1. selecção dos pacientes
Os dois métodos são utilizados principalmente para a ressecção transanal local de tumores rectos benignos no recto baixo e alto. A literatura sugere que a microcirurgia endoscópica transanal (TEM) pode ser usada para remover massas retais e extra-retais benignas, tais como tumores neuroendócrinos, cistos retrorretais, massas septal ano-vaginais e também para reparar fístulas recto-vaginais elevadas, embora haja pouca experiência no tratamento de indicações raras.TEM também pode ser usado para tratar estrangulamentos anastomóticos, prolapso rectal, fístulas dilatadoras externas elevadas e drenagem pélvica através do recto.
As indicações para a excisão local foram agora alargadas para incluir o tratamento curativo do cancro rectal precoce ou tratamento paliativo, este último incluindo principalmente pacientes que recusam a ressecção radical ou que não são candidatos adequados para a cirurgia do cancro rectal progressivo. A polipectomia endoscópica de cancros ocasionalmente detectados é uma indicação para a excisão local, particularmente no caso de pólipos sem coágulos ou quando há uma preocupação particular sobre se as margens são positivas.
O uso da cirurgia transanal minimamente invasiva (TAMIS) vai além da excisão local para incluir a reparação de fístulas retais, libertação distal rectal, corpos estranhos rectal e, o mais importante, TME transanal usando TAMIS.
Resta saber quais os doentes que beneficiarão do TAMIS para o cancro rectal precoce, e a ultra-sonografia endorrectal (ERUS) e a ressonância magnética endorrectal são necessárias para o estadiamento pré-operatório; a ERUS é mais sensível na determinação da presença de invasão profunda da parede intestinal, enquanto a ressonância magnética é superior na avaliação dos gânglios linfáticos mesentéricos rectos e da CRM.
Com base nos resultados da imagem, as directrizes NCCN recomendam claramente que, como opção de tratamento, o tumor deve ser (1) móvel e não fixo; (2) inferior a 3 cm; (3) envolvendo menos de 1/3 da borda periportal; (4) não excedendo a submucosa (T1), (5) moderadamente a altamente diferenciada; e (6) com características histopatológicas de baixo risco. Por outro lado, a excisão local deve ser evitada para a invasão linfovascular, invasão perineural e tumores de alto risco com um componente mucinoso.
2. técnica cirúrgica
O TEM foi introduzido pela primeira vez pela Dr Buess em 1980 e é utilizado principalmente para remover pólipos rectos não inclinados que não podem ser removidos endoscopicamente. Os autores também inventaram o proctoscópio cirúrgico e as ferramentas para facilitar a aplicação desta nova técnica cirúrgica rectal e para assegurar a precisão graças à utilização de binóculos e visualização 3D.
O equipamento consiste num proctoscópio rígido que pode ser fixado à mesa de operações, compressão de CO2, dispositivos de monitorização da sucção e da pressão rectal. O proctoscópio tem um diâmetro de 4 cm e está disponível em comprimentos ajustáveis de 12 cm e 20 cm, o que torna necessário conhecer a posição do dano no recto no momento da aplicação. O painel removível do proctoscópio facilita a inserção de instrumentos longos, facilita a aspiração e permite ao profissional ver danos até 6 vezes maiores em conjunto com o estereoscópio. Recentemente, alguns profissionais também preferiram ligar o dispositivo ao vídeo laparoscópico.
Para o compromisso anterior, o paciente deve estar na posição prona e para o compromisso posterior, o paciente deve estar na posição de litotomia. A inflação rectal deve ser mantida a 10-12 mmHg para assegurar que a parede rectal é distendida e o tumor é exposto. Uma faca eléctrica monopolar é utilizada para libertar o tumor a partir de 10-15 mm da margem do tumor. Para adenomas localizados na porção perineal do recto, a ressecção da mucosa deve ser realizada cuidadosamente para evitar a entrada na cavidade peritoneal.
Para adenomas extraperitoneais e todos os carcinomas invasivos, o tratamento padrão deve ser a ressecção total. A ressecção total seguida de anastomose caudal também deve ser realizada para adenomas perirectal no recto médio e inferior. Os cancros invasivos nas paredes laterais e posteriores podem ser ressecados com alguma gordura perirectal e 1 ou 2 gânglios linfáticos adjacentes para verificar a existência de metástases.
É possível a excisão local de perfurações de baixo risco usando TEM, desde que o tumor esteja no quarto posterior da parede do intestino e a perfuração esteja a 18-20 cm do tumor, ou o tumor esteja na parede anterior ou lateral e a perfuração esteja a 15 cm do tumor; os tumores na borda anal não são adequados. O leito de ressecção é normalmente fechado com suturas de polidioxanona 3-0 e deve ser fechado se entrar na cavidade peritoneal, enquanto que pode ser fechado sem suturas se o leito de ressecção estiver abaixo do reflexo peritoneal. O espécime cirúrgico deve ser marcado e posicionado para avaliação patológica das margens.
O TEM não foi aceite por todos os cirurgiões colorectal, principalmente devido ao custo do dispositivo e à curva de aprendizagem íngreme. Estas desvantagens têm encorajado os cirurgiões a experimentar outros procedimentos transanais.
A TAMIS surgiu em 2009 e utiliza uma fixação única transanal multi-canal, combinada com instrumentos laparoscópicos comuns, tais como uma câmara laparoscópica e compressão laparoscópica padrão de CO2, tanto para procedimentos intracavitários como extracavitários. Um estudo de revisão mostrou um total de oito plataformas TAMIS para a excisão local de tumores rectais. Independentemente da plataforma, os princípios da TAMIS são consistentes, sendo a vantagem mais óbvia a possibilidade de fixação.
3. resultados pós-operatórios precoces
Poucas mortes foram relatadas na literatura, com mortes relacionadas principalmente com metástases tumorais ou a utilização do TEM para o tratamento paliativo de doenças progressivas. As complicações globais flutuam entre 6 e 31%, com uma distribuição equilibrada de tumores benignos e malignos. As complicações peri-operatórias incluem hemorragia e perfuração intraperineal, esta última exigindo uma cirurgia aberta. A hemorragia pós-operatória varia entre 1-13% e resolve-se na sua maioria espontaneamente ou requer transfusão de sangue. Aproximadamente 5% dos pacientes requerem uma gestão reoperatória.
Os resultados da TAMIS, uma técnica relativamente nova, baseiam-se principalmente em estudos retrospectivos e relatórios de casos. 6 % dos doentes tiveram margens microscópicas positivas e uma taxa de recorrência de 4 % aos 6 e 18 meses, como relatado por Albert et al. O maior estudo multicêntrico da TAMIS para danos rectais incluiu 75 doentes (33 % com adenomas rectos de baixo grau, 23 % com adenomas rectos de alto grau, 43 % com adenocarcinomas rectos e 1 % com tumores carcinoides) com 8 % de complicações intra-operatórias e 1 % de complicações pós-operatórias. As complicações intra-operatórias foram 8%, as comorbilidades pós-operatórias 19% e apenas 1 paciente necessitou de reintervenção.
Um estudo de revisão das ressecções TAMIS mostrou um tamanho médio de danos de 3 cm, uma distância média da extremidade anal de 7,6 cm, uma taxa de positividade da margem global de 4,36%, uma taxa de incompletude de tumores de 4,1% e uma taxa de complicações globais de 7,4%.
4. descobertas oncológicas
O objectivo do tratamento do cancro rectal T1N0M0 é maximizar os resultados oncológicos e minimizar o impacto a longo prazo na QoL. Os resultados oncológicos a longo prazo da excisão local transanal convencional de tumores T1 mostram uma taxa de recorrência local de mais de 29%. Os resultados oncológicos do TEM continuam a ser controversos, com alguns estudos a mostrar uma taxa de recorrência local inferior a 10%, enquanto alguns estudos confirmam que a taxa de recorrência local do TEM, embora baixa, não é significativamente diferente da da excisão local transanal, e outros sugerem que a taxa de recorrência local do TEM para o cancro T1 rectal pode chegar aos 20,5%.
Tytherleigh e Bach mostraram que a profundidade da invasão submucosal era um factor importante de recorrência, sendo as taxas de recorrência sm1 baixas e sm2-3 semelhantes às de T2. A excisão local de pT1sm1, sem invasão linfovascular e com tumores de menos de 3 cm de diâmetro, tem uma taxa de recorrência inferior a 5%, enquanto a excisão local de pT1sm2-3 tem uma taxa de recorrência até 20%, semelhante à de T2. Para além da profundidade sm da invasão, a diferenciação tumoral, a invasão vascular/perineural, as margens positivas, a infiltração linfocítica, a metástase dos gânglios linfáticos e o crescimento tumoral são todos factores pobres para a recorrência local.
De acordo com as directrizes NCCN, o padrão de tratamento do adenocarcinoma rectal T2N0M0 é a TME sem terapia adjuvante, uma vez que a incidência de invasão dos gânglios linfáticos nestes tumores é de 12-29%. Para tumores T2, a excisão local simples, a excisão local seguida de TRC pós-operatória, e a TRC pré-operatória seguida de excisão local estão todas a ser experimentadas. O TEM sozinho não é adequado para cancros rectos T2 ou mais profundamente invasivos; a CRT após a excisão local tem sido decepcionante, com uma taxa de recorrência local de 45%; a CRT neoadjuvante seguida pelo TEM provou ser mais promissora.
No estudo prospectivo de Lezoche, 70 pacientes com cancro rectal T2N0 foram inscritos e submetidos a TEM ou CRT seguido de ressecção laparoscópica radical; a duração da hospitalização, perda de sangue e duração da cirurgia foram melhores no grupo TEM do que no grupo de ressecção radical, sem diferença significativa na incidência de comorbilidades entre os dois grupos; resultados oncológicos tais como recidiva local, recidiva distante, recidiva global e probabilidade de sobrevivência sem doença não diferiram entre TEM e ressecção radical. Estes resultados sugerem que o TEM é aceitável para pacientes com T2 eletivo e sem invasão de gânglios linfáticos ou metástases distantes.
Uma revisão feita por Borschitz mostrou que a TRC neoadjuvante seguida de excisão local de tumores rectal T2-3 resultou na remissão patológica completa de ypT0 com 0% de recorrência local e 4% de recorrência sistémica; tumores ypT1 com 2% de recorrência local e 7% de recorrência sistémica; tumores ypT2 com 7% de recorrência local e sistémica; e na ausência de resposta patológica, ou seja, ypT3, 21% de recorrência local e 12% de recorrência sistémica.
Um estudo prospectivo incluiu 27 pacientes com cancro rectal inferior tratados com TEM após CRT neoadjuvante, ypT0-2, com um seguimento mediano de 15 meses e uma taxa de recidiva local de 15%. A invasão linfovascular foi um factor adverso independente para a recorrência local, enquanto que o tamanho do tumor, o estado de ypT, a fase de decrescimento em T, as margens laterais/radiográficas e o grau de regressão do tumor não tiveram efeito significativo.
Um estudo de revisão comparando o TEM com a cirurgia radical para tumores T1-2 rectal concluiu que a taxa de recorrência local era mais elevada com o TEM, mas não havia diferença estatística na mortalidade global, sobrevivência global e risco de metástases distantes. Houve parcialidade neste estudo, por exemplo, nenhuma diferença no recrutamento de tumores de baixo risco T1, T1 de alto risco e T2.
5. resultados funcionais
Como a proctoscopia prolongada e a cirurgia podem distender o canal anal e danificar os músculos de dilatação anal, levando à incontinência fecal pós-operatória. Foi demonstrado que a redução da pressão anorectal em pacientes tratados com TEM está directamente relacionada com a duração da operação, mas não altera as pontuações de controlo ou outros parâmetros anorretais.
O estudo prospectivo Cataldo, que incluiu 41 pacientes, não encontrou nenhum aumento no controlo do intestino após o TEM e nenhuma diferença significativa nos escores médios de gravidade da incontinência pré-operatória e pós-operatória, escores FIQL, número de movimentos intestinais por dia ou capacidade de retardar os movimentos intestinais.
Um estudo recente encontrou melhorias significativas nas pontuações FISI e FIQL após o TEM. Os próprios pacientes relataram uma melhoria na QoL após a cirurgia, que pode ser atribuída a danos rectais e produção excessiva de muco, levando à incontinência fecal, que desapareceu após a remoção dos danos. Além disso, tumores rectais maiores continuam a desencadear o reflexo anal dilatador interno, reduzindo a função anorectal.
Allaix et al. realizaram um estudo de 5 anos de resultados funcionais e parâmetros de QoL e, como em estudos anteriores, parâmetros de pressão tais como pressão anal de repouso, sensibilidade rectal, volume máximo tolerado e limites de incontinência fecal diminuíram aos 3 meses de pós-operatório e voltaram aos níveis pré-operatórios aos 12 meses de pós-operatório. A pressão de compressão anal não mudou significativamente em comparação com os níveis pré-operatórios, e as pontuações de incontinência de Wexner e QoL aumentaram no período pós-operatório precoce e voltaram aos níveis pré-operatórios aos 5 anos.
Houve apenas um estudo de resultados funcionais após a remoção TAMIS dos pólipos rectos, mostrando bons resultados a curto prazo e nenhuma alteração significativa nos resultados funcionais em comparação com o TEM facilitado.
6. resumo
Tanto o TEM como o TAMIS são seguros, o TEM deve ser utilizado para T1, cancro rectal patologicamente bem caracterizado, CRT neoadjuvante antes do TEM permanece controverso, a função anal melhora depois do TEM, e não há resultados oncológicos e funcionais suficientes para o TAMIS.