possível explicar por que razão existe tal diferença na incidência de presumível miocardite em doentes que intervêm com clozapina na região australiana em comparação com outras regiões, e isto ainda precisa de ser explorado em profundidade”.
Os investigadores identificaram e referiram várias razões possíveis para a elevada incidência de reacções adversas aos medicamentos na região australiana mencionada na literatura, incluindo: susceptibilidade a factores genéticos e/ou ambientais; diferenças no uso de clozapina, particularmente em relação à idade do paciente e titulação da dose; e inconsistência com a exactidão diagnóstica e a notificação.
Embora as diferenças de população e prescrição com outros estudos não fossem consideradas suficientes para explicar a inconsistência, os investigadores consideraram que a “explicação plausível” frequentemente citada se devia ao elevado nível de consciência da desordem na região australiana.
Os investigadores acreditam que muitos factores contribuem para isso, incluindo as directrizes para a monitorização da miocardite emitidas em 1999 e a prática de pacientes que requerem hospitalização e monitorização apropriada para intervenções iniciais com clozapina.
Segundo Ronaldson, “A intervenção inicial com clonazepam requer que os pacientes sejam monitorizados para a miocardite com troponina e proteína C reactiva na linha de base e semanalmente até ao 28º dia de tratamento. …… Se houver suspeita de miocardite, a cardiografia por ultra-sons na linha de base e mais tarde pode ajudar no diagnóstico e na avaliação da gravidade”.
Os investigadores notaram várias manifestações adversas do tratamento precoce da clozapina que podem ser consideradas para a miocardite no diagnóstico diferencial, incluindo febre e doença respiratória.
Considerando o grande número de casos que relatam que a clozapina pode causar febre, os investigadores declararam, “A febre precede a evidência de danos cardíacos, é uma característica comum da miocardite, e tem sido relatada em revistas psiquiátricas de todo o mundo sem ser considerada em relação à miocardite”.
Os investigadores observaram que a ligação entre clozapina e doença respiratória ou pneumonia foi bem estabelecida, mas a miocardite não foi considerada.
No artigo, os investigadores sugerem que “muitos dos sinais e sintomas de pneumonia são semelhantes aos da miocardite, incluindo: febre, tosse, dispneia, taquicardia, e dores no peito”.
”Sem (ou a tempo para) estudos cardíacos específicos, casos de miocardite induzida por clozapina com os sintomas acima referidos poderiam facilmente ser diagnosticados como pneumonia, em vez de uma condição cardíaca”.
Redução do uso de clozapina?
Duas revisões do estudo manifestaram ambas a preocupação de que a monitorização adicional poderia reduzir o uso de clozapina.
O Dr Oliver Freudenrich do Programa Clínico e de Investigação da Esquizofrenia no Massachusetts General Hospital disse: “Estou particularmente preocupado que recomendações irrealistas (ou não apoiadas) possam dificultar o uso de clozapina, especialmente porque ainda há muitos pacientes com esquizofrenia refratária a receber tratamento no sector público onde faltam recursos. “
O Dr. José De Leon do Centro de Investigação em Saúde Mental da Universidade do Kentucky argumenta, “Com provas limitadas, preferimos pressionar pela segurança sem criar mais medo da clozapina e encorajar os ensaios clínicos de clozapina: titulação lenta da clozapina em todos os pacientes com esquizofrenia refratária”.
O Dr. Freudenreich aprovou igualmente a titulação lenta como forma de reduzir o risco de miocardite e outros eventos adversos precoces.
Além disso, apesar das preocupações de que esta medida desencorajaria o uso de clozapina, o Dr. Freudenreich recomenda várias ferramentas de monitorização para a detecção atempada da miocardite, incluindo: avaliação de marcadores inflamatórios (como os níveis de PCR e a taxa de sedimentação de eritrócitos) e provas de lesão miocárdica (como a monitorização dos níveis de troponina ou creatina fosfoquinase), pelo menos durante as primeiras 4 semanas, para além das análises de sangue de rotina.
Numa entrevista, o Dr. Ronaldson afirmou: “Os doentes em algumas áreas que intervêm na clozapina recebem contagens de sangue na linha de base e, subsequentemente, semanalmente durante vários meses, aos quais se somam dois testes adicionais (troponina e PCR) até ao 28º dia de tratamento, com pouca carga adicional para os doentes ou cuidados de saúde Há poucos encargos adicionais para o doente ou para o prestador de cuidados de saúde.