1. selecção dos pacientes
A excisão transanal total mesorectal (TaTME) é utilizada principalmente para superar os desafios técnicos encontrados na TME laparoscópica. A maioria dos médicos considera esta técnica adequada para doentes com estenose pélvica, hipertrofia visceral ou grandes tumores, e a TaTME é adequada para o cancro rectal médio a baixo. As indicações para TaTME são consideradas pela revisão como adenocarcinoma rectal. As contra-indicações incluem invasão tumoral T4 da vagina ou próstata, nenhuma resposta objectiva à TRC pré-operatória do tumor, invasão tumoral do músculo EAS ou levator, IMC superior a 35, recorrência, e incapacidade de tolerar pneumoperitoneu.
2. técnica cirúrgica
TaTME é uma nova técnica que permite o recto livre transanal distal e proximal. Os defensores técnicos acreditam que TaTME facilita a ressecção radical numa cavidade pélvica estreita ou fixa e garante uma margem distal negativa. A TaTME pode ser assistida por laparoscopia multiportuária, laparoscopia de pequeno diâmetro ou laparoscopia mono-portuária; alguns autores consideram que a parte abdominal deve ser executada primeiro, seguida da parte transanal, enquanto outros preferem executar ambas as partes simultaneamente. Diferentes tipos de plataformas e mesmo TaTME robótica também foram relatados.
A técnica padrão consiste em duas partes: cirurgia abdominal e cirurgia transanal. A maioria dos procedimentos abdominais envolve a ligadura elevada dos vasos submesentéricos e a libertação do cólon esquerdo e a flexão esplénica. As fezes são drenadas através de um estoma ileal colateral, a menos que seja necessário um estoma permanente.
Na cirurgia transanal, o recto é explorado após a colocação de um puxador auto-fixante, e para tumores 3 cm acima da borda anal, um espalhador interanal é excisado por electrocautério através da linha denteada. Após a ressecção completa de toda a parede rectal, o recto é fechado com suturas de cordão de bolsa e o segmento anterior do canal anal é incisado transanalmente durante 4-4,5 cm para permitir a colocação da plataforma transanal, com pressurização de CO2 a 10-12 mmHg, uma pressão também apropriada para o resto da ressecção.
O plano sacral anterior é introduzido, o mesentério rectal é libertado e a ressecção é feita cefalad ao longo do plano sacral anterior avascular, de acordo com os princípios da TME. A ressecção continua mediamente, lateral e anteriormente, libertando a margem perirectal, altura em que a retracção rectal deve ser evitada para que a ressecção lateral não se torne difícil. O cólon sigmóide é libertado após a dobra peritoneal ser vista e as duas equipas colaboram para completar a operação. O dispositivo e a amostra são removidos transanalmente, o cólon sigmóide é ressecado próximo da raiz vascular, as artérias mesentérica e marginal são dissecadas ao mesmo tempo que a amostra, e o cólon sigmóide proximal e o punho anorrecto distal são anastomosados.
Para tumores rectais de baixa a média, após retracção posicional e auto-fixante, a plataforma é introduzida transanalmente e fixada ao canal anal, e a mucosa rectal é desfeita e suturada para longe dos danos. Toda a parede rectal é transectada endoscopicamente e a mucosa rectal distal é novamente suturada com suturas de pacote. O mesentério rectal é libertado como acima. O espécime foi retirado analmente, o cólon foi ressecado, as suturas foram enroladas e a anastomose rectal foi realizada utilizando uma embraiagem circular de 33 mm do EEE.
3. resultados pós-operatórios precoces
Não foram relatadas mortes na única revisão e as complicações foram de 22,7%, principalmente complicações infecciosas tais como abcessos pélvicos e fístulas anastomóticas. Outro estudo mostrou complicações pós-operatórias de 26% e fugas anastomotoras de 5,3%.
4. resultados oncológicos
Os resultados oncológicos da TaTME foram obtidos a partir de um estudo retrospectivo não aleatório e a qualidade global da TME foi satisfatória. Um estudo mostrou 10/136 CRM positivos e a maioria dos estudos relatou ≥ 12 aquisições de gânglios linfáticos. Um estudo recente mostrou 47 ressecções completas do mesentério rectal, 9 ressecções quase completas, 12 gânglios linfáticos medianos, margens radiográficas e distais medianas de 8 e 10 mm respectivamente, 5,3% de envolvimento do MRC, 53 ressecções R0 e uma sobrevivência global mediana de 96,4% com um seguimento mediano de 29 meses.
Outra revisão mostrou a reprodutibilidade da cirurgia de TaTME, com margens CRM positivas inferiores à RPA e iguais ao TMA, comparáveis à ressecção mesentérica rectal e à dissecção dos gânglios linfáticos. Embora sejam necessários mais estudos para confirmar estes resultados, os resultados disponíveis até agora mostram uma taxa significativamente mais elevada de ressecção mesentérica rectal completa com TaTME do que com TME laparoscópica.
5. resultados funcionais
Apenas um estudo relatou um estudo funcional, com 52/56 pacientes a necessitarem de uma colostomia após o encerramento da ileostomia, 3 com incontinência fecal grave e os restantes 49 sem estoma, com uma pontuação mediana de Wexner de 4, 14 com uma pontuação superior a 7 e 13 a relatarem dificuldade com truncagem intestinal e esvaziamento.
6. resumo
Embora a TaTME seja segura e viável, o consenso dos especialistas é que quando a TaTME é utilizada para fins curativos, é necessário que haja um protocolo padrão aprovado pela comissão a seguir e que a TaTME só deve ser executada por um cirurgião colorrectal experiente em procedimentos endoscópicos minimamente invasivos ou transanais. São ainda necessários mais estudos para avaliar os resultados oncológicos e funcionais.
ISR para tumores rectais em T1-3, a 30-35 mm da extremidade anal, com ou sem invasão das NIC, é tecnicamente viável, tem uma taxa de complicação aceitável, tem resultados oncológicos semelhantes à PAB e RPA, e é aceitável para QoL, enquanto que a RPA é mais comummente utilizada para tumores localmente progressivos.
APPEAR é uma técnica promissora com a vantagem de não danificar o músculo jogado, mas tem complicações significativas uma vez que foram feitos menos estudos e os resultados oncológicos e funcionais a longo prazo são desconhecidos.
TEM e TAMIS são um tratamento para tumores T1 rectal e, de acordo com as directrizes NCCN, o tumor tem de cumprir uma série de critérios. Se o relatório patológico mostrar invasão submucosa como sm2-3, os doentes devem ser informados de que os tumores pT1sm2-3 ressecados localmente com uma taxa de recorrência local de 20% devem ser tratados como tumores T2.
O tratamento recomendado para tumores rectal T2 é a TME sem terapia adjuvante. Embora ainda controversa, a TRC pré-operatória seguida de TEM/TAMIS parece ser um tratamento promissor para os tumores T1sm2-3 ou T2.
As TaTMEs só precisam de ser realizadas quando um protocolo padrão aprovado pelo comité estiver disponível e por um cirurgião colorrectal experiente em procedimentos endoscópicos minimamente invasivos ou transanais.
Além de escolher o procedimento correcto com base nas características tumorais do paciente, deve ter-se o cuidado de rastrear os pacientes que não requerem cirurgia. A abordagem de “espera vigilante” proposta por Habr-Gama et al. é adequada para pacientes que tenham alcançado uma remissão clínica completa após a TRC neoadjuvante, com 5 anos de sobrevivência global, e 92% de sobrevivência livre de doenças.