O cancro rectal é um dos tumores malignos comuns na China, e o método de tratamento mais eficaz ainda é a cirurgia, mas devido às limitações da anatomia pélvica, é difícil remover o tecido peri-canceroso durante a cirurgia. Embora a taxa de preservação do ânus e de sobrevivência a longo prazo tenha melhorado nos últimos anos com a melhoria contínua das técnicas cirúrgicas, especialmente após a promoção da tecnologia de excisão total mesorectal (TME), a taxa de recorrência local pós-operatória ainda é de 8%-40%, e a taxa de sobrevivência a 5 anos paira à volta de 50% após a cirurgia. As principais causas de fracasso do tratamento do cancro rectal são a recorrência e a metástase. O tratamento neoadjuvante refere-se a vários tratamentos utilizados pré-operatoriamente, incluindo a radioterapia e a quimioterapia neoadjuvante. A radioterapia neo-adjuvante para o cancro rectal pode não só reduzir a fase clínica do tumor e melhorar a taxa de sobrevivência a longo prazo, mas também melhorar a taxa de preservação anal no cancro rectal baixo e intermédio. Nos últimos anos, a radioterapia neoadjuvante para o cancro rectal local progressivo de fase baixa e intermédia recebeu atenção e reconhecimento generalizados, tendo sido incluída na edição de 2008 das directrizes NCCN dos EUA. O significado do tratamento neoadjuvante para o cancro rectal O impacto do tratamento neoadjuvante na taxa de recidiva local e na taxa de sobrevivência a longo prazo O efeito mortal da radioterapia sobre o tumor inclui a clivagem directa dos fios de ADN no núcleo das células tumorais e o efeito mortal indirecto pela produção de radicais livres de oxigénio, cujo efeito mortal depende da oxigenação dos tecidos na área irradiada. Após a cirurgia do cancro rectal, devido à formação de tecido cicatricial fibroso no local da cirurgia, a oxigenação local é pobre, o que afecta directamente a eficácia da radioterapia; juntamente com a influência da cirurgia, o intestino delgado do paciente pode aderir e ser fixado ao local da cirurgia, e a radioterapia repetida pode agravar a inflamação radioactiva do intestino delgado e até causar complicações graves, tais como perfuração intestinal e fístula intestinal. A radioterapia pré-operatória, por outro lado, pode evitar completamente estas situações, melhorar a eficácia e reduzir a incidência de complicações. Os resultados de muitos ensaios clínicos e meta-análises randomizados mostraram que a radioterapia pré-operatória com uma dose eficaz de 30 Gy ou mais pode reduzir o risco relativo de recidiva local em 50-70%, enquanto a radioterapia pós-operatória apenas consegue uma redução de 30-40%.Camma et al. conduziram uma Meta-análise de 14 TCR de radioterapia pré-operatória para cancro rectal e mostraram que a radioterapia pré-operatória reduziu o pós-operatório taxa de recidiva e taxa de sobrevivência de 5 anos. Um estudo prospectivo aleatório realizado por Sauer et al. na Alemanha em 402 casos de cancro rectal de fase II e III mostrou que a taxa de recorrência local pós-operatória foi de 8% no grupo de radioterapia pré-operatória, o que foi significativamente inferior à taxa de 13% no grupo de controlo. Kapiteijn relatou que não houve diferença na taxa de sobrevivência pós-operatória de dois anos entre a radioterapia pré-operatória de curta duração + TME e a cirurgia de TME, ambas atingindo 82%, mas a taxa de recorrência local no primeiro foi No entanto, a taxa de recorrência local foi de 2,4% no primeiro e 8,2% no segundo. Tratamento neoadjuvante e cirurgia de preservação anal A capacidade de preservar o ânus é um dos objectivos de um tratamento abrangente bem sucedido para pacientes com cancro rectal baixo a intermédio. A distância do tumor da linha dentada, a fase T do tumor e a margem distal segura do tumor são factores-chave para determinar se a cirurgia de preservação anal pode ser executada. Para o cancro rectal baixo a médio, a radioterapia pré-operatória não só reduz o tamanho do tumor do cancro rectal, mas também reduz a fase T do tumor. Isto melhora a taxa de sucesso da baixa ressecção anterior ou anastomose colo-anal, permitindo assim que uma proporção significativa de pacientes evite a ressecção combinada do cancro transabdominal rectal perineal. Em ensaios iniciais de radioterapia pré-operatória, verificou-se que a radioterapia de curto prazo (uma semana) reduziu as taxas de recidiva local pós-operatória, mas não teve nenhuma vantagem significativa para as taxas de preservação anal cirúrgica. Estudos posteriores descobriram que aumentar a intensidade da radioterapia, prolongar a duração da radioterapia e o intervalo entre os procedimentos poderia conseguir uma diminuição do tumor e melhorar a taxa de preservação anal cirúrgica [10]. Modalidades da terapia neoadjuvante Não existe um regime uniforme para a quimioterapia neoadjuvante, mas inclui 5-Fu/LV ou Xeloda (Xeloda), Oxaliplatina (oxalato de platina), CPT-11 (Kepto) e outros medicamentos com alta eficácia no cancro colorrectal, com regimes como Mayo Clinic, FOLFOX4 e FOLFIRI. A quimioterapia é feita em paralelo com a radioterapia e pode continuar até à cirurgia. Contudo, o mecanismo de acção sinérgica entre a radioterapia e a quimioterapia e se a administração de pré-radioterapia aumenta a sensibilidade aos tumores ainda não foi confirmado por outros ensaios clínicos. A intensidade da radioterapia pré-operatória é actualmente recomendada para uma dose média de 40-60 Gy, com uma dose fraccionada de 1,8-2 Gy. O intervalo entre o final da radioterapia e a cirurgia é actualmente recomendado para cerca de 6 semanas, durante as quais o tecido tumoral é visivelmente necrótico e fibrótico, e a eficácia da radioterapia pode ser melhor demonstrada. Se o intervalo for demasiado curto, será difícil conseguir a contracção do tumor e a redução do estágio, e será difícil operar devido ao congestionamento pélvico e edema; se o intervalo for demasiado longo, a regeneração do tumor pode ocorrer e atrasar a operação. Actualmente, acredita-se que o tumor maligno é uma doença sistémica, e a radioterapia como tratamento local é apenas para a remoção de focos microscópicos de cancro no canal intestinal e mesentério em torno do tumor, enquanto que a quimioterapia adjuvante como tratamento sistémico é necessária para a prevenção e tratamento de metástases distantes. O objectivo do tratamento neoadjuvante é reduzir o tamanho do tumor e baixar a fase, melhorar a taxa de sucesso da cirurgia de preservação anal, reduzir a taxa de recorrência local e melhorar a taxa de sobrevivência a longo prazo, pelo que o tratamento neoadjuvante não é adequado para os seguintes casos: 1. cancro rectal elevado a mais de 10 cm da extremidade anal; 2. tumor da fase T1 sem metástase linfática e infiltração profunda; 3. metástase comprovada de órgãos distantes ou metástase peritoneal extensa. ou metástase peritoneal extensa. O cancro rectal é um adenocarcinoma do tracto gastrointestinal, que não é muito sensível à radioterapia e quimioterapia, tal como o carcinoma escamoso, cancro da mama, linfoma, etc. Para pacientes que não são sensíveis à radioterapia ou quimioterapia, a terapia pré-operatória neoadjuvante pode não os beneficiar, mas pode atrasar a sua doença. O actual tratamento neoadjuvante é algo cego e não há forma prática de determinar que pacientes são mais sensíveis à radioterapia ou a um determinado regime de quimioterapia. Além disso, o júri ainda está fora sobre se a terapia neoadjuvante é um tratamento excessivo para doentes com cancro rectal em fase inicial. A maioria dos ensaios clínicos que já foram concluídos ou que ainda estão em curso visaram doentes em fase clínica T3 e T4. Os meios de rastreio e determinação da eficácia baseiam-se em métodos clínicos, tais como sintomas clínicos dos pacientes, exame do dedo rectal, ecografia endoluminal, ressonância magnética rectal, etc. Alguns indicadores biológicos não têm sido formalmente utilizados na prática clínica. Ainda é controverso se a cirurgia ainda é necessária para pacientes cuja patologia está em completa remissão após tratamento neoadjuvante. Na nossa opinião, a remissão clínica completa após terapia neoadjuvante não equivale a uma remissão patológica completa, e a remissão da lesão primária não indica a ausência de metástases nos gânglios linfáticos das estações II e III, pelo que a remoção cirúrgica dos gânglios linfáticos regionais é ainda bastante necessária, e só após a conclusão da excisão da lesão local e da remoção dos gânglios linfáticos regionais é que podemos ter uma compreensão e julgamento exaustivos do estadiamento da doença e da terapia adjuvante pós-operatória .