A face é uma importante unidade estética e funcional do ser humano, e os traumas e cicatrizes deixados após queimaduras, traumas e ressecções tumorais não só afectam a aparência, mas também a função de órgãos como os olhos, orelhas e nariz. As técnicas tradicionais de cirurgia plástica – enxertos de pele, retalhos locais e transferências de retalhos – têm as suas próprias limitações na reparação e reconstrução facial e, desde a aplicação da expansão dos tecidos moles da pele, proporcionaram uma nova forma de pensar na reparação de cicatrizes. 1, operação cirúrgica Colocação do dilatador (cirurgia de estágio I): de acordo com a área doente e as lesões para projetar a incisão e escolher a forma e o tamanho do dilatador implantado. Se a cicatriz facial é grande, e não há tecido local disponível ou a deformidade da contratura da cicatriz do pescoço é pesada, o dilatador (400-500ml) é geralmente embutido no tórax, e o retalho triangular torácico ou retalho segmentar cervical da artéria cervical transversa é aplicado para reparar a cicatriz. Quando o expansor é implantado na face, é embutido na superfície superficial da fáscia oclusal da parótida (SMAS); quando o expansor é implantado no pescoço, é implantado na camada superficial do músculo latissimus dorsi cervical para pacientes obesos, e é implantado na subluxação do músculo latissimus dorsi cervical para pacientes magros. No tórax, os dilatadores foram colocados de acordo com o método de reparação proposto: para o retalho do triângulo torácico, os dilatadores foram implantados na superfície da miofascia, tendo como eixo a linha entre o segundo espaço intercostal e o acrómio; para o retalho cervical da artéria carótida transversa, os dilatadores foram implantados num retalho dirigido para fora e para baixo, desenhado em torno do ponto médio-clavicular como eixo, e o nível de implantação foi também a superfície da miofascia. Quando a remoção do lúmen é ligeiramente maior do que a periferia do expansor 0,5 – 1,0 cm, imediatamente após o período de expansão é colocado na quantidade adequada de solução salina, incisão de sutura em camadas, pós-operatório 4 – 7 dias de injeção de água, a quantidade de injeção de água para o grau de vasodilatação do retalho e a mudança de cor do retalho como um indicador. A quantidade de água injectada baseia-se no grau de expansão vascular do retalho e na alteração da cor do retalho. Reparação da transferência do retalho de expansão (cirurgia de fase II): em geral, quando a área de expansão atinge mais de duas vezes a área do defeito, pode ser efectuada a cirurgia de fase II, com excisão da cicatriz e transferência do retalho. O desenho da incisão deve ter em conta tanto a extensão total do retalho expandido como a ocultação da incisão após a transferência, de modo a obter bons resultados cosméticos. Para aqueles que têm expansores enterrados à volta da cicatriz, de acordo com as diferentes partes e defeitos, podem ser utilizados retalhos de avanço, retalhos rotativos e retalhos escalonados (retalhos de translocação) para reparar os defeitos. Se a cicatriz facial for grande e não houver tecido local disponível, é utilizado para a reparação um retalho triangular torácico com o 2º e 3º ramos intercostais da artéria torácica interna como ponta; se a cicatriz do pescoço for contraída, é utilizado para a reparação um retalho do ramo segmentar cervical da artéria carótida transversa. Para obter os melhores resultados, o desenho retrógrado é importante na reparação da face e do pescoço. Caso contrário, o tamanho do retalho não é suficiente ou o comprimento da extensão não é suficiente, o que causará facilmente a deformidade de tração da pálpebra, do canto da boca e do lábio superior; ou o trauma do pescoço é demasiado grande para ser fechado numa fase ou necessita de realizar uma implantação suplementar. 2, os resultados deste grupo de 54 casos de 102 dilatadores, a ocorrência de hematoma ocorreu em 2 casos, infeção e exposição da incisão de 1 caso cada, todas as complicações após tratamento sintomático atempado não afectaram os resultados cirúrgicos. Acompanhamento de 6 a 36 meses, a aparência de boa cor e elasticidade, as actividades da face, pescoço e peito são normais, 48 pacientes ficaram satisfeitos, 6 pacientes queixaram-se de que a hiperplasia da cicatriz da incisão é óbvia, meio ano após a excisão da cicatriz e cirurgia de sutura, o efeito pós-operatório é satisfatório. 3, Discussão 3.1 Desde que os médicos de Radovan começaram a aplicar a expansão dos tecidos moles da pele em 1976, devido à cor, textura e estrutura do tecido expandido corresponderem à área recetora, a expansão tornou-se rapidamente um dos principais meios de reparação de tecidos para os cirurgiões plásticos. No entanto, a sua utilização tem sido algo limitada devido às suas elevadas complicações, como a infeção, o hematoma e a exposição. A fim de reduzir as complicações, consideramos cuidadosamente todos os pormenores antes, durante e após a operação para reduzir eficazmente a ocorrência de várias complicações. 3.1.1 No pré-operatório, de acordo com o local de reparação, o âmbito e a forma da lesão, e o tamanho e a forma da pele normal disponível para expansão para selecionar o dilatador, decidir o local e a direção do enterramento, mas também para pré-considerar o retalho proposto na segunda fase da reparação, a conveniência da transferência do retalho, e a segunda fase da incisão pós-operatória da ocultação e minimização. Por exemplo, para uma cicatriz redonda relativamente grande, enterramos frequentemente o expansor em duas direcções simétricas, e a reparação final é como um retalho “O-Z”, que pode aplicar eficazmente o tecido expandido e minimizar a incisão secundária. 3.1.2 Para a face e o pescoço, a maior complicação da colocação do dilatador é o hematoma. Para controlar eficazmente o hematoma, utilizamos sobretudo a endoscopia para uma hemostase completa e não poupamos o sangue que escorre em pequenas quantidades; além disso, após a conclusão da remoção da cápsula de dilatação, normalmente não nos apressamos a implantar o dilatador, mas sim a encher a gaze húmida com soro fisiológico quente, a observar durante meia hora e a realizar novamente a hemostase. Isto deve-se ao facto de, no processo de desnudação, muitos vasos sanguíneos rompidos sofrerem espasmos; juntamente com o facto de, para reduzir a hemorragia durante o processo de desnudação, ser normalmente aplicada uma certa quantidade de adrenalina, o que faz com que muitos vasos sanguíneos pequenos se contraiam e não sangrem nas fases iniciais, enquanto a hemorragia ocorre secundariamente nas fases posteriores. Estes vasos têm uma maior probabilidade de causar hematomas se não forem electrocoagulados ou ligados. Ao enterrar o expansor na face, deve prestar atenção ao ligamento zigomático, existe um vaso sanguíneo que vai das profundezas até à pele dos vasos sanguíneos, se este ramo não for ligado após o corte, é muito fácil ocorrer hematoma, os dois casos de hematoma neste grupo são causados por este facto. A exposição da incisão do dilatador ocupa o segundo lugar em muitas literaturas. Para evitar a exposição da incisão, introduzimos algumas melhorias no método de sutura e na direção da incisão. Quando as condições o permitem, utilizamos normalmente uma incisão perpendicular ao eixo longo do dilatador; para incisões paralelas ao dilatador, fixamos primeiro o retalho de pele no tecido profundo a cerca de 0,5-1 cm da incisão, o que pode reduzir eficazmente a tensão da incisão após a dilatação com água. 3.1.3 Para o método de dilatação, utilizamos maioritariamente o método de dilatação convencional. Uma vez que o tecido “extra” obtido por uma expansão demasiado rápida não é obtido por proliferação de tecido, mas por expansão elástica e peristaltismo dos tecidos circundantes, a retração pós-operatória é mais grave e o efeito tardio não é bom; além disso, uma expansão demasiado rápida pode levar ao aparecimento do retalho com alterações do tipo “estrias” e o aspeto não é bom. Além disso, uma expansão demasiado rápida pode levar facilmente ao aparecimento de “estrias” no retalho cutâneo, e o aspeto não é bom. 3.1.4 Uma vez que a face é um órgão estético, ao expandir o retalho para transferência, é necessário ter em conta se a abertura da sutura após a transferência fica oculta e se está em conformidade com o ponto de vista estético. Além disso, é necessário verificar se a transferência do retalho causará deformações de tração secundárias nos olhos, lábios e outros órgãos. A fim de reduzir as complicações de tração secundárias após a transferência do retalho, o retalho de expansão deve ser grande e a retração do retalho deve ser tida em conta. Em geral, é preferível um retalho maior do que 10 a 30% da área de reparação. Para a cirurgia de segunda fase, é importante utilizar o retalho de forma eficaz, bem como obter o resultado ideal, o desenho retrógrado é muito importante. Se for inexperiente, nunca se atreva a fazer uma incisão às cegas, no corte do retalho, tente transferir e, em seguida, com base na área de reparação do retalho, excisar a lesão e a cicatriz. 3.2 Aplicação da pré-expansão do retalho axial: Quando a área cicatricial da face e do pescoço é grande ou a contratura é grave, muitas vezes não há tecido local disponível para expansão, e a aplicação da pré-expansão do retalho axial distal ou adjacente e depois a transferência é um método mais eficaz. Como o retalho é pré-expandido e depois retransferido, aumenta o tempo cirúrgico e a dificuldade cirúrgica, pelo que é mais importante prestar atenção a todos os pormenores durante a cirurgia para minimizar as complicações. A área de pré-expansão do retalho do triângulo torácico e do retalho segmentar cervical da artéria carótida transversa situa-se na parte anterior do tórax, sendo normalmente incorporado um expansor de 400-600 ml. Uma vez que a rede anastomótica dos vasos principais do triângulo torácico se encontra na camada superficial da fáscia profunda, a fim de evitar danos nos ramos anastomóticos dos vasos, o espaço de dilatação deve ser retirado a um nível abaixo da fáscia profunda para evitar a obstrução da hemotransferência na formação de retalhos maiores. Ao separar para a extremidade proximal, é importante não descolar bruscamente para evitar lesões no ramo perfurante intercostal da artéria torácica interna ou no ramo cutâneo segmentar cervical da artéria carótida transversa. Além disso, um procedimento retardado deve ser aplicado de forma flexível, a fim de garantir a hemodinâmica do retalho. Por exemplo, se for aplicado um retalho triangular torácico, os ramos descendentes da artéria acromioclavicular torácica e o ramo carotídeo da artéria carótida transversa são ligados quando o dilatador é incorporado, de modo a que o fornecimento de sangue do retalho dilatado seja dominado pelo segundo e terceiro ramos intercostais da artéria torácica interna, que desempenha um papel retardado. No caso do retalho segmentar cervical da artéria carótida transversa proposto, os segundo e terceiro ramos intercostais da artéria torácica interna e a artéria acromioclavicular torácica foram ligados aquando da colocação do dilatador. Também deve ser efectuado um procedimento diferido se for necessário transportar a ponta do retalho para reparar cicatrizes na mandíbula ou no queixo quando a ponta está partida. Após a transferência do retalho com a ponta, para evitar a tração e a torção da ponta do retalho, tendemos a fixá-la com um molde de gesso para manter o pescoço numa posição forçada, o que é favorável para que a ponta permaneça num estado relaxado. Para facilitar o progresso suave da quebra da ponta, iniciamos o treino de quebra da ponta aos 7 dias de pós-operatório e, normalmente, quebramos a ponta aos 21 dias.