Regurgitação tricúspide funcional Regurgitação tricúspide funcional ocorre frequentemente em doentes com doença valvar mitral avançada combinada com hipertensão pulmonar. Após a reparação bem sucedida da válvula mitral ou cirurgia de substituição da válvula mitral, a regurgitação tricúspide pode desaparecer ou melhorar significativamente. No entanto, a regurgitação tricúspide secundária está agora a ser tratada de forma mais agressiva, e a anuloplastia tricúspide está a ser realizada em doentes com anel tricúspide dilatado ou mais do que uma regurgitação tricúspide leve. A febre reumática continua a ser a causa mais comum da doença valvar tricúspide orgânica, frequentemente em combinação com a doença mitral e aórtica, e frequentemente tanto com estenose tricúspide como com regurgitação. Doença degenerativa Regurgitação tricúspide degenerativa é relativamente incomum, mas em casos graves é necessária uma reparação cirúrgica. Endocardite bacteriana Endocardite bacteriana da válvula tricúspide é observada em pacientes com abuso de drogas intravenosas, por vezes em pacientes com colocação a longo prazo de uma linha venosa central, ou ocasionalmente em pacientes com pequenos defeitos septal perimembranosos. A infecção danifica frequentemente o tecido foliar da válvula tricúspide, provocando a sua regurgitação. As causas médicas da insuficiência tricúspide incluem a regurgitação tricúspide causada por eléctrodos de pacemaker e a radioterapia, que pode causar contractura e calcificação das cúspides tricúspides. Os tumores carcinóides afectam frequentemente tanto a válvula tricúspide como a válvula pulmonar, resultando em estenose e insuficiência da válvula. A controvérsia em torno da gestão da regurgitação tricúspide funcional reflecte a dificuldade de distinguir exactamente entre as duas fases da mesma doença, ou seja, a regurgitação tricúspide reversível e irreversível. A regurgitação tricúspide funcional irreversível é o resultado de uma dilatação crónica do ventrículo direito com aumento permanente do volume do ventrículo direito e alargamento do anel tricúspide. Naturalmente, se a regurgitação tricúspide grave estiver presente, deve haver uma patologia significativa da valva tricúspide, o que é muito provavelmente irreversível. No entanto, mesmo que a regurgitação tricúspide seja apenas leve ou moderada, a patologia irreversível da valva tricúspide pode ainda estar presente. Isto porque a estimativa do grau de regurgitação tricúspide depende da pré e pós-carga do ventrículo direito no momento da avaliação. Um melhor indicador de lesões irreversíveis da válvula tricúspide pode ser o tamanho do anel tricuspídeo. Se a distância da junção anterior-septal à anterior-posterior for medida directamente através de uma incisão atrial direita e for maior ou igual a 70 mm (o dobro do tamanho normal), é provável que o anel tricúspide não volte ao tamanho normal e continue a aumentar. Recomendamos a reparação da valva tricúspide para pacientes adultos com um anel tricúspide superior a 70 mm e regurgitação tricúspide moderada a grave. Tratamento cirúrgico Anuloplastia de sutura da valva tricúspide (De Vega plication) As suturas são utilizadas para fechar o anel tricuspídeo começando na junção posterior-septal e correndo no sentido anti-horário ao longo da circunferência da valva tricúspide, suturando a junção posterior-septal, cúspide posterior, junção anterior-posterior, cúspide anterior e anel endocárdico e fibroso da junção anterior-septal em duas camadas profundas. As suturas são apertadas adequadamente, e o anel tricúspide é reduzido ao tamanho apropriado e amarrado no lugar. Anuloplastia tricúspide utilizando um anel de forma Uma variedade de anéis de anuloplastia tricúspide está disponível, incluindo anéis de forma parcial e tiras de forma elástica. Estes adaptam-se à forma normal da válvula tricúspide mas não incluem a região anular septal da válvula tricúspide. A anuloplastia tricúspide utilizando uma tira ou anel reduz o tamanho do orifício tricuspídeo e restaura a válvula à sua forma normal Diafisaria tricúspide Utilizando suturas, são colocadas múltiplas suturas em forma de oito nas junções anterior-posterior e posterior-septal da válvula tricúspide, eliminando frequentemente todo o anel tricuspídeo posterior e transformando a válvula tricúspide numa válvula diafisária. Esta técnica de anuloplastia reduz a regurgitação tricúspide. Duas suturas desde a junção anterior-posterior até à junção posterior-septal são utilizadas para eliminar o anel posterior. (a) Doença da valva tricúspide reumática A doença da valva tricúspide reumática é geralmente uma insuficiência mista de fecho combinada com estenose, que normalmente requer a substituição da valva tricúspide. Por vezes, a estenose tricúspide é a lesão predominante, com fusão da junção tricúspide, espessamento dos folhetos e vários graus de fibrose e encurtamento dos cordões tendinosos. Estes pacientes são candidatos à dissecção juncional valvular. (ii) Doença degenerativa da valva tricúspide A doença degenerativa mucosa pode afectar a valva tricúspide e levar à regurgitação tricúspide. O folheto da válvula tricúspide anterior está mais frequentemente envolvido e sofre prolapso ou alterações hipofisárias devido ao alongamento ou ruptura das cordas tendinosas. Se a regurgitação tricúspide grave ainda estiver presente depois de todos os métodos de reparação terem sido experimentados, um procedimento “edge-to-edge” pode ser considerado. Esta técnica é particularmente eficaz em pacientes com hipertensão pulmonar significativa. Os três folhetos são suturados juntamente com várias suturas em forma de U nos folhetos anterior, posterior e septal no ponto médio das extremidades opostas dos pontos de fixação do tendão primário, criando uma válvula de três portas. A válvula é testada com soro fisiológico para verificar se há fugas residuais e deformação da válvula. A regurgitação tricúspide residual ligeira pode ser gerida adicionando uma sutura de “borda a borda” na junção dos folhetos adjacentes. Um dilatador Hegar é utilizado para medir todos os orifícios para confirmar que existe uma área total de orifícios suficiente. (iii) Regurgitação tricúspide por pacing leads O pacing leads colocado no endocárdio pode torcer e ficar preso num dos folhetos da válvula tricúspide, causando regurgitação. Ao remover a válvula afectada, é possível reconstruir a válvula tricúspide. Subsequentemente, o chumbo de estimulação original é removido e o chumbo de estimulação ventricular epicárdica é reposicionado. No entanto, se os folhetos das válvulas estiverem amplamente envolvidos, é necessária a sua substituição. (iv) Endocardite da válvula tricúspide Quando a terapia antibiótica e antifúngica para endocardite da válvula tricúspide falhou, a válvula precisa de ser removida e substituída. No entanto, se possível, a própria válvula deve ser preservada. A protuberância é geralmente grande e ligada ao tecido foliar, e a infecção causa frequentemente danos no tecido foliar e nos seus locais de fixação. Se o folheto tricúspide posterior estiver envolvido, a área de necrose e tecido saudável circundante suficiente precisa de ser removida e, em seguida, deve ser realizado um procedimento bivalve. Quando os folhetos septal ou anterior estão envolvidos, a lesão é removida de forma trapezoidal. Uma anuloplastia local é então realizada com suturas de colchão horizontal, seguidas de suturas interrompidas até às margens do folheto incisado. A remoção e reparação dos folhetos septal pode resultar em completo bloqueio de condução, pelo que devem ser colocados cabos de estimulação epicárdica permanente nestes doentes.