As técnicas visuais e de sondagem atualmente utilizadas na prática clínica só podem detetar cavidades que se encontram profundamente na dentina ou que envolvem a polpa. Os danos no esmalte e na dentina que não formam cavidades e que estão intactos na superfície do dente são difíceis de detetar a olho nu. Só com a utilização de novas técnicas de diagnóstico é que estas lesões pré-clínicas e muito precoces podem ser detectadas. Os instrumentos utilizados para o diagnóstico precoce da cárie são: 1. DIAGNOdent O DIAGNOdent é um pequeno instrumento portátil para o diagnóstico precoce da cárie e é simples de utilizar. É composto por três partes principais: o processador central, o detetor e o dispositivo de transmissão (mangueira). O díodo laser no processador central emite impulsos de luz de um comprimento de onda limitado que, ao encontrar dentes com diferentes graus de calcificação, excitam fluorescência de diferentes comprimentos de onda. À medida que o grau de desmineralização do dente devido à cárie aumenta, o comprimento de onda da fluorescência emitida aumenta. O detetor recolhe esta fluorescência, que é processada pelo sistema eletrónico no processador central e depois expressa digitalmente no ecrã do aparelho. Com base na magnitude do valor, o estado atual de mineralização do dente pode ser determinado em relação aos critérios de diagnóstico e a profundidade da cárie pode ser determinada. Está disponível em sondas cónicas e planas e pode ser utilizado para detetar a desmineralização precoce em superfícies oclusais e lisas. Os resultados de diagnóstico deste instrumento são influenciados por determinados factores, como o tártaro e a placa bacteriana; os materiais de obturação, como os iões de vidro e as resinas compostas, também podem interferir nos resultados da medição e são prejudiciais para o diagnóstico de cáries secundárias; além disso, existem diferenças nos resultados do exame entre o estado húmido e seco dos dentes. Instrumento de diagnóstico de fluorescência a laser 2 . O instrumento de impedância elétrica é usado principalmente para o estudo de cáries precoces na superfície oclusal, seu princípio é: o esmalte dentário é um mau condutor de eletricidade, a desmineralização do esmalte forma poros minúsculos, a saliva penetra nos poros minúsculos para formar uma via de condução de corrente. À medida que o grau de desmineralização causado pela cárie aumenta, a resistência do esmalte diminui consideravelmente e o grau de diminuição da resistência é proporcional à profundidade do dano causado pela cárie. Medindo a resistência eléctrica desde a superfície do dente até à câmara pulpar, é possível determinar o estado de mineralização do dente. Este instrumento é atualmente um dos métodos mais desejáveis para o diagnóstico precoce da cárie. Esta técnica é conhecida como o método da resistência eléctrica. Os principais produtos produzidos de acordo com este princípio são os primeiros ECM e os mais recentes. Existem dois métodos, o método específico do ponto, no qual um número de pontos na superfície coincidente é selecionado para teste, e o instrumento comummente utilizado é o ECM, que determina a ocorrência de cáries através da medição da resistência eléctrica de todo o sistema de sulcos. Quando se utiliza o método de resistência-resistência para o diagnóstico de cáries, considera-se que o método É uma técnica mais sensível e não invasiva para o diagnóstico quantitativo de cáries precoces, sendo simples de executar e fácil de dominar. No entanto, o seu defeito é que a taxa de correção do diagnóstico negativo do método da impedância eléctrica ainda é baixa (77%) e a aplicação deste instrumento para o diagnóstico clínico pode levar a tratamentos desnecessários e à destruição da estrutura normal do dente. Foi proposto aumentar o limiar de cárie (ou seja, a leitura do monitor) para melhorar a especificidade, mas alguns autores argumentam que isso é feito à custa de uma sensibilidade elevada e que deve ser alcançada a melhor combinação de sensibilidade e especificidade. Além disso, a espessura do esmalte tem uma grande influência nos resultados do exame, por exemplo, as diferenças na espessura do esmalte devido à abrasão do esmalte podem afetar os resultados da medição. Por conseguinte, não existem critérios de diagnóstico unificados que abranjam estas questões. QLF Este instrumento é capaz de tirar fotografias fluorescentes da área cariada da superfície do dente e quantificar a quantidade de perda mineral e a extensão da lesão nessa área. É adequado para a avaliação quantitativa de cáries precoces do esmalte em superfícies não escavadas e para a monitorização quantitativa de alterações no conteúdo mineral (processos de desmineralização e remineralização) na área da lesão ao longo de um período de tempo. O princípio é que, quando irradiado com luz azul de alta intensidade, o dente emite luz na banda espetral verde, e esta fluorescência está diretamente relacionada com o conteúdo mineral do esmalte; assim, a diferença na intensidade da fluorescência induzida entre o tecido dentário normal e o tecido dentário com cárie precoce, que está altamente correlacionada com o grau de desmineralização do dente cariado, pode ser correlacionada através de software especial para o objetivo final de diagnóstico quantitativo. Os principais componentes do QLF consistem num gerador de laser de iões de árgon (luz azul-verde, λ = 488 nm), uma câmara CCD (equipada com um filtro), um PC (para visualização, armazenamento e análise dos dados), etc. O sistema de geração de luz é constituído por uma fonte de luz miniatura de lâmpada de arco de xénon de 50 W, um filtro ótico e um guia de luz líquido. O comprimento do arco da fonte de luz miniatura é de 4,2 mm e a luz emitida é filtrada através de um filtro ótico (comprimento de onda máximo do filtro de 370 nm) antes de chegar ao guia de luz líquido. O guia de luz líquida tem um núcleo de fibra com 5 mm de diâmetro e está ligado a um espelho bucal dentário. Como o guia de luz líquido absorve parte da luz, a intensidade final da luz na superfície do dente é de aproximadamente 10 mW/cm2 (0,1 mW/mm2) e o comprimento de onda máximo da luz na superfície do dente é de aproximadamente 404 nm. A área desmineralizada é captada pela câmara como uma cor mais escura do que o normal e pode ser visualizada num ecrã de computador e depois delineada manualmente numa folha de película transparente. A intensidade de fluorescência normal da área cariada é reconstruída a partir da intensidade de fluorescência do tecido normal adjacente à lesão cariada e as duas imagens são comparadas para calcular a magnitude da redução da intensidade de fluorescência da área cariada. Este método pode ser utilizado para medir alterações na mineralização de superfícies lisas dos dentes e pode também ser utilizado em ensaios clínicos e na avaliação de métodos preventivos. Foi demonstrado que o método mede a redução da área de tecido desmineralizado à volta dos brackets e o aumento da intensidade de fluorescência do esmalte após um ano de profilaxia eficaz a seguir ao tratamento ortodôntico, indicando que ocorreu remineralização. No entanto, o método é de execução complexa. O QLF é também um método de diagnóstico válido para as cáries da superfície oclusal, mas precisa de ser testado clinicamente. Composição do equipamento Até 1996, era utilizada como fonte de luz uma luz azul de 488 nm proveniente de um laser de iões de árgon. A luz atinge a amostra ou os dentes do paciente através das fibras ópticas, fornecendo luz suficiente para tirar fotografias. A fonte de luz azul é monocromática e pode ser facilmente distinguida da fluorescência emitida pela superfície do dente utilizando um filtro. No entanto, devido ao efeito de interferência do laser no corpo humano, é inconveniente utilizar o laser, uma vez que tanto o operador como o paciente têm de usar óculos de proteção volumosos. Por conseguinte, os cientistas desenvolveram uma fonte alternativa de luz visível não interferente – o QLF existente – e compararam-na com o sistema original de diagnóstico por fluorescência a laser, obtendo um coeficiente de correlação de r = 0,93 entre os dois sistemas de fluorescência [18]. A fluorescência gerada pelo dente no QLF recentemente desenvolvido é agora recolhida por uma câmara CCD (distância focal da lente de 12 mm, abertura F/2.0) fixada a um espelho bucal dentário com 795 x 596 pixels, depois de passar por uma lente de alta filtragem com um comprimento de onda de conversão de 520 nm (para evitar a interferência de outra luz externa) para obter uma fotografia de fluorescência do dente, que é apresentada num ecrã e guardada. As fotografias dos dentes são tiradas com um Sony HyperHAD (modelo CCD: 1/4″, 440k pixels) utilizando a tecnologia DSP (Digital Signal Processing) para obter uma qualidade de imagem de alta resolução com uma relação sinal/ruído de 44 dB. O resultado é uma fotografia a três cores com uma resolução de 760 x 570, sendo que cada ponto de pixel ao nível de cor de oito bits corresponde a uma área de 20 x 20um2 na superfície dentária. O tamanho do ecrã da fotografia é também um parâmetro ajustável. III – A relação entre o operador e o equipamento A precisão de qualquer técnica de medição é influenciada tanto pela precisão do equipamento utilizado como pelas capacidades de operação do utilizador. Idealmente, a precisão do equipamento compensará os erros causados pela inexperiência do utilizador. O equipamento QLF atualmente disponível no mercado está bem concebido de modo a que o operador apenas tenha de ajustar a posição da câmara CCD para a alinhar com a área desmineralizada do dente e obter a distância focal exacta. O guia de luz líquido é ligado diretamente à câmara e não precisa de ser ajustado separadamente. A intensidade da fonte de luz também pode ser ajustada, mas normalmente não é necessária para garantir uma intensidade de luz consistente para a visualização longitudinal. A lente da câmara retrai-se automaticamente para trás e para a frente e, quando o operador considera que a imagem apresentada no ecrã é adequada, a câmara tira uma fotografia e guarda-a no computador, premindo o pedal de controlo. O operador pode analisar as fotografias com um guia visual. Podem ser seleccionados até seis pontos de referência para comparação com a fotografia de referência em fotografias subsequentes, para ajudar a corrigir alterações geométricas em fotografias subsequentes devido a diferenças nos níveis de luz. Os pontos de referência seleccionados devem ser aqueles que permanecem constantes ao longo da série, tais como as cúspides ou as margens gengivais. Após comparação e ajuste, o programa de análise QLF pode calcular e produzir valores para ΔF, Área e ΔQ. Os resultados podem ser visualizados simultaneamente com a análise quantitativa e as fotografias fluoroscópicas, que podem ser guardadas e visualizadas em formato 3D ou em cores diferentes, quando necessário. Todas as fotografias do mesmo dente podem ser visualizadas com o ponto de referência selecionado pelo operador. O programa analisa as fotografias subsequentes de acordo com a área da lesão selecionada na fotografia de referência. Normalmente, o limite “normal” na fotografia de base é copiado e colado nas fotografias subsequentes ou, se a área da lesão for aumentada, pode ser redefinido um novo limite da lesão utilizando o arrastamento do rato. No entanto, como a extensão da análise deve ser consistente ao monitorizar a lesão longitudinalmente, a extensão redefinida da lesão deve ser copiada e colada na fotografia de base e analisada novamente. Este procedimento de análise não permite a comparação direta da dimensão de ΔFoldΔFnew.