Resumo A fim de preservar o ânus, reduzir a recorrência e prolongar a sobrevivência, a quimioterapia neoadjuvante tornou-se uma parte importante do tratamento do cancro rectal. Este artigo discute em detalhe o desenvolvimento e o estado actual do tratamento neoadjuvante para o cancro rectal. As vantagens e desvantagens da radioterapia neoadjuvante e da radioterapia neoadjuvante em comparação com a cirurgia isolada e a quimioradioterapia adjuvante são discutidas. Em 2004, houve quase 40.500 novos casos de cancro rectal diagnosticados nos Estados Unidos [1], enquanto na China, a incidência de cancro rectal está a aumentar todos os anos nas grandes cidades e já está a tender para ultrapassar o cancro gástrico como o segundo tumor gastrointestinal mais prevalecente. A ressecção cirúrgica é o principal tratamento para o cancro rectal, e os pequenos tumores superficiais podem ser curados apenas por cirurgia. No entanto, a maioria dos doentes com cancro rectal já se encontram nas fases intermédia e tardia quando são diagnosticados, e muitas vezes requerem uma ressecção cirúrgica mais extensa ou mesmo uma dissecção pélvica completa, o que é uma operação arriscada com muitas complicações pós-operatórias. A maioria dos cancros rectal superior e médio podem ser tratados com ressecção anterior mais anastomose colo-anal, que preserva o esfíncter anal e protege o plexo pélvico, reduzindo a função sexual e as complicações geniturinárias. Tratamento do cancro rectal de segmento inferior: como erradicar o tumor preservando o esfíncter anal é um problema clínico importante que é mais difícil de resolver. A ressecção transabdominal combinada tem sido o procedimento padrão para o cancro rectal até 6 cm da extremidade anal. Embora o tumor seja melhor controlado, as fístulas permanentes e as complicações geniturinárias afectam seriamente a qualidade de vida dos pacientes. Para o cancro rectal inferior superficial (T1 ou T2), a excisão local é agora considerada uma alternativa à ressecção transabdominal combinada perineal, sendo ambos os procedimentos semelhantes em termos de controlo local e sobrevivência global. Para cancros rectal com infiltração profunda e/ou envolvimento de gânglios linfáticos, e para cancros rectal de segmento inferior onde o ânus não pode ser preservado, o tratamento combinado tem sido amplamente utilizado a fim de preservar o ânus, reduzir a recorrência e prolongar a sobrevivência. Nos últimos anos, foram feitos progressos no tratamento do cancro rectal com o aparecimento de novos medicamentos e tratamentos, e a quimioterapia neoadjuvante está a ser estudada em profundidade. O artigo seguinte discutirá em pormenor o desenvolvimento e o estado actual do tratamento neoadjuvante para o cancro rectal: a radioterapia neoadjuvante para o cancro rectal: a radioterapia neoadjuvante para o cancro rectal tem sido amplamente utilizada. Em teoria, a radioterapia neoadjuvante tem as seguintes vantagens: 1. reduz a fase e diminui o tumor, permitindo a ressecção radical do cancro rectal localmente avançado que não pode ser radicalmente ressecado; 2. permite que o cancro rectal próximo do ânus seja preservado através da radioterapia; 3. para o cancro rectal ressecável, o neoadjuvante A radioterapia pré-operatória mata células tumorais para reduzir o risco de propagação de células tumorais durante a cirurgia; 4. A radioterapia pré-operatória é mais eficaz para matar tumores porque a cirurgia perturba o fornecimento de sangue local e reduz o nível de oxigénio dentro do tumor, diminuindo assim a sensibilidade da radioterapia pós-operatória. No que diz respeito à radioterapia neoadjuvante, a maioria dos estudos actuais são meta-análises retrospectivas. Pelo menos dois estudos nos dados da meta-análise mostraram um benefício da radioterapia pré-operatória [2,3]. O primeiro estudo, compreendendo 14 ensaios controlados aleatórios publicados entre 1975 e 1997 [2], teve 6.426 pacientes, na sua maioria com cancro rectal ressecável, aleatorizados para cirurgia isolada ou radioterapia neoadjuvante seguida de cirurgia, com taxas de recidiva local significativamente mais baixas, sobrevivência global (rácio [OR] 0,84, limites de confiança de 95% 0,72-0,98) e etiologia no grupo de radioterapia neoadjuvante sobrevivência específica (OR 0,71, 95% limites de confiança 0,38-0,62) foram melhorados. Num outro estudo, incluindo 14 ensaios controlados aleatórios realizados antes de Janeiro de 1987 com um total de 6350 pacientes, o grupo de radioterapia neoadjuvante teve uma taxa significativamente mais baixa de gânglios linfáticos positivos na ressecção cirúrgica (32% versus 38%), uma taxa de recorrência global de 5 anos significativamente mais baixa (46% versus 53%) e uma taxa de recorrência local de 5 anos significativamente mais baixa (13% versus 22%) [3]. Em comparação apenas com a cirurgia, o grupo de radioterapia neoadjuvante tinha uma probabilidade significativamente menor de morrer de cancro rectal (45% versus 50%), mas a sobrevivência global em 5 anos foi semelhante em ambos os grupos (64% versus 65%). A mortalidade precoce (dentro de 1 ano de tratamento) foi duas vezes mais elevada no grupo de radioterapia neoadjuvante do que no grupo de cirurgia isolada (8% contra 4%). Tecnicamente, surgiram quatro métodos de radioterapia neoadjuvante pré-operatória: 1) radioterapia pré-operatória de baixa dose; 2) radioterapia pré-operatória de dose moderada: 34,5 Gy em 15 fracções de 2,3 Gy cada; 3) radioterapia pré-operatória de curta duração de alta intensidade: também conhecida como radioterapia sueca, com cinco fracções de 5 Gy cada numa semana e cirurgia numa semana após a conclusão da radioterapia; 4) radioterapia fraccionada convencional de alta dose: 1,8-2,0 Gy cada, cinco vezes por semana durante um total de 5-6 semanas, com a possibilidade de quimioterapia e cirurgia simultâneas 4-6 semanas após o final da radioterapia. Uma série de estudos clínicos concluiu que: 1) a radioterapia pré-operatória de dose baixa não melhora o controlo local ou a sobrevivência em comparação com a cirurgia isolada[4]; 2) a radioterapia pré-operatória de dose média reduz as taxas de recidiva local mas não prolonga a sobrevivência em comparação com a cirurgia isolada[5]. Portanto, a radioterapia pré-operatória em doses baixas a moderadas já não é utilizada. A discussão seguinte centra-se na radioterapia pré-operatória de curta duração de alta intensidade e na radioterapia fraccionada convencional de alta dose. Radioterapia neoadjuvante de curta duração e alta intensidade: O primeiro estudo randomizado de radioterapia neoadjuvante para cancro rectal foi realizado na Suécia entre 1987 e 1990. 1168 casos de cancro rectal ressecável foram registados em dois grupos, um com cirurgia isolada e o outro com radioterapia pré-operatória a 25 Gy/min 5 vezes e cirurgia dentro de uma semana após a radioterapia; a taxa de recorrência local foi significativamente mais baixa no grupo de radioterapia pré-operatória.