Prefácio
O cancro colorrectal é um dos tumores malignos comuns na China, e a sua incidência está a aumentar. A taxa de sobrevivência de 5 anos após cirurgia radical para o cancro colorrectal paira entre 50% (para o cancro rectal) e 70% (para o cancro do cólon). Actualmente, o diagnóstico e tratamento do cancro colorrectal ainda enfatiza o diagnóstico precoce e o tratamento abrangente baseado na cirurgia.
A cirurgia radical para o cancro colorrectal pode ser realizada quer por abordagem aberta tradicional quer por cancro colorrectal radical assistido por laparoscopia. A cirurgia laparoscópica colorectal tem sido amplamente realizada em todo o mundo e é o procedimento mais maduro em cirurgia laparoscópica gastrointestinal. Estudos clínicos existentes demonstraram que com o aumento da proficiência nas técnicas laparoscópicas e uma curva de aprendizagem mais curta, as complicações intra e pós-operatórias da cirurgia laparoscópica colorectal não são significativamente diferentes das da cirurgia aberta, enquanto que o tempo operatório e a hemorragia intra-operatória são comparáveis ou mesmo melhores do que os da cirurgia aberta; com a utilização adequada da técnica hand-assist, a taxa de cirurgia aberta intermédia também foi reduzida. A viabilidade técnica e segurança da cirurgia laparoscópica colorectal foi comprovada. Em princípio, a cirurgia laparoscópica para tumores gastrointestinais deve seguir os mesmos princípios de tratamento de tumores radicais que a cirurgia aberta tradicional, incluindo
(i) ênfase na remoção de todo o tumor e tecido circundante;
(ii) o princípio da manipulação sem contacto de tumores;
(iii) margens adequadas;
(iv) dissecação linfática profunda. O seguimento a longo prazo tem a mesma taxa de recorrência local e taxa de sobrevivência de 5 anos que a cirurgia convencional.
A maioria dos cancros rectais na China ocorre no recto médio e inferior. Existem vários procedimentos cirúrgicos para o cancro rectal radical, mas os procedimentos clássicos ainda são a ressecção rectal anterior transabdominal (TRE) e a ressecção rectal combinada do radical perineal abdominal (RPA), enquanto vários outros procedimentos modificados são menos utilizados na prática clínica. A excisão mesorectal total (TME) pode reduzir significativamente a recorrência local do cancro rectal e melhorar a taxa de sobrevivência de 5 anos. A cirurgia laparoscópica do cancro rectal radical deve seguir os princípios da TME.
① separação nítida no espaço sacral anterior sob visão directa;
② Manter a integridade da fáscia pélvica sem perda da camada visceral;
Em comparação com a TME aberta, a TME laparoscópica tem as seguintes vantagens: determinação mais precisa do diafragma da parede pélvica fascial e escolha do acesso; identificação e protecção mais precisas do plexo pélvico por laparoscopia; e ressecção mais completa do mesentério rectal por dissecção afiada com a faca ultra-sónica.
A cirurgia laparoscópica radical colorrectal é uma forma segura e fiável de curar o cancro colorrectal, mas o cirurgião deve ter experiência em técnicas laparoscópicas e cirurgia do cancro colorrectal ou ser treinado em cirurgia laparoscópica do cancro colorrectal.
Indicações e contra-indicações para cirurgia
I. Indicações
As indicações para a cirurgia laparoscópica são semelhantes às da cirurgia aberta tradicional. Incluem tumores colorrectais benignos e malignos, doenças inflamatórias, pólipos múltiplos, etc. Com o desenvolvimento de técnicas e instrumentos de cirurgia laparoscópica, bem como a melhoria da anestesia e do apoio geral, as indicações para a cirurgia laparoscópica têm sido grandemente expandidas.
Contra-indicações
1. diâmetro do tumor >6 cm e/ou infiltração extensa com tecidos circundantes; aderências abdominais graves, obesidade grave, cirurgia de emergência para cancro colorrectal (por exemplo obstrução aguda, perfuração, etc.) e má função cardiopulmonar são contra-indicações relativas à cirurgia.
2. mau estado geral, que não pode ser corrigido ou melhorado apesar do tratamento pré-operatório; doenças graves do coração, pulmão, fígado e rins que não podem tolerar a cirurgia são contra-indicações à cirurgia.
Equipamento e instrumentos cirúrgicos
I. Equipamento convencional
Isto inclui uma câmara e um sistema de visualização de alta definição, uma máquina pneumoperitoneum automática de alto fluxo, um dispositivo de lavagem e aspiração, e equipamento de armazenamento de vídeo e imagem. Os instrumentos laparoscópicos de rotina incluem agulhas pneumoperitoneum, agulhas de trocarte de 5-12 mm, pinças separadoras, pinças não invasivas de agarrar e segurar intestinos, tesouras, porta-agulhas, pinças vasculares e aplicadores, retractores e ganchos laparoscópicos, sacos de amostras, etc.
II. equipamento especial
Estes incluem a Ultracisão, o sistema de fecho vascular LigasureTM , o electrocoagulador bipolar, vários tipos de cortador de intestino e suturas e anastomoses circulares.
Modalidades e tipos de cirurgia
I. Cirurgia laparoscópica do cancro colorrectal
Os procedimentos cirúrgicos para o cancro colorrectal laparoscópico incluem
(1) Cirurgia colorectal laparoscópica total: a ressecção e anastomose de segmentos intestinais são feitas sob laparoscopia, que é uma exigência técnica muito elevada e leva muito tempo, e raramente é utilizada na prática clínica;
②Laparoscopic cirurgia colorectal assistida: a ressecção ou anastomose do segmento intestinal é feita através de uma pequena incisão na parede abdominal, que é o procedimento cirúrgico mais utilizado actualmente;
(3) Cirurgia laparoscópica colorectal assistida manualmente: durante a cirurgia laparoscópica, a mão é inserida na cavidade abdominal através de uma pequena incisão na parede abdominal para ajudar na operação.
2. tipos de cirurgia laparoscópica do cancro colorrectal
Os principais tipos de cirurgia laparoscópica do cancro colorrectal são
① hemicolectomia laparoscópica direita;
②Laparoscopic colectomia transversal;
(iii) hemicolectomia esquerda laparoscópica;
④Laparoscopic colectomia sigmóide;
⑤ ressecção laparoscópica anterior rectal (LAR); ⑥ ressecção laparoscópica combinada abdominal perineal (APR), etc.
Princípios básicos da cirurgia
I. Âmbito da ressecção cirúrgica
Equivalente a cirurgia aberta. A margem de ressecção do cólon deve estar a pelo menos 10 cm do tumor e o recto distal a pelo menos 2 cm, juntamente com o foco primário, mesentério e gânglios linfáticos regionais; a cirurgia rectal deve seguir o princípio TME.
Princípios de funcionamento sem tumores
Ligar primeiro as artérias e veias na raiz dos vasos e limpar os gânglios linfáticos ao mesmo tempo, depois separar o espécime ressecado. A operação deve ser realizada com suavidade, com separação nítida e menos romba, e sem contacto directo com o tumor, na medida do possível para evitar a propagação das células cancerosas e a implantação local. Com base no tratamento radical do cancro, a função (especialmente a função do esfíncter anal) deve ser preservada tanto quanto possível.
III. localização de tumores
Como a cirurgia laparoscópica carece do sentido do tacto à mão, certas lesões não são facilmente detectadas. Assim, o enema pré-operatório de bário, a TC, a localização colonoscópica intra-operatória e outros exames podem ajudar na localização.
IV. Cirurgia aberta intermédia
No decurso da cirurgia laparoscópica, se a cirurgia aberta for realmente necessária por razões de segurança do paciente, ou se se verificar intra-operatoriamente que o tumor não pode ser removido por laparoscopia ou que as margens do tumor são inadequadas, a cirurgia aberta deve ser desviada no tempo.
V. Preste atenção à protecção da incisão
Ao remover a amostra, deve ser dada atenção à protecção da incisão para evitar que as células tumorais sejam implantadas na incisão.
Preparação pré-operatória
(1) O exame pré-operatório deve ser realizado para compreender o estado das metástases distantes como o fígado e o estado dos gânglios linfáticos retroperitoneal e mesentéricos;
(2) Controlar quaisquer problemas médicos que possam afectar a operação, tais como hipertensão, doença coronária, diabetes mellitus, disfunção respiratória, doenças hepáticas e renais, etc;
③ Corrigir anemia, hipoproteinemia e desequilíbrio do metabolismo ácido-eletrolítico e melhorar o estado nutricional da paciente; ④ Realizar a preparação intestinal necessária e a preparação vaginal.
Observação e gestão pós-operatória
① Observar de perto os sinais vitais do paciente e a natureza e quantidade de drenagem;
② Manter o equilíbrio metabólico ácido-eletrolítico-base da água e dar antibióticos para prevenir infecções;
③Continue descompressão gastrointestinal até que a função intestinal seja restaurada, e após a exaustão do ânus, pode ser dada uma dieta líquida, transitando gradualmente para uma dieta regular com poucos resíduos;
④ Tratamento anti-cancerígeno abrangente pós-cirúrgico, de acordo com a natureza do tumor, quimioterapia, radioterapia e imunoterapia.
I. Cirurgia laparoscópica do cancro do cólon
1.Laparoscopic cirurgia radical para hemicolectomia direita: aplicável ao tratamento de tumores malignos do apêndice, ceco, cólon ascendente e flexão hepática do cólon.
(1) 10-15 cm da extremidade do íleo, a metade direita do ceco, cólon ascendente, cólon transversal e parte dos vasos do omento maior e gastro-retiniana devem ser removidos; os vasos ileocólicos, os vasos das cólicas direitas e o ramo direito dos vasos mesocólicos e os seus gânglios linfáticos de acompanhamento devem ser removidos.
(2) Anestesia geral com entubação endotraqueal. A mesa cirúrgica é inclinada 30° para a esquerda após a conclusão do pneumoperitôneo para evitar a obstrução da vista pelo intestino delgado. O operador fica entre as pernas do paciente, o primeiro e o segundo assistentes ficam de ambos os lados do paciente, e o operador também pode ficar de pé do lado esquerdo do paciente.
(3) A porta umbilical é perfurada e é estabelecido um pneumoperitoneu, que também pode estar aberto. A pressão intra-abdominal é mantida a 12-15 mmHg, e a lente é normalmente colocada na porta umbilical com um poço suprapúbico de 10 mm, um poço de 12 mm 5 cm à esquerda do umbigo como porta de operação principal, e pokes de 5 mm no abdómen inferior direito e no abdómen superior direito e esquerdo na linha médio-clavicular.
(4) Exploração laparoscópica: determinar o local da lesão, a presença de gânglios linfáticos e metástases abdominais. Se necessário, o ultra-som laparoscópico pode ser utilizado para investigar o fígado para metástases.
(5) A operação é frequentemente realizada numa abordagem inside-out, bottom-up, lidando primeiro com os vasos e sem contacto com o tumor. O mesentério cónico é aberto ao longo da projecção vascular mesentérica superior e os vasos ileocólicos, vasos do cólon direito e vasos do meio do cólon são dissecados e fechados com uma pinça vascular e cortados, enquanto os gânglios linfáticos na raiz dos vasos são desobstruídos. O ligamento gastrocológico deve ser cortado fora do arco gastroretal, e o ramo direito dos vasos gastroretais deve ser cortado para tumores do cólon transversais de flexão hepática, e os gânglios linfáticos abaixo do piloro devem ser removidos.
(6) O peritoneu posterior é incisado ao longo do aspecto lateral do cólon desde a fossa ilíaca até à flexão hepática do cólon, e o cólon ascendente é removido da parede abdominal posterior. Deve ter-se o cuidado de não danificar o peritoneu posterior duodenal, ureteres, rins e vasos intra-seminais (ou ovarianos).
(7) Uma pequena incisão é feita no abdómen superior ou debaixo do umbigo para corresponder ao tamanho do espécime, e uma manga de plástico é utilizada para proteger a incisão. Ressecção in vitro da hemicolectomia direita, incluindo o tumor, mesentério do cólon e segmentos intestinais suficientes (íleo terminal, ceco, cólon ascendente e cólon transversal direito). Uma anastomose de cólon ileo-transversal de ponta a ponta é normalmente realizada (também como uma anastomose de ponta a ponta). A povidona-iodo diluído (PVP-I) é aplicada em ambas as extremidades do intestino e depois anastomosada. A borda livre do mesentério cónico transversal e do mesentério ileocecal pode ser fechada com ou sem suturas.
(8) Após fechar a pequena incisão, restabelecer o pneumoperitôneo, lavar a cavidade abdominal, colocar a drenagem e fechar o abdómen após verificação de hemorragia.
2.Laparoscopic colectomia transversal: aplicável ao cancro do meio do cólon transversal.
(1) Adoptar entubação endotraqueal para anestesia geral. O paciente é colocado numa posição supina com pernas separadas por 30° a 45°, cabeça alta e pés baixos de 15° a 20°, e a direcção de inclinação e ângulo da mesa de cirurgia pode ser ajustada de acordo com as necessidades da operação. O operador fica no lado esquerdo do paciente ao separar o ligamento hemigástrico direito e no lado direito ao separar o ligamento hemigástrico esquerdo, com o laparoscopista de pé entre as pernas do paciente e outro assistente do lado oposto do operador.
(2) É geralmente utilizada uma abordagem de 4 buracos. A lente é colocada através de um poço subumbilical de 10 mm, um poço de 10 mm no médio-abdomen direito, um poço de 10-12 mm no médio-abdomen esquerdo e um poço de 5 mm entre a glabela e o umbigo. O local da punção pode ser ajustado de acordo com a localização do tumor, e a posição da faca de ultra-som e da pinça cirúrgica ou mesmo o laparoscópio pode ser comutado de acordo com a situação real.
(3) Exploração: Um laparoscópio de 30° é colocado para explorar a cavidade abdominal para compreender a localização e tamanho da lesão e a sua relação com os órgãos circundantes, e para compreender a metástase dos gânglios linfáticos e outros órgãos para determinar a extensão da ressecção intestinal.
(4) Libertar o cólon transversal: incisar o ligamento gastrocológico direito ao longo da grande curvatura do estômago abaixo do arco vascular do omento e soltar a flexão hepática, tendo o cuidado de não danificar o duodeno e o ducto biliar. Dissecar o ligamento gastrocológico esquerdo, soltar a flexão esplénica, levantar o cólon transversal, identificar os vasos do mesentério cónico transversal, separar a raiz do mesentério cónico transversal, cortar a raiz da artéria do cólon médio com um clipe de titânio, e cortar o mesentério cónico transversal.
(5) Remoção do segmento intestinal doente: alargar o 4º orifício ao tamanho apropriado, proteger a incisão com um saco de plástico e remover o segmento intestinal doente livre.
(6) Anastomose excisional: o segmento intestinal é excisado 10-15 cm do tumor fora do corpo, e o canal intestinal é anastomosado de ponta a ponta e a fissura mesentérica é fechada com suturas.
(7) Sutura da cova: o segmento intestinal anastomosado é retraído para a cavidade abdominal, a pequena incisão é suturada, o pneumoperitôneo é reconstruído, a cavidade abdominal é verificada quanto a sangramento, a cavidade abdominal é enxaguada, a drenagem é colocada, o trocarte é removido e a cova é suturada sob a pele.
3. hemicolectomia laparoscópica esquerda: para tumores malignos da flexão esplénica do cólon, do cólon descendente e do cólon sigmóide. A ressecção deve incluir a metade esquerda do cólon transversal, flexão esplénica, cólon descendente, cólon sigmóide e o mesentério e vasos sanguíneos correspondentes, se existirem gânglios linfáticos aumentados no portal esplénico, estes também devem ser removidos.
(1) A anestesia geral é administrada por intubação endotraqueal. O paciente é normalmente colocado numa posição de litotomia com a cabeça baixa e os pés altos a 15-20° e inclinados 15-20° para a direita. O operador e o assistente que seguram a mira ficam no lado direito da mesa de cirurgia, com o primeiro assistente de pé entre as pernas do paciente.
(2) Selecção de furos de ancinho: a porta umbilical para colocação da lente; um furo de ancinho de 5 mm 3-5 cm abaixo das margens costal direita e esquerda; um furo de ancinho de 12 mm no lado esquerdo do umbigo na borda externa do músculo rectus abdominis, que pode ser aumentado para remoção do espécime; e um furo de ancinho de 5 mm na parte inferior direita do abdómen.
(3) Abrir o peritoneu do lado direito do cólon em frente da aorta abdominal, separar a artéria e veia cólica esquerda e um ou dois ramos da artéria e veia sigmóide, ligá-las e cortá-las, e separar o mesentério cónico, tendo o cuidado de preservar o fornecimento de sangue ao segmento intestinal.
(4) Cortar o cólon descendente e o retroperitoneum lateral do cólon sigmóide, e separar o cólon esquerdo e o seu mesentério, tendo o cuidado de não danificar o ureter e as artérias internas (ou ovarianas) do cordão espermático.
(5) Abrir o ligamento gastrocológico e separar a flexão esplénica do cólon. Separar e cortar o ramo esquerdo da artéria do meio do cólon.
(6) Cortar a raiz do mesentério transversal do cólon ligado ao corpo do pâncreas e ao bordo inferior da cauda, tendo o cuidado de não danificar os vasos mesocólicos.
(7) Ressecção ex vivo da hemicolectomia esquerda, incluindo o tumor, segmento intestinal e mesentério do cólon suficientes, e anastomose cólon-sigmóide transversal de ponta a ponta. Encerramento do forame mesentérico.
(8) Após fechar a pequena incisão, restabelecer o pneumoperitôneo, lavar a cavidade abdominal, verificar se não há hemorragia, colocar drenagem e fechar o abdómen.
4.Laparoscopic colectomia sigmóide: aplicável ao cancro do cólon sigmóide médio e inferior. A colectomia laparoscópica sigmóide é semelhante à ressecção laparoscópica rectal anterior baixa (operação Dixon) em termos de posição, furos de perfuração e procedimentos cirúrgicos. Se o tumor for alto ou o cólon sigmóide estiver livre, o segmento pode ser arrancado do abdómen e anastomosado, simplificando o procedimento e poupando o custo das dispendiosas anastomoses.