Diagnóstico e tratamento diferencial das vertigens cervicais
I. Conceito.
1, vertigem: é uma ilusão de movimento da orientação espacial do corpo, que é o tipo errado de rotação, agitação e inclinação dos objectos externos e de si próprio, e pode ser acompanhada por nistagmo, desordem de equilíbrio, náuseas, vómitos, suor frio, rosto pálido e outros sintomas vegetativos. É uma espécie de alucinação motora, que é frequentemente referida como “fiação”, e é causada por lesões do sistema nervoso vestibular.
Kong Qingquan, Departamento de Ortopedia e Cirurgia da Coluna Vertebral, Hospital da China Ocidental
3, tontura: manifestada frequentemente como uma persistente sensação de vertigem mental e falta de clareza, na sua maioria acompanhada de peso da cabeça, tonturas, dores de cabeça, esquecimento, fraqueza e outros sintomas de distúrbios neurológicos ou doenças somáticas crónicas, agravados pelo esforço. É causado por neurastenia ou doenças somáticas crónicas, etc.
4. síncope: Perda de consciência repentina e transitória acompanhada por desmaios. A consciência regressa num curto espaço de tempo após o desmaio e normalmente não há tremor ocular. É causada por uma variedade de causas de tensão arterial baixa transitória, ritmo cardíaco lento e isquemia cerebral transitória.
Mecanismos de vertigem;
Lesões do sistema nervoso vestibular.
O sistema nervoso vestibular consiste em: os receptores finais do vagus no ouvido interno, a crista jugular do canal semicircular, a bursa elipsóide, a mancha de balão, o nervo vestibular e o núcleo vestibular.
2. o sistema nervoso vestibular tem seis vias: a via vestíbulo-ocular, a via vestibulospinal, a via vestibular reticular, a via vestibular cerebelar, a via vestíbulo-vegetativa e a via vestibular cortical. O sistema nervoso vestibular bilateral é coordenado e sincronizado. Se ocorrer uma lesão de um dos lados, podem ocorrer vertigens.
Via vestíbulo-vegetativa, via reticular vestibular: nervo vestibular → formação reticular → centro vasomotor da formação reticular medular + núcleo dorsal do vago → causa vertigens, náuseas, vómitos, suores frios, palidez e outros sintomas vegetativos.
Via vestibular oculomotora: núcleo vestibular → via medial longitudinal do tronco cerebral → várias ligações de núcleos oculomotores: os tremores oculomotores ocorrem com lesões.
Via vestibulocerebelar: núcleo vestibular → tracto vestibulocerebelar → corno anterior da medula espinal: ataxia, instabilidade do equilíbrio e tónus muscular alterado.
Via vestibulospinal: núcleo vestibular → tracto vestibulospinal lateral → corno anterior da medula espinal
As principais manifestações clínicas incluem uma ou mais das seguintes
1. auto-rotação, oscilação, inclinação e outros erros
2. Nystagmus
3. Náusea, vómitos, suor frio, rosto pálido e outros sintomas vegetativos
4. Equilíbrio instável e ataxia
5. tipos de vertigens
(1) Vertigem verdadeira (periférica, periférica vestibular): na sua maioria acompanhada de náuseas óbvias, vómitos e outros sintomas vegetativos; curta duração, dezenas de segundos a algumas horas, raramente mais do que alguns dias ou semanas. Visto sobretudo em lesões vestibulares periféricas.
(2) Pseudovertigação (central, cerebral): sintomas mais ligeiros, com sintomas vegetativos menos pronunciados; duração mais longa, até vários meses. Mais frequentemente visto em distúrbios cerebrais e oculares
IV. Testes de função vestibular.
O sistema nervoso vestibular é um sistema importante de orientação e equilíbrio espacial no corpo, e as anomalias na sua função são uma causa importante de vertigens. O exame e avaliação da função vestibular é um instrumento importante para diagnosticar a vertigem e avaliar a eficácia do tratamento.
1. a nistagmografia vestibular (ENG) ou a nistagmografia vídeo é normalmente usada na prática clínica para examinar a função vestibular através da quantificação objectiva do reflexo ocular vestibular (VOR), mas reflecte principalmente a função do canal semicircular horizontal, pelo que se limita a reflectir a função vestibular apenas por VOR. O VOR é o principal indicador da função semicircular horizontal.
2, teste de estabilidade postural: incluindo teste de Romberg, teste de Romberg reforçado (também conhecido como teste de Mann), teste de pé direito de uma perna, etc., são ainda amplamente utilizados na prática clínica. Para estes testes clínicos, para além de julgar se o paciente inclinou ou não, existem também métodos de cronometragem, ou seja, o registo do tempo específico que o paciente mantém em pé nestes testes de equilíbrio.
(1) Quando o corpo está numa posição estática vertical, embora seja mantido imóvel, o corpo está de facto constantemente a balançar em torno do seu próprio ponto de equilíbrio, que está para além do controlo da autoconsciência e é chamado de balançar fisiológico postural.
(2) A manutenção do equilíbrio postural assenta na sinergia dos sistemas vestibular, visual e proprioceptivo. O sistema visual estabiliza o ambiente visual; o sistema proprioceptivo fornece informação sobre o tónus muscular e a relação entre várias partes do corpo por receptores tais como músculo-esqueleto, articulações e tendões, mantendo a posição articular e o tónus muscular; o sistema vestibular sente a posição estática da cabeça e a aceleração linear pelo balão e pela bursa elipsóide, e a aceleração angular pela crista jugular. As várias mensagens são integradas por um mecanismo complexo do sistema central e infundem os músculos do tronco e dos membros através do tracto vestibulospinal lateral, chamado reflexo vestibulospinal (VSR); enquanto as fibras descendentes do tracto vestibulospinal medial transmitem impulsos de tensão que afectam o tracto vestibular aos músculos cervicais, chamado reflexo vestibulocervical. A posição final dos olhos mantém uma visão clara e regula o tom dos músculos esqueléticos associados para manter a posição da cabeça e a postura correcta.
O teste de estabilidade postural é um teste do estado funcional do sistema de controlo postural do corpo, que é um sistema de três entradas e uma saída. As três entradas sensoriais são visuais, proprioceptivas e vestibulares, e a saída é a oscilação do corpo.
V. As causas de vertigem incluem
1. otogénico (Meniere, neurite vestibular, etc.)
2.Ocular origem
3, tumor intracraniano, lesão cerebral traumática, lesões cerebelares (AVC cerebelar, trombose), fornecimento de sangue inadequado à artéria basilar vertebral (AIT)
4, esclerose múltipla, distúrbios da coluna cervical, lesões de chicoteamento da coluna cervical
5, enjoos de movimento (enjoo de movimento)
6, doenças endócrinas (hipotiroidismo)
7, Outros
Vertigem cervical
1. definição: Vertigem cervical refere-se a uma síndrome causada por espondilose cervical, tendo a vertigem e os sintomas nervosos simpáticos como principais sintomas. A espondilose cervical refere-se à degeneração do próprio disco cervical e às suas alterações secundárias que irritam ou comprimem os tecidos adjacentes e causam vários sintomas e sinais.
2. mecanismo: Existem muitas teorias sobre a patogénese da vertigem cervical no país e no estrangeiro, incluindo quatro tipos
A. A teoria do fornecimento insuficiente de sangue à artéria vertebral
B. Teoria simpática dos nervos
C. Teoria das lesões medulares cervicais
D. teoria proprioceptiva
3. critérios de diagnóstico.
(1) Sintomas de insuficiência vertebrobasilar episódica associada à actividade da cabeça e pescoço: tais como dores de cabeça, tonturas, perturbações visuais, zumbido, e um teste de viragem positiva do pescoço.
(2) Sintomas do pescoço: espasmo muscular, rigidez e dor no pescoço, restrição de movimento, dor de pressão, por vezes dormência e dor nos membros superiores, sinal positivo de teste de tracção.
(3) Com sintomas de disfunção autonómica: náuseas, vómitos, transpiração, aperto no peito, palpitações.
(4) Em casos graves, podem ocorrer episódios de colapso súbito, geralmente quando a cabeça é inclinada para trás, dobrada para os lados ou rodada. Normalmente não há perda de consciência no colapso, que é aliviada por uma mudança de posição e com o reposicionamento do pescoço.
(5) Sintomas concomitantes: Pode estar presente simultaneamente uma série de sinais e sintomas de isquemia do tronco cerebral.
(6) Manifestações de raios X: assimetria de ambos os lados das articulações atlanto-axial e atlanto-dentária, coluna vertebral enviesada, hiperplasia vertebral, estreitamento do espaço vertebral, deformação da articulação vertebral do gancho, calcificação dos ligamentos e formação de pontes ósseas são comuns.
VII. exame clínico exaustivo do doente com vertigens
Se necessário, devem ser realizados testes de audição, testes de função vestibular, exames de fundo, exames de fluido cerebrospinal, radiografia da coluna craniana ou cervical, electrocardiogramas, electroencefalogramas e tomografias cranianas para identificar a causa.
Exame físico: O exame físico deve ser precedido por um historial. Quando a história não é clara, deve ser dada especial atenção aos sinais vitais do paciente, sistema cardiovascular, ouvido (incluindo o ouvido externo, médio ou interno) e exame neurológico.
(i) Pressão arterial: Observar para hipotensão erecta.
(ii) Procurar a hiperventilação ou nervosismo, que está normalmente associado a vertigens cardíacas.
③Attend ao doente para arritmias e murmúrios no pescoço.
(iv) Fazer um exame auditivo detalhado, anotando qualquer otite média e se a audição do paciente é normal.
⑤ Fazer um exame neurológico detalhado.
(6) Quando se suspeita de vertigem paroxística benigna, a manobra Dix-Hallpick é executada colocando o sujeito de costas com a cabeça sobre a borda da cama, mantendo-o 30° abaixo do nível da cama e virando-o 30° a 45° para a esquerda ou direita, depois sentando o sujeito para cima e pedindo-lhe que vire a cabeça para um lado e olhe para a sua testa. O sujeito é então convidado a sentar-se e virar a cabeça para um lado, com os olhos na testa. A cabeça do sujeito é mantida em ambas as mãos, empurrada para trás e rapidamente mudada de uma posição sentada para a posição acima mencionada. Há um período de descanso, por vezes até 5-6 s, antes do sujeito responder, e se a resposta for positiva, o sujeito vai ficar tonto, fechar os olhos, gritar e tentar sentar-se. O sujeito deve ser tranquilizado e permanecer nesta posição. O sujeito também irá experimentar nistagmo rotacional (que pode durar 2-10 s), com o nistagmo a rodar na direcção da orelha inferior. Os sintomas podem diminuir gradualmente a seguir. Contudo, quando o sujeito se senta, também podem ocorrer tonturas e nistagmo (na direcção oposta). Os exames repetidos podem causar fadiga.
(vii) Tonturas e tonturas depois de uma postura prolongada podem ser associadas a doenças cardiovasculares.
(viii) Exame da acuidade visual.
Testes laboratoriais
(i) Imagem da cabeça: a ressonância magnética é preferível à tomografia computorizada, se necessário. Pode ajudar a excluir quaisquer lesões na fossa craniana anterior (a RM é mais sensível a pequenas lesões na fossa craniana anterior).
(ii) Testes bioquímicos: Estes incluem hipoglicémia, hipotiroidismo, anemia, insuficiência renal e deficiência de vitamina B12, que podem ser a causa de tonturas.
A electrooculografia pode ajudar a determinar a presença de lesões vestibulares, especialmente em pacientes mais idosos.
O ultra-som Doppler do sistema basilar do pescoço pode ser útil para excluir a síndrome de pirataria da artéria subclávia e pode também ajudar a distinguir entre doença vascular e osteoartrítica causadora de vertigens no pescoço.
⑤ Um ECG deve ser considerado em casos de arritmia.
(6) O ultra-som cardíaco pode ser indicado para problemas cardiovasculares que resultam em baixo débito cardíaco.
VIII. tratamento de vertigens
1.Treatment da causa da vertigem: Após identificação da causa da vertigem, o tratamento deve ser dirigido à causa, que é a raiz do problema. Se a vertigem for causada por um fornecimento inadequado de sangue à artéria basilar, devem ser administrados medicamentos para melhorar a circulação cerebral.
2.Antihistamines tais como: tonturas multiplicadoras; Mineralocort, agonista H1, antagonista H3; medicamentos anticolinérgicos tais como 65422; neuromoduladores tais como glutationa, comprimidos de aspergillus militaris, etc. podem ser administrados.
3. drogas para melhorar a microcirculação no cérebro e ouvido interno, por exemplo, soda intravenosa, Cipro oral, Mensilon, Niacin e Duchenne.
Se necessário, diuréticos como a diidrocortisona e o manitol podem ser usados para tratar edema vagal.
5, terapia de exercício físico: estimulação repetida durante muito tempo, o treino pode fazer com que a resposta vestibular melhore a adaptabilidade, tais como: dançarinos, pilotos, métodos de treino podem fazer com que alguns pacientes com sintomas de vertigem ou distúrbios de equilíbrio melhorem.