A sífilis é uma doença infecciosa crónica causada pela espiroqueta da sífilis, que pode provocar lesões em vários órgãos. As espiroquetas da sífilis podem infetar o feto através da placenta, o que representa um risco grave para a mulher grávida, o feto e o bebé. Atualmente, muitos médicos não sabem o suficiente sobre o diagnóstico e o tratamento da sífilis na gravidez, alguns conceitos não são claros e existem problemas de sobre-diagnóstico e sobre-tratamento das pacientes com sífilis na gravidez e dos seus recém-nascidos. Em 2012, o Grupo de Colaboração em Doenças Infecciosas da Secção de Obstetrícia e Ginecologia da Associação Médica Chinesa publicou o “Consenso de Peritos sobre o Diagnóstico e Tratamento da Sífilis na Gravidez” (a seguir designado por “Consenso”), que propõe que a sífilis na gravidez seja tratada de acordo com as normas internacionais e, em 2014, foram publicadas orientações relevantes por sociedades profissionais da China, da Europa e dos Estados Unidos. Apresenta-se agora o progresso da investigação sobre o diagnóstico e o tratamento da sífilis na gravidez. I. Incidência e danos materno-fetais A incidência da sífilis na gravidez é de 2‰~5‰ no país, representando 9,2% da sífilis feminina e 5,1% de toda a sífilis. O rastreio de 279 334 mulheres grávidas revelou 838 casos (3,0 por 1 000) de sífilis comórbida; 8,2% (34/417) dos bebés nascidos de mães sifilíticas foram diagnosticados como tendo sífilis congénita e 24,7% (103/417) tiveram resultados adversos na gravidez. Em comparação com os bebés sem sífilis congénita e os bebés sem resultados adversos na gravidez, os bebés com sífilis congénita e os bebés com resultados adversos na gravidez tiveram associações positivas com títulos elevados de anticorpos não espiroquetas, estádio precoce da sífilis, intervalos curtos entre o início do primeiro tratamento e o parto, idade gestacional mais avançada no momento do tratamento, consumo de cocaína pelo cônjuge da doente e infeção por sífilis, enquanto a presença de testes pré-natais e a realização de tratamento anti-sético estiveram negativamente associados à ocorrência de sífilis congénita e a resultados adversos na gravidez. e resultados adversos na gravidez. A idade mais avançada, o consumo de cocaína, a história de gravidez ectópica, o título mais elevado de anticorpos não espiroquetas, o menor intervalo entre o primeiro tratamento e o parto, a idade gestacional mais avançada na altura do tratamento e a infeção por sífilis no cônjuge da doente foram positivamente associados a resultados adversos na gravidez; a história de sífilis anterior, a realização de exames pré-natais e a conclusão do tratamento anti-sífilis foram negativamente associados a resultados adversos na gravidez. O rastreio de 27 150 mulheres grávidas na zona rural de Guangzhou revelou que 106 casos (3,9 por 1 000) tinham sífilis comórbida, dos quais 78 (73,6%) receberam tratamento anti-sífilis, e a análise multifatorial mostrou que a taxa de infeção por sífilis era mais elevada entre as mulheres grávidas de idade avançada e as que tinham antecedentes de parto adverso [7]. Uma meta-análise de 54 artigos em inglês e chinês, incluindo 11.398 pacientes com sífilis na gravidez e 43.342 mulheres grávidas não sifilíticas, revelou que se estimava que as mulheres grávidas sifilíticas não tratadas teriam até 76,8% de resultados adversos na gravidez, com sífilis congénita em 36,0%, parto prematuro em 23,2%, bebés com baixo peso à nascença em 23,4%, nados-mortos em 26,4%, abortos espontâneos em 14,9 por cento, e a mortalidade neonatal foi de 16,2 por cento. Entre as mães grávidas com sífilis que iniciaram o tratamento no final da gravidez (após 28 semanas de gestação), 64,4% tiveram resultados adversos na gravidez, incluindo 40,6% com sífilis congénita, 17,6% com parto prematuro, 12,4% com baixo peso à nascença e 21,3% com nado-morto. Entre as mães com sífilis de alto título positivo (≥1:8), ocorreram resultados adversos na gravidez em 42,8 por cento das mulheres grávidas, incluindo 25,8 por cento com sífilis congénita, 15,1 por cento com parto prematuro, 9,4 por cento com baixo peso à nascença, 14,6 por cento com nado-morto e 16,0 por cento com morte neonatal. Entre as mulheres grávidas não sifilíticas, a incidência de resultados adversos na gravidez foi de 13,7%, com 7,2% de partos prematuros, 4,5% de bebés com baixo peso à nascença, 3,7% de nados-mortos, 2,3% de abortos espontâneos e 2,0% de mortes neonatais; em geral, a incidência de resultados adversos na gravidez foi significativamente mais elevada nas gravidezes sifilíticas do que nas gravidezes normais [8]. Entre 2002 e 2011, 2 077 362 mulheres grávidas foram rastreadas para a sífilis em Shenzhen, tendo a taxa de rastreio aumentado de 89,8 por cento em 2002 para 97,4 por cento em 2011; destas, 7 668 mulheres grávidas com sífilis foram tratadas. Como resultado, a proporção de resultados adversos na gravidez (incluindo aborto espontâneo, parto prematuro e nado-morto) passou de 27,3% em 2003 para 8,2% em 2011; a incidência de sífilis congénita diminuiu de 115/100 000 (nados-vivos) em 2002 para 10/100 000 (nados-vivos) em 2011 [9]. Os resultados revelaram que as mulheres grávidas com sífilis não tratadas tinham uma taxa de nados-mortos 21% mais elevada, uma taxa de mortalidade neonatal 9,3% mais elevada e uma incidência 5,8% mais elevada de bebés prematuros ou com baixo peso à nascença do que as mulheres grávidas não sifilíticas, e que 15% dos bebés nascidos destas mulheres grávidas tinham sífilis congénita. Alguns estudos provaram que o rastreio e o tratamento normalizados da sífilis na gravidez podem interromper 99,1% da transmissão de mãe para filho. O rastreio e o diagnóstico da sífilis devem ser efectuados em todas as mulheres grávidas no primeiro controlo pré-natal após a gravidez, de preferência no terceiro mês de gestação. As mulheres grávidas em áreas com uma elevada incidência de sífilis ou com elevado risco de sífilis devem ser novamente rastreadas nos últimos 3 meses de gravidez e antes do parto. A sífilis na fase I pode ser diagnosticada através da recolha direta do exsudado da lesão da pele e das mucosas e da observação da espiroqueta da sífilis ao microscópio de campo escuro. Todas as fases da sífilis podem ser diagnosticadas através de testes serológicos e do líquido cefalorraquidiano. A sífilis na gravidez é mais comum com a sífilis latente e a ênfase é colocada na deteção da sífilis com base no rastreio serológico. Os testes não espiroquetas incluem o teste rápido do cartão circular de reagina plasmática (RPR) e o teste do venereal disease research laboratory (VDRL), e os testes espiroquetas incluem o teste de aglutinação em gelatina do treponema pallidum (TGA). Os testes para espiroquetas incluem o ensaio de partículas de treponema pallidum (TPPA) e o teste de absorção de anticorpos treponémicos fluorescentes (FTA-ABS). Os testes não espiroquetas ou os testes espiroquetas podem confirmar-se mutuamente. Os testes quantitativos não espiroquetas também podem ser utilizados para a determinação da eficácia. Na presença de doença autoimune, doença febril recente, gravidez ou toxicodependência, o teste não espiroqueta pode dar uma reação falso-positiva, podendo ser necessário um teste espiroqueta para confirmar o diagnóstico. O teste de espiroquetas detecta IgG de espiroquetas anti-sífilis e é positivo para toda a vida na maioria dos doentes, com ou sem tratamento. O título de anticorpos do teste de espiroquetas não avalia a resposta ao tratamento. Os títulos de anticorpos não espiroquetas geralmente diminuem após o tratamento ou tornam-se negativos com o tempo, mas alguns doentes podem apresentar testes não espiroquetas positivos persistentes durante muito tempo, o que se designa por “serofixação”. Num estudo de coorte de 17 anos, que analisou os resultados da gravidez de 58 569 mulheres, foram identificados 113 casos (0,19%) de sífilis na gravidez; das 17 doentes cujos testes não espiroquetas se tornaram positivos no final da gravidez, 10 não foram rastreadas no final da gravidez e apresentaram resultados positivos durante o parto. Todos os recém-nascidos tiveram um rastreio serológico negativo. A penicilina foi aplicada empiricamente a estes 10 recém-nascidos. O custo da avaliação e do tratamento da sífilis neonatal foi de 11 079 dólares a preços hospitalares de 2011. O custo da aplicação rotineira do VDRL para o rastreio da sífilis em todas as mulheres grávidas entre as 28 e as 32 semanas de gestação durante o período de estudo de 17 anos foi de 1 991 346 dólares. Este estudo concluiu, com base numa análise custo-benefício, que o rastreio de rotina da sífilis no final da gravidez não tem significado. Atualmente, o novo rastreio às 28-32 semanas de gestação e antes do parto é recomendado apenas para mulheres grávidas em áreas de elevada prevalência de sífilis ou com elevado risco de sífilis. Dos 235 casos de sífilis fetal, 73 (31,1%) apresentavam sinais de sífilis fetal detectados no primeiro exame ecográfico, incluindo hepatomegalia, placenta aumentada, excesso de líquido amniótico, ascite e anomalias na avaliação ecográfica com Doppler da artéria cerebral média; após o tratamento, as anomalias na ecografia da artéria cerebral média, a ascite e o excesso de líquido amniótico foram geralmente atenuadas, reduzidas ou voltaram ao normal, seguidas de placenta aumentada e, por último, de hepatomegalia [15]. Dos 173 bebés seguidos até ao desfecho do parto, 32 (18,5%) foram diagnosticados com sífilis congénita. A sífilis congênita foi mais comum naqueles com ultrassom pré-natal anormal do que naqueles com ultrassom normal (39% e 12%, respetivamente). Os fetos sem anomalias e os fetos com anomalias detectadas na ecografia pré-tratamento tiveram resultados semelhantes no exame pós-natal. A hepatomegalia é mais comum em crianças com sífilis congénita, independentemente do diagnóstico ecográfico pré-natal. Tratamento: O tratamento normalizado deve ser efectuado o mais cedo possível. O objetivo do tratamento normalizado é, por um lado, tratar as mulheres grávidas e, por outro, prevenir ou reduzir a sífilis congénita nos bebés. O tratamento no início da gravidez permite evitar a infeção do feto, enquanto o tratamento a meio e no final da gravidez permite curar o feto infetado antes do parto. Se uma mulher grávida tiver um teste serológico positivo para a sífilis e a sífilis não puder ser excluída, deve ser submetida a um tratamento anti-sífilis para proteger o feto, apesar de ter recebido tratamento anti-sífilis. Quando uma doente com sífilis engravida, não é necessário qualquer tratamento adicional se já tiver recebido tratamento e acompanhamento regulares. Se houver dúvidas sobre o tratamento e o acompanhamento anteriores, ou se forem detectados sinais de atividade da sífilis neste exame, a paciente deve receber outro tratamento. O consenso de 2012 não seguiu a recomendação anterior de “iniciar um curso de tratamento antissético regular quando a sífilis é detectada e, em seguida, outro curso de tratamento antissético no final da gravidez” [1], principalmente com base nas seguintes considerações: (1) a recomendação original não é apoiada por uma investigação clara; (2) a recomendação original tem o problema da utilização indevida de antibióticos, o que não está em conformidade com os princípios da aplicação de antibióticos; (3) o “tratamento da sífilis” na “Obstetrícia e Ginecologia Chinesa” (2.ª edição) não é apoiado por uma investigação clara; (4) o “tratamento da sífilis” na “Obstetrícia e Ginecologia Chinesa” não está em conformidade com os princípios da aplicação de antibióticos. (2) A recomendação original não é apoiada por investigação clara; (3) Esta recomendação já não é adoptada no “Syphilis Treatment” do Chinese Journal of Obstetrics and Gynaecology (2.ª edição), e alguns académicos questionaram o tratamento anti-sífilis de rotina no final da gravidez; (4) A fim de maximizar a prevenção da sífilis congénita, o consenso sublinha o acompanhamento rigoroso após o tratamento e o retratamento das pessoas com indicação para repetir o tratamento. O consenso enumera as indicações para a repetição do tratamento, afirmando que “se o título de anticorpos não espiroquetas aumentar ou não diminuir em duas diluições três meses após o tratamento, este deve ser repetido”. No entanto, para os doentes com títulos baixos de anticorpos não espiroquetas, como os que têm títulos de anticorpos de 1:4 ou inferiores, os títulos de anticorpos normalmente não descem “2 diluições”. Para estes doentes, não há necessidade de repetir o tratamento, desde que não haja aumento do título de anticorpos. Há muito que os peritos nacionais seguem as recomendações do Centro de Controlo de DST do Centro Chinês de Controlo e Prevenção de Doenças relativamente ao tratamento da sífilis na gravidez. Alguns estudos publicados recentemente não sublinharam que o tratamento anti-sífilis deve ser repetido por rotina no final da gravidez. O Chinese Journal of Obstetrics and Gynaecology (3.ª edição), que segue as normas internacionalmente aceites, também não recomenda a repetição de rotina do tratamento anti-sífilis no final da gravidez. Os dados disponíveis sugerem que o aumento da dose de penicilina não aumenta a eficácia. É necessário estudar a diferença de eficácia entre a repetição rotineira do tratamento anti-sífilis no final da gravidez e a não repetição rotineira do tratamento na prevenção da sífilis congénita. 2, Opções de tratamento: Clement et al [22] analisaram os avanços no tratamento da sífilis e mostraram que a penicilina injetável continua a ser preferida para o tratamento da sífilis. O tratamento da sífilis na gravidez é semelhante ao tratamento da sífilis na não gravidez. Para a sífilis de primeiro estádio, a sífilis de segundo estádio e a sífilis latente com menos de 1 ano de duração da doença, aplica-se a benzilpenicilina 2,4 milhões de U por injeção intramuscular, 1 vez/semana durante 2 semanas; ou a penicilina procaína 800 000 U por injeção intramuscular, 1 vez/d durante 10-14 d. Para a sífilis latente com uma duração da doença superior a 1 ano ou com uma evolução pouco clara da doença, a dendrite tumoral da sífilis e a sífilis cardiovascular, aplica-se a benzilpenicilina 2,4 milhões de U por injeção intramuscular, 1 vez/semana durante 3 semanas (total de 3 semanas). Para o tratamento da neurossífilis, 3-4 milhões de U de penicilina aquosa devem ser injectados por via intravenosa uma vez/4 h durante 10-14 d. Depois disso, a benzilpenicilina 2,4 milhões de U deve ser injectada por via intramuscular uma vez/semana durante 3 semanas (um total de 7,2 milhões de U), ou Injeção intramuscular de penicilina procaína 2,4 milhões de U, 1 vez / d, mais probenecida 500 mg por via oral, 4 vezes / d, os dois medicamentos juntos, durante 10 ~ 14 d. 3, problemas especiais: Para a alergia à penicilina, em primeiro lugar, deve ser explorada a fiabilidade da história de alergia, se necessário, refazer o teste de alergia cutânea à penicilina. Para a alergia à penicilina, é preferível a dessensibilização oral ou intravenosa da penicilina antes do tratamento com penicilina. Os dados de 13 estudos que cumpriam os critérios foram seleccionados a partir de 2765 estudos retrospectivos que incluíam um total de 3466780 doentes e analisados, tendo-se verificado que, dos 2028982 doentes tratados com benzilpenicilina, 56 (0,002%) desenvolveram uma reação alérgica e 4 doentes morreram, todos eles devido a reacções alérgicas graves. 377 casos (0,169%), e em 1.244 mulheres grávidas que aplicaram benzilpenicilina, não ocorreram reacções adversas graves. Quando a dessensibilização é ineficaz, podem ser utilizados antibióticos cefalosporínicos ou eritromicina para o tratamento, tais como ceftriaxona 500 mg por via intramuscular, uma vez por dia durante 10 dias, ou eritromicina 500 mg por via oral, 4 vezes por dia durante 14 dias. Há falta de informação sobre a farmacocinética transplacentária e fetal dos antibióticos cefalosporínicos e a sua eficácia na prevenção da sífilis congénita. O tratamento pós-natal com doxiciclina é o tratamento de eleição. A reação de Jarisch-Herxheimer (reação JH) é uma forte reação metamórfica no organismo causada pela libertação de grandes quantidades de xenoproteínas e endotoxinas após a morte de espiroquetas da sífilis durante o tratamento anti-sífilis, que se manifesta por febre, contracções uterinas, diminuição dos movimentos fetais e desaceleração temporária da frequência cardíaca fetal tardia através da monitorização da frequência cardíaca fetal. As mulheres grávidas e os fetos com infeção grave por sífilis têm uma elevada incidência de reação gi-hai pós-tratamento, trabalho de parto pré-termo, nado-morto ou morte fetal. No caso de doentes com um título elevado de anticorpos de teste não espiroqueta no final da gravidez (como RPR ≥ 1:32), antes do tratamento, a prednisona oral 5 mg, 4 vezes/d, num total de 4 d, pode reduzir a reação Gi-Hai; no caso de doentes com sífilis precoce com mais de 20 semanas de gravidez, se possível, devem ser hospitalizados para tratamento e observação. A tetraciclina e a doxiciclina estão contra-indicadas em mulheres grávidas e estas devem ser informadas de que o tratamento com eritromicina não previne a sífilis congénita. O insucesso do tratamento em muitas mulheres grávidas está associado à reinfeção, pelo que os parceiros sexuais devem ser rastreados e tratados ao mesmo tempo. Todas as mulheres grávidas com sífilis devem ser submetidas a um rastreio da infeção pelo vírus da imunodeficiência humana e de outras doenças sexualmente transmissíveis antes do tratamento. Tratamento obstétrico: A sífilis na gravidez é uma gravidez de alto risco. Durante o exame ultrassonográfico às 24~26 semanas de gravidez, deve prestar-se atenção aos sinais de sífilis congénita no feto, incluindo hepatoesplenomegalia fetal, obstrução gastrointestinal, ascite, edema fetal, restrição do crescimento fetal e aumento e espessamento da placenta fetal, etc. O envolvimento fetal óbvio encontrado no exame ultrassonográfico é frequentemente indicativo de um mau prognóstico, sendo desnecessária a interrupção da gravidez para as mulheres que não apresentam anomalias fetais. O modo de parto é determinado de acordo com as indicações obstétricas. As mulheres que receberam tratamento anti-sífilis normalizado antes do parto e que responderam bem ao tratamento podem amamentar depois de excluída a infeção fetal. IV. Recém-nascidos Dependendo do facto de uma mulher grávida com sífilis na gravidez ser diagnosticada ou tratada eficazmente antes do parto, o recém-nascido pode apresentar quatro cenários, ou seja, infeção confirmada, infeção provável, baixa probabilidade de infeção e praticamente nenhuma probabilidade de infeção. Os recém-nascidos com infeção confirmada e infeção provável são tratados como sífilis congénita, enquanto aqueles com baixa probabilidade de infeção e com quase nenhuma probabilidade de infeção podem ser acompanhados ou receber uma única injeção de benzilpenicilina 50 000 U/kg por peso corporal. Atualmente, existe um sobrediagnóstico da sífilis congénita e, consequentemente, um sobretratamento, o que não só resulta num desperdício de recursos, como também causa uma enorme pressão sobre as mães e as suas famílias. Na China, 42 bebés com sífilis congénita notificada foram acompanhados durante 12 meses e nenhum deles revelou ter sífilis congénita.Bradley et al. observaram 328 bebés, dos quais 87 foram diagnosticados com sífilis pelas mães e 241 eram suspeitos de ter sífilis através de análises ao sangue dos bebés. Apenas 13% e 19% dos bebés dos 2 grupos foram diagnosticados com sífilis congénita, respetivamente, e o tempo médio até à conclusão do diagnóstico foi de 101 d. As recomendações de consenso para o tratamento de recém-nascidos de mulheres grávidas com sífilis, com base no diagnóstico na gravidez, na resposta ao tratamento e à terapêutica e nos resultados dos testes neonatais, enfatizam o acompanhamento dos recém-nascidos nos quais a sífilis congénita não é identificada, com a administração de benzilpenicilina, 50 000 U/kg, numa dose única (dose máxima de 2,4 milhões de U) por via intramuscular, conforme necessário. A dose máxima é de 2,4 milhões de U) por via intramuscular. O pessoal médico deve atualizar os seus conhecimentos para evitar o sobrediagnóstico e o sobretratamento dos recém-nascidos de mulheres grávidas com sífilis. V. Foi efectuado um estudo de acompanhamento em 166 doentes, das quais 93 tinham sífilis precoce e a idade gestacional média na altura do tratamento era de (29,1±5) semanas. O título de anticorpos do teste não espiroqueta diminuiu após o tratamento em todos os casos e em 63 doentes o título de anticorpos diminuiu 4 diluições na altura do parto. A diminuição do título de anticorpos em 4 diluições na altura do parto foi observada principalmente em doentes mais velhas, que iniciaram o tratamento tardiamente na gravidez, que tinham sífilis avançada ou sífilis com um período de incubação pouco claro e que tinham um intervalo curto entre o tratamento e o parto, e o facto de o título de anticorpos não ter obtido uma diminuição desejável após o tratamento não significou necessariamente que o tratamento não tivesse sido bem sucedido. Após o tratamento da sífilis na gravidez, os anticorpos não espiroquetas devem ser testados todos os meses antes do parto; em doentes com títulos de anticorpos elevados, o tratamento deve ser repetido se o título de anticorpos não tiver aumentado ou diminuído em 2 diluições aos 3 meses após o tratamento. As doentes com títulos de anticorpos baixos (por exemplo, VDRL ≤ 1:2 ou RPR ≤ 1:4) não registam frequentemente uma diminuição significativa dos títulos de anticorpos após o tratamento. Desde que os títulos de anticorpos não aumentem após o tratamento, este não é normalmente necessário e as mulheres não grávidas com sífilis devem ser seguidas como tal após o parto. Todos os recém-nascidos de mulheres grávidas com sífilis devem ser acompanhados.