O objectivo final da cirurgia oculoplástica é preservar a função visual e, dentro deste contexto, alcançar uma melhoria cosmética, visando a integridade e simetria bilateral da pálpebra, órbita e outros apêndices oculares. A conjuntiva é forrada na superfície interna da pálpebra e na superfície do olho e consiste na pálpebra conjuntiva, conjuntiva bulbar e conjuntiva fornix, formando uma estrutura aberta, em forma de saco. A conjuntiva é relativamente solta e dúctil e pode reparar-se com pequenos danos, mas se os danos forem graves, pode também causar disfunção visual, além de afectar a aparência e o movimento do olho, tornando a reparação e reconstrução dos defeitos conjuntivais uma tarefa importante na cirurgia oculoplástica. As lesões conjuntivais comuns incluem aderências de pálpebras, estenoses fetais, e defeitos da camada conjuntival da pálpebra, que são discutidos neste artigo. Tratamento das aderências traumáticas da tampa As aderências da tampa são mais frequentemente o resultado de queimaduras químicas (ácidas, alcalinas), queimaduras térmicas, lesões por explosão, cicatrizes da conjuntiva, e as sequelas da cirurgia conjuntival, que podem ser suficientemente severas para restringir a rotação da tampa e até levar ao estrabismo, diplopia, entropionagem, impingement e deformidade cantáltica. Dependendo da extensão das aderências, podem ser classificadas como aderências parciais, extensas, totais ou atérticas da tampa do bulbo. Os sintomas clínicos incluem encurtamento ou mesmo perda completa do fórnix conjuntival, especialmente no fórnix inferior, epitelização da superfície conjuntival, neovascularização, rotação limitada do olho em todas as direcções em casos graves, e vários graus de estase corneana, tais como leucoplasia corneana ou mesmo atrofia ocular. As lesões químicas conjuntivais que resultam em aderências das pálpebras são mais comuns clinicamente, com queimaduras alcalinas que frequentemente causam sérias complicações e tornam a gestão clínica muito difícil. As queimaduras alcalinas são frequentemente um processo patológico complexo e prolongado, com referência ao método de encenação de Hughes e material doméstico relevante dividido em 3 fases: 1. fase aguda: segundos-24h após a queimadura, manifestando-se como necrose córnea, necrose epitelial conjuntival, descolamento, edema conjuntival e isquemia, edema estroma córneo e turvação, trombose extensa da borda córnea e vasos próximos, hemorragia Nas queimaduras alcalinas graves, a córnea é branca porcelana e é impossível perscrutar no olho A situação dos tecidos, devido à necrose isquémica da íris e do corpo ciliar, a secreção do fluido atrial é reduzida e a pressão intra-ocular é significativamente reduzida. 2, período de reparação: aproximadamente 5-7 dias a 2 semanas após a lesão o epitélio córneo começa a regenerar-se, novos vasos sanguíneos invadem gradualmente a córnea, a irite tende a ser estática. 3, Fase de complicação: a fase de complicação entra 2-3 semanas após a queimadura, frequentemente com úlceras assépticas recorrentes e persistentes da córnea que podem levar à perfuração da córnea, cicatrização de cicatrizes resultantes da perda de tecido necrótico da conjuntiva do bulbo da tampa, encurtamento ou desaparecimento do fórnix, adesão do bulbo da tampa ou formação de manchas brancas da córnea, ou mesmo ocorrência de atresia da tampa. Nas fases aguda e reparadora, as aderências do bolbo da tampa são activamente prevenidas, para além do tratamento de suporte e contra a fuga de substâncias alcalinas para o olho; na fase complicada, a perfuração da córnea é activamente prevenida e todos os tipos de complicações são geridos de forma sintomática. O tratamento das aderências do bulbo da tampa deve ser determinado pela extensão das aderências e pelo grau de formação de cicatrizes e é normalmente utilizado da seguinte forma: 1. aderências brandas do bulbo da tampa: são comuns as aderências das cicatrizes em forma de tira e as aderências das cicatrizes em forma de leque. A plástica Z pode ser utilizada para corrigir as aderências das cicatrizes, desenhando duas abas conjuntivas triangulares em direcções opostas, utilizando as cordas como eixo longitudinal e suturando-as uma no lugar da outra. As aderências do quelóide em forma de leque podem ser corrigidas por um procedimento em “v-Y”, no qual é feita uma incisão em “V” na área de aderência, a cicatriz é libertada, a aba em “V” é avançada e a ferida é suturada em forma de “Y”; ou uma As aderências das esferas da tampa podem ser reparadas combinando o princípio V-Y com uma aba localmente avançada. A conjuntiva da abóbada superior da tampa é geralmente mais enrugada e solta, e pode ser usada para cobrir a ferida após a correcção das aderências da abóbada inferior; a conjuntiva da tampa da abóbada oposta do mesmo olho ou a abóbada do olho saudável também pode ser usada para transplante livre da peça conjuntival. 3. aderências graves do bulbo da tampa: esta caracteriza-se pela perda da cúpula e grandes aderências da pálpebra à córnea, e é frequentemente acompanhada por defeitos parciais da margem da tampa e da pálpebra. A margem da pálpebra e o defeito da pálpebra serão corrigidos conforme apropriado após as aderências do bulbo da pálpebra terem sido totalmente corrigidas. Os pacientes com queimaduras corporais totais graves combinadas não devem ser submetidos a qualquer cirurgia de aderência do bulbo da pálpebra, uma vez que isto não só falhará como também exacerbará a lesão, apesar de a queimadura ter sido superior a um ano e o corpo ainda estar hipersensível, tal como ter alergias a drogas ou a alimentos. Em segundo lugar, reconstrução da camada interna da pálpebra de um defeito total da pálpebra A pálpebra é anatomicamente dividida em duas partes, chamadas pálpebras superiores e inferiores. Histologicamente, a pálpebra pode ser dividida em sete camadas de anterior a posterior, nomeadamente: 1) a camada cutânea; 2) a camada do tecido subcutâneo; 3) a camada muscular orbicularis oculi (músculo transversal); 4) a camada do tecido submuscular; 5) a camada fibrosa (placa da pálpebra); 6) a camada muscular Müller (músculo liso); e 7) a camada conjuntival (conjuntiva da pálpebra). Na prática clínica, dividimos a pálpebra em duas camadas anteriores e posteriores, utilizando a linha cinzenta como limite. A camada anterior, que inclui a pele, tecido subcutâneo, orbicularis oculi e tecido submuscular, é chamada a camada muscular da pele; a camada posterior, que inclui a tampa, músculo Müller e conjuntiva, é chamada a camada conjuntival da tampa. Este conceito de estratificação é extremamente importante para orientar a cirurgia reconstrutiva da pálpebra. As principais causas de defeitos das pálpebras são: defeitos induzidos pela ressecção de tumores, defeitos congénitos das pálpebras e defeitos traumáticos das pálpebras. Com o desenvolvimento da indústria moderna e do transporte, o número de defeitos das pálpebras causados por trauma está a aumentar todos os anos. Independentemente da causa do defeito da pálpebra, é essencial que o tratamento do defeito da pálpebra envolva a reparação e reconstrução dos componentes anterior e posterior da pálpebra de acordo com a anatomia correcta da pálpebra. Na reparação e reconstrução de um defeito da pálpebra, as camadas anterior e posterior (ou pelo menos uma camada) devem ter o seu próprio suprimento de sangue, a fim de fornecer um suprimento de sangue adequado ao enxerto reparador, satisfazendo ao mesmo tempo as suas próprias necessidades de sobrevivência. É improvável que um enxerto de tecido ou um substituto de tampa possa ser transplantado com sucesso em tecido que não tenha um fornecimento de sangue. Os procedimentos básicos para a reconstrução das pálpebras posteriores superiores e inferiores incluem implantes de pálpebras livres, abas orbitais externas da borda, abas conjuntival da tampa deslizante e abas da tampa transposta. Vários substitutos das pálpebras são também utilizados para reparar defeitos posteriores da lâmina, incluindo cartilagem do septo nasal, cartilagem auricular, oculoscleral, mucosa palatina dura, tampa radiolucente, aorta radiolucente e retalhos de tecido compósito das pálpebras retirados do olho contralateral, dependendo da extensão do defeito e do fornecimento de sangue ao leito do implante. Defeitos internos suaves da pálpebra podem ser reparados através da partilha do tecido conjuntival normal da pálpebra, deslizando um retalho de tecido da pálpebra superior ou inferior ainda preservada, ou retirando um enxerto conjuntival composto da pálpebra superior contralateral. É importante notar que quando se utiliza um enxerto composto conjuntival da tampa superior contralateral, o tamanho do enxerto é limitado pela quantidade da tampa superior contralateral que pode ser cortada e se o defeito do doador pode ser suturado directamente numa só fase. Os defeitos moderados da tampa medial podem ser reparados utilizando um retalho conjuntival de tampa deslizante vertical da tampa superior ou inferior para reconstruir a camada da tampa medial. Como o arco arterial da margem da tampa está aproximadamente a 3 mm da margem da tampa, um mínimo de 3 mm de tecido da largura da margem da tampa deve ser retido na lateral do retalho conjuntival da tampa para assegurar o fornecimento de sangue e o tónus do tecido na área doadora. Defeitos graves da tampa interna requerem um substituto conjuntival da tampa, mais frequentemente um enxerto de mucosa palatina dura. A estrutura densa da fibra de colagénio e a densidade da mucosa do palato duro é semelhante à da tampa e proporciona boa estabilidade e resistência à deformação. O enxerto não só repara a camada interna da pálpebra, mas também tem propriedades de andaime que lhe permitem aderir bem à superfície do olho e adaptar-se à curvatura do olho. O enxerto duro de mucosa palpebral é frequentemente utilizado para reparar defeitos da pálpebra inferior, mas como é ligeiramente mais duro do que a pálpebra, tende a abrapar o epitélio da córnea ao reparar defeitos da pálpebra superior, pelo que o enxerto requer frequentemente que o paciente use lentes de contacto temporariamente após a cirurgia para evitar danos na córnea. O saco conjuntival normal é uma cavidade em forma de saco que consiste na conjuntiva da tampa fixada atrás da placa da tampa, a conjuntiva do fórnix e a conjuntiva do bulbar que cobre a superfície do olho. Se o saco conjuntival se torna superficial ou pequeno por qualquer razão e um olho protético não pode ser colocado, chama-se estenose do saco conjuntival, ou em casos graves o saco conjuntival desaparece completamente ou quase completamente, então o saco conjuntival é atrevido. A fim de conseguir um ajuste satisfatório de um olho protético, o saco conjuntival é frequentemente corrigido cirurgicamente para restaurar a cavidade do saco conjuntival de modo a que um olho protético possa ser colocado. Estes procedimentos são colectivamente conhecidos como capsuloplastia conjuntival, também conhecida como reconstrução da cavidade ocular estreitante. A estenose do saco conjuntival é muitas vezes combinada com outras deformidades, tais como defeitos das pálpebras, órbitas afundadas, hipoplasia orbital, fracturas orbitais, e deformidades internas e externas cantais, pelo que a escolha das opções de tratamento é importante e a sequência correcta da cirurgia é crucial. Em casos de sulco orbital combinado, o implante de enchimento intra-orbital deve ser realizado primeiro. Actualmente, o implante intra-orbital de óculos de hidroxiapatite intra-ocular de coral é frequentemente utilizado para corrigir o sulco, seguido de enxerto de mucosa livre ou enxerto de pele livre para capsuloplastia conjuntiva 6 meses após a vascularização da órbita. Em pacientes com fracturas orbitais combinadas, defeitos ósseos orbitais e hipoplasia orbital, a deformidade orbital deve ser corrigida primeiro; em pacientes com grandes defeitos das pálpebras e deformidades cantais internas e externas, a correcção cirúrgica deve ser realizada primeiro; em defeitos menores da margem da pálpebra e ptose, o tratamento cirúrgico deve ser considerado após a capsuloplastia conjuntival e o ajuste protético do olho. A estenose ligeira do saco conjuntival significa que não há defeito na conjuntiva, a cicatrização conjuntival e subconjuntival não é óbvia, a forma do saco conjuntival e a presença do fornix superior e inferior estão presentes e manifestam-se como simples contracção e estreitamento do saco conjuntival; o tratamento pode ser por dilatação do molde ocular, fornixoplastia, etc. A capsuloplastia conjuntival parcial é indicada em casos de lesão química, queimaduras térmicas ou outras causas de estenose capsular conjuntival com algum resto de conjuntiva saudável, e é geralmente realizada clinicamente por capsuloplastia conjuntival de enxerto livre da mucosa orofacial. A capsuloplastia conjuntival total, também conhecida como reconstrução total da fossa, é indicada nos casos em que a cápsula conjuntival está completamente ou quase completamente ausente ou atrevida por uma razão ou outra. Como a área da mucosa labial é limitada, são normalmente utilizados enxertos de pele de espessura média, que são simples e mais susceptíveis de serem bem sucedidos. No entanto, também é possível combinar a mucosa labial e bucal para realizar uma capsuloplastia conjuntival total. Além disso, o tratamento clínico de pacientes com estenose do saco conjuntival e olhos protéticos que não podem ser colocados requer atenção às seguintes questões: 1. Para estenose do saco conjuntival e atresia devido a trauma, queimaduras térmicas e lesões químicas, a cirurgia deve ser realizada pelo menos 6 meses a 1 ano após a lesão. Contudo, a decisão não deve basear-se apenas no período de tempo, mas sobretudo no princípio de se o tecido cicatricial local está amolecer. A cirurgia não é adequada quando o tecido cicatricial local ainda é muito duro, caso contrário é difícil realizar a cirurgia com sucesso. 2. em casos de estenose do saco conjuntival com defeitos significativos das pálpebras ou posição anormal, a reparação dos defeitos das pálpebras deve ser feita em primeiro lugar ou ao mesmo tempo. 3, Com defeitos ósseos orbitais ou deformidades que interferem com a realização da saculoplastia conjuntival, devem ser tratados primeiro de forma apropriada para facilitar a formação do saco conjuntival. 4. se o olho protético não puder ser facilmente mantido dentro do saco conjuntival devido à flacidez ou ptose da pálpebra inferior, deve ser feita uma correcção da flacidez da pálpebra inferior em primeiro lugar ou ao mesmo tempo. 5. se todo o saco conjuntival não encolher significativamente, mas apenas o fórnice inferior se tornar raso ou se houver uma inclinação posterior para cima do fórnice superior, isto pode ser corrigido colocando uma forma diferente de molde ocular ou aprofundando o fórnice inferior com vários pares de suturas de colchão. 6.If existe uma conjuntiva esquerda, ou seja, uma capsuloplastia conjuntival parcial, é melhor usar enxerto livre de mucosa (mucosa labial ou bucal), mas existem também peças de pele de espessura média para a reparação do enxerto. 7.When a capsuloplastia conjuntival total não pode ser adequadamente corrigida através da utilização da mucosa da boca e dos lábios, um enxerto livre de fatias de pele de espessura média pode ser utilizado para a reconstrução conjuntival total da capsuloplastia. 8.Conjunctival A estenose sacro combinada com depressão orbital deve ser corrigida primeiro, como o implante intra-orbital do assento do olho HA, e a sacroplastia conjuntival deve ser realizada após 3-6 meses de vascularização do assento do olho. Um retalho fasciocutâneo temporal superficial com artéria temporal superficial ou um retalho fasciocutâneo retroauricular com transferência intraorbital e implante de assento HA deve ser utilizado para reparar a depressão orbital, especialmente nos casos de retinoblastoma (RB) em que o conteúdo orbital tenha atrofiado após a remoção do olho e radioterapia.