1. definição
Urticária} é uma reacção edematosa limitada devido à dilatação e aumento da permeabilidade de pequenos vasos sanguíneos na pele e membranas mucosas. Caracteriza-se clinicamente por comichão, massas de vento de tamanho variável, que podem ser acompanhadas por angioedema. A urticária crónica é definida como pelo menos 2 episódios por semana com a duração de ≥6 semanas. Um pequeno número de doentes com urticária crónica pode também apresentar episódios intermitentes.
2. Etiologia
A causa da urticária aguda pode frequentemente ser encontrada, mas a causa da urticária crónica é muitas vezes difícil de identificar. As causas são geralmente classificadas como exógenas ou endógenas. Os factores exógenos são na sua maioria temporários e incluem estímulos físicos (fricção, pressão, frio, calor, exposição solar, etc.), alimentos (proteínas animais como peixe, camarão, caranguejo, marisco, ovos, etc., produtos vegetais ou frutícolas como limões, mangas, ameixas, damascos, morangos, nozes, cacau, alho, tomate, etc., alimentos estragados e aditivos alimentares), fármacos (imuno-mediados como penicilina, sulfonamidas, preparações de soro, vários vacinas, agentes libertadores de mastócitos não imunes, tais como morfina, codeína, aspirina, etc.), implantes (articulações artificiais, anastomoses, válvulas cardíacas, placas ortopédicas, agrafos de aço e dispositivos ginecológicos de controlo de natalidade, etc.) e exercício.
Os factores endógenos são persistentes e incluem hipersensibilidade dos mastócitos à IgE, infecções crónicas ocultas (bacterianas, fúngicas, virais, parasitárias, etc., por exemplo, a infecção por H. pylori pode ser importante numa minoria de doentes), esforço ou stress, auto-imunidade contra a IgE ou receptores de IgE de alta afinidade, e doenças crónicas tais como febre reumática, lúpus eritematoso sistémico, doença da tiróide, linfoma, leucemia, doença inflamatória intestinal etc. Em particular, a urticária crónica raramente é mediada por alergénicos.
3. patogénese
A patogénese da urticária não é bem compreendida e pode envolver infecções, reacções alérgicas, reacções pseudo-alérgicas e auto-reactividade. Os mastócitos desempenham um papel central na patogénese e a sua activação e degranulação, levando à libertação de histamina, leucotrienos e prostaglandinas, são fundamentais para o início, progressão, prognóstico e resposta ao tratamento da urticária. Os mecanismos que induzem a activação e degranulação dos mastócitos incluem imunitários, não-imunes e idiopáticos.
Os mecanismos imunitários incluem autoimunidade contra IgE ou receptores de IgE de alta afinidade, complexos antigen-anticorpos dependentes de IgE, bem como complexos antigen-anticorpos e vias complementares mediadas pelo sistema; os mecanismos não imunitários incluem indução directa por agentes libertadores de mastócitos, respostas pseudo-alergénicas induzidas por compostos de pequenas moléculas nos alimentos, ou metabolismo alterado do ácido araquidónico por anti-inflamatórios não esteróides; e uma minoria de doentes com urticária são actualmente incapazes de elucidar a sua patogénese e podem mesmo Há também um pequeno número de doentes com urticária que não pode ser elucidado no presente e que pode nem sequer depender da activação de mastócitos.
4. apresentação clínica e classificação
A manifestação clínica da urticária é uma massa ventosa com várias formas de ataques, na sua maioria acompanhados de prurido, e em alguns doentes, angioedema. A urticária pode ser classificada clinicamente de acordo com o padrão de início, combinado com as manifestações clínicas. As manifestações clínicas dos diferentes tipos de urticária} são um pouco diferentes.
5. diagnóstico e diagnóstico diferencial
(1) História e exame físico
Deve ser feito um historial completo e um exame físico, incluindo possíveis factores precipitantes e aliviadores, duração da doença, frequência dos ataques, duração das lesões, padrão diurno dos ataques, tamanho e número de aglomerados, forma e distribuição dos aglomerados, se o angioedema é combinado, grau de comichão ou dor acompanhante, se há pigmentação após subsidência, historial anterior pessoal ou familiar de alergias, historial de infecção, historial de doença visceral, historial de trauma, historial de cirurgia, historial de uso de drogas, estado psicológico e psiquiátrico. História de alergia, infecção, doença visceral, trauma, cirurgia, medicação, condições psicológicas e psiquiátricas, história menstrual, estilo de vida, ambiente de trabalho e de vida, e resposta a tratamentos anteriores.
(2) Testes laboratoriais
Normalmente não são necessários mais testes para a urticária. Em casos agudos, podem ser efectuados testes sanguíneos para ver se o início da doença está relacionado com infecção ou alergia. Em doentes crónicos com doença grave, pode ser considerada uma maior duração da doença ou uma resposta deficiente a doses convencionais de anti-histamínicos, testes relevantes tais como análises de sangue, ovos fecais, função hepática e renal, imunoglobulinas, taxa de sedimentação eritrocitária, proteína C reactiva, complemento e vários auto-anticorpos.
O rastreio de alergénios, diários alimentares, testes cutâneos autólogos de soro (ASST) e identificação da infecção por H. pylori podem ser realizados conforme necessário para excluir e determinar o papel dos factores relevantes na patogénese [5]. Os alergénios alimentares mediados por IgE desempenham um papel limitado na patogénese da urticária e os resultados dos testes de alergénios devem ser analisados correctamente. Quando apropriado, testes de provocação alimentar controlados por placebo e duplo-cegos podem ser efectuados em unidades, quando disponíveis.
(3) Diagnóstico categórico
Combinando história e exame físico, a urticária} é classificada como espontânea ou induzida. A primeira é classificada como aguda versus crónica de acordo com a duração da doença ≥6 semanas, enquanto a segunda é classificada como urticária física e não física} de acordo com o facto de o início estar relacionado com factores físicos, e é ainda classificada como definida no Quadro 1. Dois ou mais tipos de urticária podem estar presentes no mesmo paciente, por exemplo, urticária crónica espontânea combinada com urticária artificial.}
(4) Diagnóstico diferencial
O principal diferenciador é a vasculite urticaria, que é geralmente uma massa que dura mais de 24 h, com pigmentação após recuperação da lesão e patologia sugestiva de alterações vasculíticas. Deve também ser diferenciada de outras doenças que se manifestam como urticária ou angioedema, tais como urticária, reacções semelhantes às do soro, urticária papular, infecção por Staphylococcus aureus, doença de Still adulto, e angioedema hereditário.
6. tratamento
(1) Educação dos pacientes
Os doentes com urticária devem ser educados, especialmente aqueles com urticária crónica, uma vez que a causa da doença é desconhecida, a doença é recorrente e prolongada, excepto para um número muito pequeno de complicações com sintomas respiratórios ou outros sintomas sistémicos, e a maioria tem um curso benigno.
(2) Tratamento etiológico
A eliminação da causa causal ou suspeita é conducente à regressão natural dos urticários. O tratamento baseia-se principalmente nas seguintes considerações.
(a) Uma história detalhada é o método mais importante para detectar possíveis causas ou gatilhos.
Em doentes com urticária induzida}, tanto física como não física, evitar o estímulo ou o gatilho adequados pode melhorar os sintomas clínicos ou mesmo levar a uma resolução espontânea.
Quando se suspeita de urticária induzida por fármacos}, particularmente AINEs e inibidores de enzimas conversoras de angiotensina, pode ser considerada a prevenção (incluindo fármacos com estruturas químicas semelhantes) ou a substituição por outros fármacos.
Urticária crónica} clinicamente suspeita de estar associada a várias infecções e/ou inflamação crónica pode beneficiar alguns doentes ao considerar tratamentos como anti-infecção ou controlo de inflamação quando outros tratamentos são resistentes ou ineficazes, conforme o caso. Por exemplo, o tratamento anti-Helicobacter pylori é eficaz para urticária} associado à gastrite associada à H. pylori-associada.
Para doentes com suspeita de urticária relacionada com alimentos}, encorajar os doentes a manter um diário alimentar para procurar possíveis alimentos e evitá-los, especialmente porque alguns componentes alimentares naturais ou certos aditivos alimentares podem causar urticária não alérgica}.
Para doentes com ASST positivo ou autoanticorpos comprovados contra a cadeia FcεRIa ou IgE, considerar a adição de imunossupressores, terapia de injecção de soro autólogo ou troca de plasma, conforme o caso, se o tratamento convencional for ineficaz e a condição for grave.
(3) Controlo dos sintomas
A selecção de medicamentos deve basear-se nos princípios de segurança, eficácia e utilização regular, com o objectivo de melhorar a qualidade de vida do paciente. Recomenda-se que os regimes de tratamento sejam desenvolvidos e ajustados de acordo com o estado do paciente e a resposta ao tratamento. Ver figura 1.
Tratamento de primeira linha: são preferidos anti-histamínicos não sedativos ou hipo sedativos de segunda geração, e a dose é gradualmente reduzida após tratamento eficaz para se conseguir um controlo eficaz do início do aglomerado. Para melhorar a qualidade de vida do doente, o curso do tratamento da urticária crónica é geralmente não inferior a 1 mês e pode ser prolongado para 3-6 meses ou mais, se necessário. Os anti-histamínicos de primeira geração são eficazes no tratamento da urticária, mas a sua utilização clínica é limitada por efeitos adversos, tais como sedação central e efeitos anticolinérgicos.
Podem ser escolhidos à discrição do paciente, com atenção às contra-indicações, efeitos adversos e interacções medicamentosas. Os anti-histamínicos de primeira geração comummente utilizados incluem clorfeniramina, difenidramina, doxepina, ipratrópio e cetofeno. Os anti-histamínicos de segunda geração incluem cetirizina, levocetirizina, loratadina, desloratadina, fexofenadina, avastin, epinastina, epinastina, imipramina e olopatadina.
Tratamento de segunda linha: se os sintomas não forem eficazmente controlados após 1 a 2 semanas de dosagem convencional, e tendo em conta as diferenças em resposta ao tratamento entre indivíduos ou tipos de urticária, estão disponíveis as seguintes opções: alterar a variedade ou aumentar a dose de 2 a 4 vezes com o consentimento informado do paciente; combinar com um anti-histamínico de primeira geração, que pode ser tomado ao deitar para reduzir os efeitos adversos; combinar com um anti-histamínico de segunda geração, e promover o uso de uma combinação de medicamentos da mesma estrutura como a loratadina e a desloratadina combinação para aumentar o efeito anti-inflamatório; combinação de medicamentos antileucotrienos, especialmente para urticária induzida por NSAID}.
Tratamento de terceira linha: Para pacientes que não respondem ao tratamento acima referido, pode ser considerada a seguinte opção de tratamento [6-9]: ciclosporina, 3-5 mg/kg/dia em 2-3 doses orais. Devido à sua elevada incidência de efeitos adversos, só deve ser utilizado em casos graves e em doentes que não tenham reagido a qualquer dose de anti-histamínicos. Glucocorticóides, para urticária aguda, grave ou com edema laríngeo}, prednisona 30-40 mg (ou equivalente) oralmente para 4-5 d e depois descontinuada, não são recomendados para uso rotineiro em urticária crónica}.
As imunoglobulinas como as imunoglobulinas intravenosas a 2 g diários durante 5 dias são adequadas para urticária auto-imune grave.} Agentes biológicos, tais como omalizumab (anticorpo monoclonal anti-IgE), demonstraram ser eficazes em urticária crónica refractária em estudos estrangeiros [10]. Para urticária crónica espontânea e urticária artificial, a terapia UVA e UVB pode ser experimentada durante 1-3 meses em conjunto com anti-histamínicos.
Tratamento de urticária aguda: quando a causa é activamente identificada e eliminada e os sintomas não são eficazmente controlados por anti-histamínicos orais, os glicocorticóides podem ser escolhidos: prednisona 30-40 mg por via oral durante 4-5 dias e depois descontinuada, ou uma dose equivalente de dexametasona por via intravenosa ou intramuscular, especialmente para urticária grave ou urticária com edema laríngeo; 1:1,000 solução de epinefrina 0,2-0,4 ml por via subcutânea ou intramuscular, para urticária aguda com choque ou urticária severa} com angioedema.
Tratamento de urticária induzida}: Urticária induzida} é relativamente mal tratada com anti-histamínicos convencionais e quando o tratamento é ineficaz, estão disponíveis opções de tratamento especiais.
Tratamento de mulheres grávidas, lactantes e crianças: Em princípio, os anti-histamínicos devem ser evitados, na medida do possível, durante a gravidez. No entanto, se os sintomas se repetirem e afectarem seriamente a vida e o trabalho do paciente, e se tiverem de ser utilizados anti-histamínicos para o tratamento, o paciente deve ser informado de que não existem medicamentos absolutamente seguros e fiáveis disponíveis, e que devem ser escolhidos medicamentos relativamente seguros e fiáveis, tais como a loratadina, com base no equilíbrio entre os prós e os contras. A maioria dos anti-histamínicos pode ser segregada no leite materno.
Em comparação, a cetirizina e a loratadina são segregadas a níveis mais baixos no leite materno e podem ser recomendadas na dose mais baixa possível para as mulheres que amamentam, quando apropriado. A clorfeniramina é segregada no leite materno e deve ser evitada porque reduz o apetite do bebé e causa sonolência.
Os anti-histamínicos não sedativos são também uma opção de primeira linha para o tratamento de urticária em crianças. Os limites mínimos de idade e as doses variam significativamente entre medicamentos e devem ser administrados de acordo com as instruções do medicamento. Da mesma forma, nas crianças que não responderam ao tratamento, a primeira (noite) e segunda (dia) geração de anti-histamínicos pode ser combinada, mas os efeitos de sedar os anti-histamínicos na aprendizagem da criança, por exemplo, devem ser uma preocupação.