A cirurgia endoscópica nasal é um tratamento eficaz para a rinossinusite, mas falta uma maior compreensão do padrão de regressão dos sintomas após a rinossinusite. Estudos anteriores centraram-se nos resultados dos exames médicos, tais como a TAC e a endoscopia nasal, negligenciando ao mesmo tempo a auto-avaliação dos sintomas por parte dos pacientes. Neste estudo, analisámos o padrão de regressão de cada sintoma de sinusite após cirurgia endoscópica nasal, com base na auto-avaliação do paciente de cinco sintomas comuns de sinusite para orientar o trabalho de acompanhamento pós-operatório. Chen Dong, Departamento de Otorrinolaringologia, Nono Hospital Popular, Shanghai Jiaotong University School of Medicine
1. Materiais e métodos
1.1 Dados clínicos.
De Janeiro de 2003 a Outubro de 2005, 187 pacientes com sinusite foram atendidos em ambulatório de endoscopia nasal após cirurgia de endoscopia nasal, dos quais 94 eram do sexo masculino e 93 do feminino; o mais novo tinha 12 anos, o mais velho 88 anos, e a média era de 47,8 anos; 26 eram unilaterais e 161 eram bilaterais. De acordo com a “norma Haikou” [1], o diagnóstico foi de 3 casos do tipo I fase 1, 5 casos do tipo I fase 2, e 10 casos do tipo I fase 3; 37 casos do tipo II fase 1, 74 casos do tipo II fase 2, 40 casos do tipo II fase 3; e 18 casos do tipo III.
1.2 Métodos.
Método de pontuação autónomo: Os pacientes fizeram marcas numa linha não marcada de acordo com a gravidade dos seus sintomas, com uma pontuação de 0 num extremo indicando a ausência de tais sintomas e uma pontuação de 10 no outro extremo indicando a gravidade. A gravidade do sintoma foi medida de acordo com os loci marcados pelo paciente. Cada paciente recebeu uma pontuação independente em cinco sintomas: (1) dor facial ou plenitude, (2) dor de cabeça, (3) obstrução nasal, (4) corrimento nasal, e (5) perturbação olfactiva.
Requisitos de acompanhamento: semanalmente durante as primeiras 4 semanas após a cirurgia, depois cada 2 semanas, mensalmente após 3 meses, e acompanhamento após 6 meses, conforme apropriado. Em todos os casos antes da cirurgia, os casos de seguimento foram pontuados autonomamente às 2 semanas, 1 mês, 3 meses e 6 meses após a cirurgia, e os valores de melhoria dos sintomas em cada período de tempo pós-operatório foram registados e calculados. Aqueles que insistiram no seguimento dentro de seis meses foram classificados como o grupo de seguimento com um total de 150 casos, e aqueles que tiveram menos de 5 seguimentos dentro de 6 meses após a cirurgia (mas com pontuação pós-operatória de Março) foram classificados como o grupo de controlo com um total de 37 casos.
2. Resultados.
2.1 Os sintomas de corrimento nasal, dor facial (distensão) e perturbações olfactivas revelaram-se bons, com diferenças significativas na melhoria dos sintomas em períodos de tempo adjacentes (p<0,05), e dores de cabeça e sintomas de obstrução nasal já não melhoraram significativamente a partir de 1 mês de pós-operatório (p>0,05).
Quadro 1: Regressão dos resultados médios autonómicos e dos resultados dos testes entre períodos de tempo adjacentes (X±s)
Dores faciais ou plenitude
t-valor
p-valor
Stridor
t-valor
p-valor
Perturbação olfativa
t-valor
p-valor
2 semanas
0.28±0.19
0.51±0.34
0.46±0.43
1 mês
1.40±0.66
19.9726
0.0000
0.93±0.63
7.1854
0.0000
0.95±0.69
7.3815
0.0000
Março
1.74±0.77
4.1040
0.0001
1.49±0.59
7.9462
0.0000
1.4±0.81
5.1796
0.0000
Meio ano
2.06±1.12
2.8836
0.0042
1.75±0.71
3.4495
0.0006
2.06±1.23
5.4886
0.0000
Headache
t-valor
p-valor
Nasal obstrução
t-valor
p-valor
2 semanas
1.18±0.56
4.69±1.37
1 mês
1.71±0.87
6.2738
0.0000
5.53±0.97
6.1287
0.0000
Março
1.84±0.62
1.4903
0.1372
5.50±1.07
-0.2544
0.7994
Meio ano
1.88±0.93
0.4383
0.6615
5.34±1.11
-1.2710
0.2047
2.2 A diferença entre os dois grupos de controlo dos valores de melhoria dos sintomas aos 3 meses de pós-operatório foi significativa (p<0,05), excepto no que diz respeito aos sintomas de escorrimento.
Quadro 2: Resultados dos testes de valores de melhoria dos sintomas para os dois grupos de controlo aos 3 meses após a cirurgia (X±s)
Dores faciais ou plenitude
Dor de cabeça
Obstrução nasal
Nariz a pingar
Perturbação olfactiva
Grupo de acompanhamento
(150 casos)
Grupo de controlo
(37 casos)
Grupo de acompanhamento
(150 casos)
Grupo de controlo
(37 casos)
Grupo de acompanhamento
(150 casos)
Grupo de controlo
(37 casos)
Grupo de acompanhamento
(150 casos)
Grupo de controlo
(37 casos)
Grupo de acompanhamento
(150 casos)
Grupo de controlo
(37 casos)
Valor de melhoria
1.74±0.77
1.17±0.71
1.84±0.62
1.03±0.77
5.50±1.07
4.29±1.17
1.49±0.59
1.41±0.71
1.40±0.81
1.04±0.83
t-valor
4.0929
6.7669
6.0469
0.7086
2.4096
p-valor
0.0001
0.0000
0.0000
0.4795
0.0170
2.3 Recorrência, grupo de acompanhamento (2/150), grupo de controlo (7/37), χ2 teste foi realizado e houve uma diferença significativa entre os dois grupos (P<0.05).
Quadro 3: Comparação da taxa de recorrência entre os dois grupos (n, %)
Número de casos
Número de recidivas
%
Grupo de acompanhamento
150
2
1.33
Grupo de controlo
37
7
18.92
χ2 (correcção Yates)=16.3801, P=0.0001
2.4 A presença de esporos de rebentação ou vesículas na cavidade pós-operatória é a base patológica da recidiva pós-operatória da rinossinusite, e realizámos χ2 análise estatística de teste sobre o número de casos com esporos de rebentação ou vesículas na cavidade pós-operatória em diferentes subtipos clínicos.
Tabela 4: Comparação do número de cavidades pós-operatórias com esporos ou vesículas em diferentes estadiamentos clínicos (n, %)
Estágio fractal
Número de casos
Presença de esporos de brotação ou vesículas
%
Tipo I
18
1
5.56
Tipo II
151
47
31.13
Tipo III
18
10
55.56
Total
187
58
31.02
χ2 =10.5204 , P = 0.0052
3. Discussão
3.1 Os sintomas da rinossinusite são diversos, e a investigação actual na China ainda se limita aos “critérios de diagnóstico e avaliação da eficácia de Haikou de 1997” [1], mas o trabalho clínico descobriu que não é suficientemente completo e científico para se basear apenas na encomenda. A pontuação de autonomia, um método de avaliação que se centra nos sintomas sensoriais autonómicos, foi anteriormente aplicada principalmente em disciplinas psiquiátricas, e no início deste século académicos estrangeiros [2-4] começaram a introduzi-la na avaliação dos sintomas da rinossinusite. Este método de pontuação pode reflectir melhor os verdadeiros sentimentos dos pacientes sobre os principais sintomas da rinossinusite, e parece ser um juízo mais razoável e humano do que confiar apenas nos resultados do exame de TAC ou endoscopia para determinar a eficácia da cirurgia, e ao mesmo tempo, a pontuação digital facilita as estatísticas científicas.
3.2 Neste estudo de grupo, os cinco sintomas mais importantes da rinossinusite foram seleccionados entre vários sintomas da rinossinusite para uma pontuação independente, e as pontuações de cada grupo foram analisadas para compreender a regressão dos sintomas da rinossinusite após a cirurgia endoscópica nasal.
A dor facial ou plenitude foi causada principalmente pela acumulação de pus na cavidade sinusal, que foi frequentemente causada por inchaço da mucosa do orifício sinusal, pólipos nasais ou anomalias anatómicas, e a melhoria deste sintoma após cirurgia endoscópica nasal para remover a lesão foi mais satisfatória, com um valor de melhoria dos sintomas de 1,74±0,77 aos 3 meses de pós-operatório. A melhoria adicional dos sintomas atingiu um valor de 2,06±1,12 seis meses após a cirurgia.
A dor de cabeça é frequentemente causada por acumulação de pus ou oclusão na cavidade sinusal e elevado desvio do septo nasal, e a maioria destes sintomas pode ser melhorada após cirurgia endoscópica nasal.
A congestão nasal é o sintoma mais óbvio da rinossinusite, como evidenciado pela pontuação pré-operatória mais elevada de 7,81±1,12 neste estudo. Apesar dos sintomas mais pronunciados, os resultados cirúrgicos foram também os melhores, com um valor de melhoria de 4,69±1,37 às 2 semanas de pós-operatório e um pico de melhoria a 1 mês de pós-operatório. É de notar que houve uma ligeira recuperação dos sintomas aos 3 e 6 meses de pós-operatório, que pode estar relacionada com escarificação da cavidade cirúrgica ou hiperplasia compensatória da mucosa nasal em alguns casos durante este período.
Existem muitas causas de corrimento nasal, que podem estar relacionadas com infecção na cavidade sinusal, com reacções alérgicas, ou ambas. A cirurgia endoscópica dos seios nasais restabelece a função fisiológica da cavidade sinusal, alterando a relação anatómica da cavidade nasal e dos seios nasais, pelo que a cirurgia em si não pode superar directamente a infecção, muito menos alterar os mecanismos imunitários que causam reacções alérgicas [5]. francois Lavigne [6] et al. concluíram que a cirurgia endoscópica dos seios nasais perturba a anatomia do seio septal, expondo a mucosa do seio septal a mais alergénicos e é a razão para a falta de melhoria significativa dos sintomas de corrimento em alguns pacientes após a cirurgia. Neste estudo, descobrimos que os sintomas de corrimento melhoraram em todas as fases de pontuação, mas não na mesma medida que outros sintomas. Os antibióticos devem ser administrados rapidamente para reduzir a irritação do pus na mucosa da cavidade sinusal se os sintomas de corrimento nasal aparecerem durante o acompanhamento.
A base patológica da hiposmia na rinossinusite crónica baseia-se principalmente na redução celular olfactiva, na atrofia epitelial olfactiva e na metaplasia epitelial respiratória.Com o agravamento da doença, as alterações patológicas epiteliais olfactivas variam de leves a graves, e o seu estadiamento está significativamente correlacionado com as alterações patológicas da mucosa olfactiva [7], o que é um ponto difícil no tratamento da rinossinusite. O nosso estudo concluiu que o curso da sua regressão é semelhante ao dos sintomas de escorrimento, que podem estar relacionados com a incapacidade da cirurgia para alterar directamente a sua base patológica, e a cirurgia endoscópica nasal só pode ter um efeito mais directo na hiposmia olfactiva devido à obstrução mecânica da região olfactiva [8].
3.3 O seguimento pós-operatório activo é importante para a regressão dos sintomas da rinossinusite crónica. No nosso estudo, 187 casos foram divididos num grupo de seguimento e num grupo de controlo, dependendo do seguimento, e uma análise comparativa dos cinco valores de melhoria dos sintomas aos 3 meses após a cirurgia revelou que as diferenças estatísticas nos valores de melhoria eram significativas para todos os sintomas, excepto para o nariz a pingar. A taxa de recorrência de casos em ambos os grupos foi também analisada estatisticamente, X2=20,0348, P<0,001, uma diferença estatisticamente significativa. Estes estudos sugerem que a gestão e tratamento pós-operatório activo e razoável são importantes não só para melhorar a eficácia da cirurgia endoscópica do seio, mas também para reduzir a recorrência da sinusite, o que é consistente com as opiniões de Eng n Dursun [9] e de outros estudiosos. Os resultados de alguns estudos clínicos demonstraram que as hormonas adrenocorticotrópicas podem tornar os pólipos nasais mais pequenos ou mesmo desaparecer, e a aplicação pós-operatória pode atrasar ou prevenir a recorrência dos pólipos [10], mas a recorrência da rinossinusite alérgica grave e da polipose nasal é por vezes difícil de controlar, e dois casos de recorrência no grupo de seguimento deste estudo foram a polipose nasal.
3.4 De 3 semanas a 3 meses após a cirurgia endoscópica nasal, os defeitos da mucosa em redor do seio septal e da fossa frontal começam a aparecer como “reacções de desmucosalização”, tais como vesículas ou esporos em brotação, que são causados pela secreção exuberante das glândulas mucosas e esporos em brotação são crescimentos semelhantes a granulações na superfície óssea exposta. Por conseguinte, o tratamento de seguimento nesta fase é particularmente importante. No nosso estudo, descobrimos que as cavidades pós-operatórias com botões e vesículas foram encontradas principalmente em pacientes com estadiamento clínico tipo II ou superior, o que pode estar relacionado com o facto de o âmbito da cirurgia envolver mais cavidades sinusais. A utilização de hormonas esteróides na cavidade nasal pode inibir eficazmente a libertação de mediadores vasoactivos, reduzir a permeabilidade dos vasos da mucosa nasal, e reduzir o edema dos tecidos, o que pode reduzir a ocorrência de vesículas ou gomos. Estes dados também nos recordam que os doentes com estadiamento clínico de tipo II ou superior devem ser acompanhados mais de perto e tratados activamente.
Referências
1. Associação Médica Chinesa, Ramo de Otorrinolaringologia, Conselho Editorial do Jornal Chinês de Otorrinolaringologia. Clinical staging of nasal polyps in chronic sinusitis and criteria for evaluating the effectiveness of endoscopic sinus surgery (Haikou, 1997), Chinese Journal of Otolaryngology, 1998;33(3):134.
2. Passali D, Bernstein JM, Passali FM,et al. Tratamento da sinusite hiperplástica crónica recorrente com polipose nasal[J]. Arco Otolaryngol Head Neck Surg, 2003;129(6):656-659.
3. Bhattacharyya N. Resultados clínicos após revisão da cirurgia endoscópica dos seios nasais[J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.,2004;130(8):975-978.
4. Bhattacharyya N. Resultados dos sintomas após cirurgia endoscópica dos seios nasais para rinossinusite crónica. Arco Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;130(3):329- 333.
5. Walter Buzina,Hannes Braun, Kerstin Schimpl, et al . Bipolaris spicifera Causa Bolas de Fungos dos seios nasais e desencadeia Rinossinusite Crónica Polipóide num Paciente Imunocompetente[J]. JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY,2003;41(10): 4885-4887
6. François Lavigne, Cong Thu Nguyen, Lisa Cameron, et al. Prognóstico e previsão da resposta à cirurgia em doentes alérgicos com sinusite crónica[J Journal of Allergy and Clinical Immunology[J]. Journal of Allergy and Clinical Immunology .2000;105(4):746-751
7. Yang LH, Hou JC, Zhang RQ. Estudo clinico-opatológico das perturbações olfactivas na sinusite crónica tratada por endoscopia nasal [J]. Chinese Journal of Otolaryngology and Skull Base Surgery, 2006;16(2): 119-122.
8. Wolfensberger M, Hummel T. Anti-inflamatório e terapia cirúrgica das perturbações olfactivas relacionadas com a doença sino-nasal [J]. Sentidos quimiológicos. 2002 ,27(7):617-622.
9. Eng n Dursun, Hakan Korkmaz, Eryilmaz, et al. Clinical predictors of long-term success after endoscopic sinus surgery[J]. Otorrinolaringologia – Cirurgia da cabeça e do pescoço. 2003;129(5):526-531
10. Hamilos D L, Thawley S E, Kramper M A,et al. Effect of intranasal fluficasone on cellular infiltration, endothelial adhesion molecule expression and proinfiammatory cytokine m RNA in nasal polyps.J Allergy Clin Immunol, 1999, 103 : 79-87.