A cirurgia do cancro rectal baixo divide-se em duas categorias, consoante o ânus seja ou não preservado: a cirurgia de preservação não anal é principalmente o procedimento da milha e a ressecção transabdominal colunar perineal (RPA cilíndrica), que foi modificada nos últimos anos; a outra é vários tipos de cirurgia de preservação do ânus. (i) Ressecção perineal combinada (RPA) A ressecção perineal combinada (procedimento da milha) é o procedimento cirúrgico clássico para o cancro rectal baixo e é um dos procedimentos mais comummente utilizados. Recentemente, Holm et al. adoptaram a ressecção transabdominal colunar para tumores com infiltração local mais intensa. Principalmente em doentes com carcinoma rectal de fase T3 e T4 baixo, a ressecção do recto baixo a médio após a libertação do mesentério rectal superior é realizada com o doente na posição prona e mesentério rectal distal através do períneo. O objectivo é reduzir a taxa de recorrência local através do aumento da ressecção através do períneo, de modo a que a amostra se torne cilíndrica sem estenose da região lombar, aumentando a quantidade de tecido perineal removido para cancro rectal distal e reduzindo a taxa de CRM positivo e perfuração intra-operatória do intestino [14]. Estudos demonstraram que as complicações pós-operatórias e a mortalidade não aumentam significativamente após a ressecção transabdominal colunar em comparação com a RPA convencional e são superiores às operações perineais com boa visualização, o que também reduz em certa medida o risco de operações intra-operatórias. （The O procedimento Dixon é outro dos procedimentos de preservação anal clínica mais utilizados após o procedimento da milha. O procedimento Dixon é um dos procedimentos de preservação do ânus mais utilizados após o procedimento da milha. Com a utilização generalizada da embraiagem de anastomose, o procedimento Dixon foi alargado do procedimento original para tumores acima da prega peritoneal para um para cancro rectal baixo a médio. O procedimento modificado do Bacon foi proposto inicialmente pelo Bacon na década de 1940, e mais tarde melhorado pelo Black. O procedimento abdominal é semelhante ao procedimento Dixon, mas o recto é cortado 2-3cm acima da linha dentada, a amostra é retirada e o cólon proximal é arrancado do canal anal e deixado para sarar naturalmente. O procedimento Welch foi introduzido nas décadas de 1950 e 1960 e é agora colectivamente conhecido como o procedimento Welch. O procedimento básico é: após libertar o recto através da cavidade abdominal, removendo os gânglios linfáticos e excisando o segmento intestinal doente, o recto distal é expulso do ânus através do canal anal, e depois o cólon proximal é arrancado do recto expulso para formar uma ligadura. A secção rectal virada para fora é fixada com a membrana de plasma cólica puxada para fora durante vários pontos, e não é anastomosada durante algum tempo, e então o excesso de cólon puxado para fora é cortado e a anastomose cólon-recto é feita fora do ânus em cerca de 2 semanas, e então a anastomose é devolvida à pélvis. (3) Ultra-baixo (a menos de 5 cm da extremidade anal) cancro rectal cirurgia de preservação anal 1, cirurgia de Mason A ressecção tradicional do tumor rectal baixo através da via abdominal é muito difícil devido ao local cirúrgico estreito e ao espaço profundo e à fraca exposição do campo. A operação de Mason tem as vantagens de acesso directo, local cirúrgico superficial e grande espaço de operação. O procedimento do maçon foi descrito em pormenor [15-18]. Os passos-chave podem ser descritos brevemente da seguinte forma: (1) Posição propensa sob anestesia geral. (2) Uma incisão mediana é feita de 3-4 cm acima da articulação sacrococcígea em direcção à borda anal. (3) Dependendo da distância do tumor da extremidade anal, decidir se se deve remover o osso caudal ou parte do sacro. (4) Após a incisão do esfíncter anal e dos músculos do pavimento pélvico, a parede rectal posterior é incisada longitudinalmente. (5) A ressecção parcial da parede rectal ou ressecção segmentar do recto é realizada em função da localização, tamanho e extensão do tumor que envolve a parede intestinal. (6) Reparação anatómica dos músculos do pavimento pélvico e de vários grupos de esfíncteres anais. O procedimento é particularmente adequado para a excisão local de vários tumores rectais a 5-9cm da extremidade anal, tais como cancro rectal precoce, coriocarcinoma rectal, coriocarcinoma rectal precoce, tumor de carcinoide rectal, tumor mesenquimal rectal e outro adenoma rectal, e não é limitado pela orientação do tumor no recto. Pode ser assegurada uma margem segura para o tumor. O procedimento não é trans-abdominal e é minimamente invasivo, tornando-o adequado para a ressecção paliativa em doentes idosos e frágeis com cancro rectal com contra-indicações graves à cirurgia. Quando este procedimento é utilizado para tratar tumores rectos malignos, uma avaliação pré-operatória precisa da doença é particularmente importante. Em princípio, apenas o cancro rectal em fase inicial é indicado (com excepção da ressecção paliativa), pelo que deve ser utilizada uma combinação de TAC, RM, ultra-sons intracavitários e exame do dedo anal para determinar a profundidade e extensão da invasão da lesão e para fornecer informação abrangente para indicações cirúrgicas precisas. Em caso de erro nesta avaliação, tal como um exame patológico pós-operatório revelando uma invasão tumoral para além da submucosa, deverá ser realizada uma nova cirurgia quer através de cirurgia abdominal radical para o cancro rectal, quer através de quimioradioterapia pós-operatória combinada com um acompanhamento clínico próximo, dependendo da evolução da doença. As complicações comuns após a cirurgia de Mason incluem infecção da ferida e fístula rectal da pele. Se ocorrer contaminação intra-operatória, os antibióticos profilácticos matarão eficazmente quaisquer bactérias que ainda não se tenham multiplicado, impedindo assim a possibilidade de infecção pós-operatória da ferida. A excisão e sutura intra-operatória da lesão rectal posterior deve ser realizada com grande cuidado e precaução, uma vez que a maioria das fístulas da pele rectal ocorrem na parede rectal posterior. A incontinência do esfíncter anal após o procedimento Mason é uma complicação grave, que pode estar relacionada com a não reparação precisa do esfíncter anal cortado no final do procedimento ou com uma infecção grave da ferida pós-operatória que pode causar deiscência do esfíncter suturado anteriormente. Em 1972, Parks propôs um novo método cirúrgico para o cancro rectal baixo, no qual o recto é removido através do abdómen e do ânus, e o cólon e o canal anal são anastomosados através do ânus. Neste método, 2cm do recto distal foram excisados e 1:100.000 solução salina epinefrina foi injectada sob a mucosa na linha dentada, fazendo flutuar a submucosa e separar a mucosa do esfíncter anal interno. A mucosa rectal do canal anal é incisada e descascada com uma faca eléctrica ligeiramente acima da linha dentada para alcançar o bordo superior do esfíncter interno, e toda a secção cólica é suturada intermitentemente com suturas absorventes à mucosa e camada muscular da linha dentada, e o recto é cortado após encontrar o plano de ressecção abdominal, com a anastomose localizada no bordo superior do canal anal ou na linha dentada. O procedimento ISR foi originalmente introduzido por Lyttle e Parks[19] , e foi originalmente concebido para ser utilizado para ressecção anal em pacientes que necessitam de ressecção total do cólon e rectal devido a doença inflamatória intestinal. O procedimento apenas remove o esfíncter interno do canal rectoanal, preservando o esfíncter rectal externo e os tecidos circundantes, alcançando assim o objectivo de evitar a não cicatrização a longo prazo da incisão perineal. Desde então, este procedimento foi combinado com a técnica de anastomose do cólon2anal e desenvolvido num método de preservação do esfíncter anal externo. É principalmente utilizado para o tratamento de preservação anal de cancro rectal de baixo nível sem invasão do esfíncter anal interno, tumores rectos de baixo grau de malignidade e tumores rectos benignos, e também para o tratamento de preservação anal de cancro rectal numa posição ligeiramente mais alta com uma cavidade pélvica particularmente estreita. Procedimento: O procedimento abdominal para pacientes submetidos a uma ressecção transcateter interna e externa do esfíncter é realizado da mesma forma que o cólon e o recto livres convencionais. É tomada uma posição de litotomia e o procedimento segue o princípio de TME. Devido à posição baixa do tumor, é necessário cortar os vasos na raiz da artéria mesentérica inferior e, no caso de pacientes com tumores, limpar os gânglios linfáticos na raiz do mesentério. A equipa de cirurgia pélvica corta o ligamento sacro-rectal e parte do músculo elevador para alcançar o bordo superior do anel externo do esfíncter anal, que corresponde ao nível da linha dentada (a junção do canal recto-anal). Em alguns pacientes mais magros, o esfíncter também pode ser removido 1 a 2 cm mais abaixo entre o anel externo do esfíncter e a parede do canal intestinal (esfíncter interno). O procedimento na região anal é dividido em excisão total e parcial do esfíncter interno, dependendo se o esfíncter interno é completamente removido. Em casos de remoção completa do esfíncter interno, a pele é cortada através do tecido subcutâneo e o espaço entre os esfíncteres interno e externo é encontrado. Os dois músculos são envoltos na membrana muscular e o espaço entre os esfíncteres interno e externo é cortado proximalmente com uma faca eléctrica. Em casos de ressecção parcial do esfíncter interno, o esfíncter interno hipertrofiado é cortado verticalmente ao nível de ressecção pretendido para atingir a lacuna interna e externa do esfíncter antes de descascar acentuadamente proximalmente. A dissecção proximal atinge o nível da linha denteada e depois continua para cima até ao ponto em que o músculo elevador encontra o esfíncter interno para se juntar à equipa cirúrgica pélvica. O procedimento ISR tem mesmo o potencial de romper a margem distal de 2 cm com essencialmente os mesmos resultados que o procedimento da milha, embora o número destes casos notificados não seja grande e a selecção rigorosa dos casos deva ser realçada. Além disso, tem havido uma série de relatórios recentes de lumpectomia e cirurgia ISR robótica, que também representam uma futura exploração cirúrgica. 4. cirurgia APPEAR A cirurgia ideal de nível ultra-baixo deve permitir a erradicação completa da doença, permitir a realização de uma anastomose colo-anal segura sob visão directa, e preservar intacta a estrutura do esfíncter anal. Uma ressecção transanterior perineal ultra-baixa rectal anterior, referida como o procedimento APPEAR (Anterior Perineal PlanE for Ultra-low Anterior Resection of the Rectum, APPEAR), foi recentemente inventada pelo Professor Williams [27]. Este procedimento é dividido transabdominalmente da mesma forma que uma ressecção anterior normal, depois de separar o recto ao nível da próstata, o períneo é incisado do anterior através do trajeto perineal, o músculo do pavimento pélvico é dissociado sob visão direta, e o períneo é operado acima deste plano de 2-3 cm na extremidade extrema do reto rodeado pelo rafe anal; todos os cólon e reto cortados propostos são arrastados na incisão, o reto distal é dissociado sob visão direta, e a anastomose é realizada sob visão direta. Fomos os primeiros na China a realizar 7 casos de APPEAR, e a nossa experiência diz-nos que este procedimento é semelhante a um semi-milha: ou seja, após completar a separação abdominal, antes de decidir realizar um procedimento de milha, é aconselhável fazer uma incisão em “U” invertido no períneo anterior, sob visão directa. A separação perineal é completada para verificar se o tumor invadiu o esfíncter externo e se a margem distal de 2cm é alcançada após a separação rectal sob visão directa. Este procedimento alargou o âmbito da cirurgia de preservação anal e, quando combinado com o tratamento neoadjuvante, acredita-se que muitos casos em que a ressecção anal era anteriormente necessária podem ser preservados. O conceito de preservação anal de anastomose ultra baixa e a extensão da ressecção distal intacta da defecação baseia-se em três factores: função de armazenamento fecal rectal, função sensorial anorrectal e função do esfíncter anular anorrectal. A preservação anal é a preservação das estruturas anais, ou seja, do anel anorrectal intacto e da pele do canal anal, de modo a manter um esfíncter saudável e os reflexos sensoriais. A questão de saber quanto do intestino normal e dos tecidos moles circundantes deve ser removido distalmente ao cancro é o foco da anastomose de nível ultra-baixo para o cancro rectal. Pensava-se anteriormente que pelo menos 5 cm do intestino distal deveriam ser removidos, a “regra dos 5 cm”. A ressecção do intestino distal de 5 cm para cancro rectal baixo inclui frequentemente o canal anal, levando os estudiosos no país e no estrangeiro a realizar numerosos estudos comparativos patológicos e clínicos aleatórios sobre o padrão de infiltração inversa e propagação do cancro rectal. É agora claro que a drenagem linfática do recto abaixo da prega peritoneal é ascendente e lateral, sem propagação para baixo; que a ressecção do intestino distal para além de 2 cm é suficiente para o cancro rectal; e que a taxa de sobrevivência de cinco anos para cancro rectal de baixo grau elegível para cirurgia de preservação do ânus não é aumentada por Miles. Os pacientes com Dukes estádio C que desejem preservar o ânus devem submeter-se a radioterapia pélvica pré-operatória ou pós-operatória. Devido às limitações anatómicas da pélvis, é muitas vezes difícil realizar uma anastomose ultra baixa no pavimento pélvico profundo, pelo que a anastomose apropriada deve ser seleccionada caso a caso. Para pacientes com uma pequena pélvis ou obesidade, é difícil anastomose do cepo rectal de 1 a 2 cm de comprimento com o cólon proximal, mesmo com uma anastomose dupla, devido ao tamanho da anastomose e do dispositivo de fecho. Neste ponto do desenvolvimento da cirurgia anorectal, o procedimento da milha é o procedimento apropriado e de último recurso para o cancro rectal baixo. Há muitas opções cirúrgicas de preservação do ânus disponíveis, desde que as indicações estejam correctas.