2. factores de risco reversíveis
A hipertensão é a causa subjacente dos danos renais na hipertensão, e qualquer factor que leve ao aumento da pressão arterial pode ser um factor de risco de dano renal. Além disso, as características da própria hipertensão e as condições clínicas coexistentes estão também intimamente relacionadas com o dano renal.
2.1 Factores de risco hipertensivos
2.1.1 Estilo de vida insalubre
2.1.1.1 Preferências dietéticas A estrutura da dieta tem uma influência importante na hipertensão. Uma dieta rica em sódio é um factor de risco de hipertensão. A prevalência e os níveis de hipertensão arterial em diferentes populações regionais estão significativamente associados à ingestão média de sódio, com uma maior ingestão de sal associada a uma maior prevalência e níveis de pressão arterial, mais ainda em populações sensíveis ao sal, por mecanismos relacionados com o aumento do volume de sangue e retenção de sódio-água; além disso, uma dieta rica em sódio também pode exacerbar os danos renais, um efeito que está associado tanto ao aumento da pressão arterial como aos danos directos à função de reparação das células glomerulares do pé, e ao stress oxidativo pelo sal elevado Este efeito está intimamente relacionado com os danos directos na função de reparação das células glomerulares do pé e o impacto no stress oxidativo.
Além disso, a ingestão alimentar de potássio e proteínas está negativamente associada à pressão sanguínea; a ingestão inadequada de cálcio, bem como a ingestão excessiva de ácidos gordos saturados, ou uma proporção reduzida de ácidos gordos insaturados a saturados, podem todos contribuir para o aumento da pressão sanguínea.
2.1.1.2 O tabagismo é um factor de risco reconhecido para as doenças cardiovasculares e pode levar ao aumento da pressão arterial e à redução da eficácia dos medicamentos anti-hipertensivos.
Pode também reduzir a eficácia dos medicamentos anti-hipertensivos. A nicotina e outras substâncias nocivas no tabaco excitam o sistema nervoso central e os nervos simpáticos e aumentam a libertação de catecolaminas, provocando o aumento do ritmo cardíaco e vasoconstrição periférica. O fumo pesado a longo prazo leva à constrição sustentada de pequenas artérias, à degeneração de células musculares lisas na parede arterial, à lesão do endotélio vascular e ao espessamento da parede vascular, provocando uma pequena arteriosclerose sistémica e acelerando o desenvolvimento da hipertensão.
Os efeitos do tabagismo nos danos renais podem estar relacionados com o stress oxidativo, danos das células endoteliais vasculares e exacerbação da aterosclerose.
2.1.1.3 Consumo de álcool Moderado ou acima do consumo de álcool Tanto aumenta directamente a pressão arterial como afecta a eficácia das drogas anti-hipertensivas. Estudos epidemiológicos na China confirmaram que o consumo médio diário de mais de 50 ml de licor (cerca de 24 g de álcool, ou seja 2 copos padrão) aumenta a tensão arterial sistólica e diastólica em 3,0-4,0 mmHg e 1,0-2,0 mmHg, respectivamente, em comparação com os não bebedores, e a magnitude do aumento da tensão arterial aumenta com o aumento da quantidade de álcool consumida.
2.1.1.4 Falta de actividade física Em pessoas normotensas, os indivíduos sedentários e fisicamente inactivos têm um risco 20% a 50% maior de desenvolver hipertensão em comparação com os controlos activos da mesma idade. O exercício ajuda tanto a melhorar as condições clínicas coexistentes dos doentes hipertensos; como a reduzir os seus níveis de tensão arterial, através de um mecanismo que pode estar relacionado com factores como o alívio da tensão simpática, o aumento da produção de substâncias vasodilatadoras, a melhoria da função diastólica endotelial e a afectação do metabolismo glucolipídico do organismo.
2.1.2 Factores psicossociais
Factores psicossociais estão estreitamente relacionados com a ocorrência e progressão da hipertensão. Tensão mental crónica, irritabilidade, raiva, ruído e outros estímulos malignos, bem como condições psicológicas adversas tais como esforço, falta de sono, ansiedade, medo e depressão podem todos levar ao desenvolvimento da hipertensão. O mecanismo é principalmente condições stressantes com excitação do córtex cerebral, aumento da actividade nervosa simpática e aumento da libertação de catecolaminas, causando vasoconstrição. Além disso, o stress mental prolongado pode levar a hiperplasia e hipertrofia das células musculares lisas vasculares, resultando num aumento sustentado da pressão sanguínea.
2.1.3 Síndrome da apneia obstrutiva do sono (OSA)
A OSA é uma doença respiratória caracterizada pelo ronco frequente e alto durante o sono, apneia, hipoxemia nocturna e sonolência diurna. Não só a pressão arterial média de 24 horas é elevada, como também o ritmo da pressão arterial é afectado.
2.1.4 Factores Inflamatórios
A inflamação está envolvida no desenvolvimento e progressão da insuficiência renal na hipertensão. A hipertensão pode ser um estado inflamatório subjacente, com danos em órgãos-alvo acompanhados por uma resposta inflamatória.
Resistina é uma proteína plasmática rica em cisteína recentemente descoberta, pertencente a uma família de peptídeos. Nos humanos, a resistência deriva principalmente de monócitos e macrófagos no sangue, sugerindo que a acção da resistência nos humanos pode estar principalmente relacionada com a inflamação. A alta resistência é um factor de risco de danos renais. A resistência está envolvida no processo patológico de aterosclerose (AS), hipertensão e os seus danos nos órgãos-alvo.
2.2. características da hipertensão propriamente dita
2.2.1 Duração e grau de hipertensão
A duração e extensão da hipertensão está positivamente correlacionada com o dano renal. Segundo o estudo de Perera, o dano renal ocorre em aproximadamente 42% dos casos de hipertensão pura após 15 anos, e presume-se que o início dos sintomas clínicos de dano renal na hipertensão essencial ocorre geralmente entre 10 e 15 anos, embora isto possa variar dependendo dos outros factores de risco que o paciente tenha. Os resultados do MRFIT mostram que o risco de DRES é duas vezes maior nos doentes com hipertensão arterial normal (135/85 mmHg) do que nos doentes com tensão arterial normal (120/80 mmHg); nos doentes com hipertensão de grau 3, o risco aumenta para 12 vezes, pelo que não só a tensão arterial deve ser estritamente controlada nos doentes com hipertensão arterial grave, mas também nos doentes com hipertensão arterial ligeira de grau 1 a 2, e mesmo nos doentes com tensão arterial elevada normal. Portanto, não só a tensão arterial deve ser estritamente controlada em doentes com hipertensão grave, mas também naqueles com hipertensão ligeira de grau 1 a 2, e mesmo naqueles com tensão arterial alta normal, a fim de prevenir eficazmente a ocorrência de danos renais.
2.2.2 Sensibilidade ao sal da pressão arterial
A hipertensão sensível ao sal é definida pelas diferentes respostas da tensão arterial individual às alterações na ingestão de sal, e não existem métodos normalizados de medição ou critérios para a sua determinação. Como um tipo específico de hipertensão essencial, a hipertensão sensível ao sal caracteriza-se por uma predisposição para o dano renal, que se caracteriza por um início precoce e gravidade do dano renal, e está frequentemente associada à resistência à insulina.
A sinergia entre a inflamação-sensitivo-sensitivo-oxidativa do sal e o SAR renal sistémico e local é actualmente de grande interesse. Além disso, o aumento da resistência à insulina e a disfunção endotelial vascular em doentes hipertensos sensíveis ao sal estão também correlacionados com os seus danos renais.
2. 2.3 Ritmo circadiano da tensão arterial
Há um ritmo circadiano na tensão arterial normal, ou seja, uma diminuição >10% na tensão arterial à noite em comparação com a diurna, conhecido como ritmo arytenoid. A presença de um ritmo aritenoide depende de uma boa perfusão de tecidos e órgãos. A isquemia dos órgãos, particularmente a isquemia cerebral, pode activar os mecanismos reguladores cardiovasculares que mantêm o fluxo sanguíneo dos órgãos, inibindo a queda nocturna da pressão arterial e alterando o ritmo da pressão arterial para um ritmo não-arienoidal.
O ritmo da pressão arterial é um factor de incapacidade renal hipertensiva e do seu prognóstico, e um ritmo da pressão arterial não isotenóide está associado a eventos cardiovasculares mais elevados em doentes com DRES.
O ritmo não artrítmico da tensão arterial sugere sobrecarga prolongada do sistema cardiovascular, agravando a disfunção endotelial, activação do sistema de coagulação endógena e, por fim, desequilíbrio vasodistólico-diastólico, hipercoagulação sanguínea, remodelação vascular e hipertrofia miocárdica, causando e exacerbando os danos dos órgãos-alvo. A terapia anti-hipertensiva deve ser eficaz no controlo da tensão arterial durante a noite.
2. 2.4 Pressão de pulso
Existe uma correlação entre pressão de pulso e danos renais na hipertensão, sendo o aumento da pressão de pulso um factor de risco independente de danos renais na hipertensão. Quanto maior for a pressão de pulso, mais graves serão os danos renais e maior será a incidência de nefropatia hipertensiva, que se manifesta precocemente no decurso do dano renal. A pressão de pulso, que representa a conformidade das grandes artérias, tem um efeito prejudicial na função renal independente da pressão sistólica. O mecanismo para tal pode ser a redução da elasticidade das artérias renais, a redução da conformidade e o aumento da velocidade de condução da onda de pulso arterial, resultando em maiores ondas de pressão nas artérias renais médias e pequenas, estenose aterosclerótica da parede do vaso e, por fim, função renal.
2.3 Condições clínicas coexistentes de hipertensão
2.3.1 Excesso de peso ou obesidade
Existe uma alta correlação entre peso e pressão arterial. O excesso de peso e a obesidade não são apenas factores de risco independentes para a hipertensão, mas estão também intimamente relacionados com danos renais.
A obesidade, definida como um índice de massa corporal (IMC) superior a 30 kg/m2 , é um importante preditor do desenvolvimento de microalbuminúria e proteinúria, o que aumenta o risco de danos renais. As principais causas da obesidade que levam à proteinúria e à glomerulosclerose são as seguintes: (1) Hiperfiltração glomerular. (2) Hiperlipidemia. (3) Baixos níveis de lipocalina plasmática. (4) O papel da leptina (Leptin). A obesidade coexiste principalmente com condições clínicas tais como IR, hipertensão e hiperlipidemia, que em conjunto exacerbam o desenvolvimento de danos renais.
2. 3.2 Resistência à insulina (RI) ou síndrome metabólica (EM)
A hipertensão é frequentemente combinada com anomalias metabólicas tais como obesidade abdominal, hiperlipidemia, hiperglicemia e IR, das quais a IR é central para a EM. Vários estudos na literatura demonstraram que a IR ou EM é um factor de risco para eventos cardiovasculares subclínicos e exacerbação dos danos renais em doentes hipertensos.
As IR podem causar constrição de pequenas artérias eferentes e aumento da pressão transmembrana, e o estado persistente de hiperperfusão e hiperfiltração pode levar à glomerulosclerose e destruição de unidades renais; a própria hiperinsulinemia pode também activar o sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS), levando a danos endoteliais vasculares, causando hipercoagulação sanguínea e promovendo trombose; além disso, perturbações do metabolismo glucolipídico, aumento dos produtos finais de glicosilação avançada e simultâneo A combinação de múltiplas alterações patológicas, tais como respostas inflamatórias vasculares, exacerbam os danos renais.
2. 3.3 Hiperglicemia
O rim desempenha um papel importante na homeostase dinâmica da glucose do sangue, e a glucose anormal do sangue está estreitamente associada à progressão da doença renal e é um factor de risco para exacerbar os danos renais na hipertensão.
Os danos renais devidos à hiperglicemia estão associados ao aumento da produção de produtos finais de glicosilação, anomalias hemodinâmicas, mediadores inflamatórios e stress oxidativo.
2.3.4 Dislipidemia
As directrizes europeias de 2007 para a gestão do estado de hipertensão que a dislipidemia inclui tanto o colesterol total elevado (TC >6,5 mmol/L) como o colesterol LDL elevado (LDL-C >4,0 mmol/L) ou o colesterol HDL reduzido (HDL-C: <1,0 mmol/L nos homens e <1,2 mmol/L nas mulheres), apontando a estreita relação entre a dislipidemia e A estreita relação entre dislipidemia e hipertensão e a importância de regular a dislipidemia em doentes hipertensos é salientada. A dislipidemia é também um factor importante envolvido nos danos renais, e a coexistência de dislipidemia e hipertensão arterial em conjunto acelera a progressão dos danos renais.
2. 3.5 Hiperuricemia
A hiperuricemia está intimamente relacionada com a hipertensão e é tanto um marcador independente como um factor de risco de danos renais na hipertensão A interacção entre hipertensão e hiperuricemia exacerba a progressão dos danos renais.
Além disso, a hiperuricemia exacerba os danos renais e está associada à proliferação mediada por ácido úrico das células musculares lisas vasculares e às respostas inflamatórias. Pode também activar plaquetas, 5-hidroxitriptamina e outras substâncias vasoativas, enfraquecendo a vasodilatação mediada por acetilcolina, levando ao aumento da resistência vascular periférica, o que por sua vez pode promover ainda mais o desenvolvimento da hipertensão, ambas formando um círculo vicioso.
2.3.6 Homocisteína (Hcy)
Um grande número de estudos demonstrou que a Hcy pode promover a aterosclerose e a doença trombótica, afectar a vasculatura sistémica, levar à hipertensão e outras doenças, e é considerada um novo factor de risco independente para as doenças cardiovasculares. Em pacientes com hipertensão com enfarte cerebral, o Hcy está positivamente associado à espessura da íntima-média carotídea.