O rápido desenvolvimento e avanço das técnicas de intervenção do cateter fez com que o tratamento da ICP das lesões principais esquerdas desprotegidas já não fosse contra-indicado, especialmente porque os resultados do estudo SYNTAX mostraram que o tratamento da ICP de pacientes com risco intermédio (Syntax score 23-32) e de baixo risco (Syntax score 0-22) deixaram lesões principais (Syntax score <33) com eficácia comparável à da cirurgia de revascularização do miocárdio, e apenas pacientes de alto risco ( Com base nisto, na US Left Trunk and Bifurcation Lesion Summit em Junho de 2009, o Professor Martin Leon et al. recomendaram que a indicação para a ICP eletiva para lesões desprotegidas do tronco esquerdo fosse elevada de IIb para IIa. As intervenções no tronco são particularmente importantes devido à sua natureza de alto risco, às suas estratégias de tratamento, e às técnicas de intervenção. Wei Feng, Departamento de Cardiologia, Bengbu First People's Hospital
I. Estratégia de tratamento para a ICP de lesões LM
A estratégia de ICP ou stenting de lesões LM envolve dois níveis: 1. a escolha de ICP ou CABG; e 2. o desenvolvimento da estratégia de ICP, com a questão central de garantir a segurança do paciente.
1. selecção PCI ou CABG
Como a cirurgia de revascularização do miocárdio estava bem estabelecida no mundo ocidental desenvolvido antes do advento do tratamento com ICP, a cirurgia de revascularização do miocárdio tem sido o tratamento preferido para a LM nos cuidados coronários e orientações de intervenção coronária, com ICP listadas como uma contra-indicação. Mesmo após o advento da BMS na era da cirurgia do coração gordo e da eficácia e segurança da implantação da BMS, as directrizes ainda recomendam a CRM como primeira escolha e a PCI apenas como indicação de Classe IIb. As directrizes chinesas não têm mais recomendações para o tratamento de pacientes com lesões da LM devido à ausência de hibernação mais gorda Ы montar jugo.
A situação na China é claramente diferente da do Ocidente: a CABG começou tarde e foi lenta a desenvolver-se e a espalhar-se, e o nível de tecnologia é extremamente desigual em todo o país, enquanto a PCI começou relativamente cedo e espalhou-se rapidamente, especialmente na última década com a introdução de DES e o aperfeiçoamento e amadurecimento da tecnologia PCI, e o nível de tecnologia é relativamente mais equilibrado em todo o país. Portanto, para pacientes com lesões LM, a preferência por CABG ou ICP deve basear-se na premissa da maturidade técnica e da segurança do paciente como principal consideração.
2) Estratégias para a ICP das lesões LM
O núcleo da estratégia da ICP para lesões LM é ou uma técnica de um só stent ou uma técnica de duplo stent.
Em geral, um único stent é utilizado para a porta principal esquerda do tronco e estenose do corpo. Os stents de laço aberto são mais adequados do que os stents de laço fechado para as estenoses do caule principal esquerdo, porque são mais susceptíveis de irradiar na boca e assemelham-se mais à sua forma “queimada”. O princípio da selecção do tamanho do stent para lesões do tronco principal esquerdo é “escolher um stent grande em vez de um pequeno” e o comprimento não deve ser demasiado curto.
Dependendo da situação específica, deve ser utilizado um stent simples (crossover) ou uma técnica de duplo stent, como um stent de esmagamento, culotte, T, V ou stent de beijo, para o tratamento de lesões de bifurcação do tronco esquerdo. As intervenções arteriais radiais actuais com o cateter 6F Lancher podem ser completadas com stent duplo utilizando técnicas de esmagamento por passos ou mesmo de beijo por passos.
II. Aspectos técnicos da ICP para lesões principais esquerdas
A ICP em LM é um procedimento de alto risco, complexo e variável que requer um cirurgião intervencionista experiente, com o apoio de um IABP, um plano de operação bem definido, equipamento de emergência e medicação, e o uso rotineiro de IVUS para avaliar o efeito de stenting. No pós-operatório, os pacientes devem ser enviados para uma UCC qualificada para monitorização e tratamento, e após a alta devem ser aconselhados a tomar a sua medicação conforme prescrito, acompanhados de perto e revistos imediatamente numa emergência, ao primeiro sinal de sintomas. O núcleo permanece para garantir a segurança do paciente intra e pós-operatória, durante a hospitalização e após a alta hospitalar, garantindo assim resultados imediatos e a longo prazo. O enfoque deve ser colocado nas seguintes áreas.
(1). Indicações estritas de segurança. A revascularização do miocárdio deve ser preferida para aqueles com lesões principais + três coronárias esquerdas e lesões de alto risco, tais como lesões de bifurcação gravemente estenótica, lesões instáveis e aquelas com função ventricular esquerda gravemente deprimida, calcificação severa ou com rede esquerda inferior a 8 mm. É fortemente desencorajado naqueles que estão em alto risco de ICP e cuja segurança não pode ser garantida.
(2). Procedimentos de consulta cirúrgica rigorosos para avaliar e comparar adequadamente os riscos de CRM versus ICP, a fim de oferecer ou mesmo recomendar uma escolha ao paciente e à família.
(3). Os pacientes de alto risco devem ser realizados sob a ajuda do IABP para evitar complicações súbitas decorrentes de oclusão aguda, quase oclusão ou mesmo agravamento da estenose que afecta o fluxo sanguíneo na haste principal esquerda e nos seus dois ramos principais intra-operatoriamente para garantir a segurança dos pacientes.
(4). Exposição adequada da lesão estenótica (ver mais adiante).
(5). Operar suave e delicadamente de modo a reduzir grandemente as hipóteses de danos no caule principal esquerdo e nas suas duas principais aberturas de ramo, ou mesmo de oclusão aguda.
(6). Assegurar que a lesão estenótica é adequadamente pré-dilatada sem que o entalamento grave afecte o fluxo sanguíneo, para assegurar que o stent é facilmente entregue no local, posicionado com precisão e implantado com sucesso numa única passagem precisa, e que a intervenção é completada bem e rapidamente.
(7). Em particular, os calibres do tronco esquerdo e dos ramos devem ser considerados ao seleccionar o stent, e os parâmetros técnicos do stent devem ser compreendidos, tais como o diâmetro do stent Cypher 3,5mm, TAXUS 3,5mm, 4,0mmm, diâmetro máximo da malha 3,0mm, 3,70mm, 4,25mm, diâmetro máximo expansível 4,75mm, 4,25m, 5,75mm respectivamente.
(8) Para assegurar uma expansão adequada do stent e uma boa aposição das paredes e para eliminar o potencial de trombose aguda, subaguda ou mesmo tardia. Para este fim, tanto a selecção do stent como a pressão de implantação devem ser suficientemente elevadas (≥16 atm), devem ser realizadas verificações de rotina IVUS da aposição do stent após a cirurgia, especialmente para stents duplos para confirmar a boa aposição do stent, e admissão pós-operatória na UCC durante 24 horas, se possível.
III. Pontos-chave para o posicionamento do stent em lesões orofaciais LM
O posicionamento preciso da endoprótese é importante uma vez que a endoprótese da haste principal esquerda pode facilmente entrar ou sair da haste principal esquerda durante a colocação de libertação dilatada. É crucial que o stent seja longo e não curto, para que o stent possa ser mantido no lugar pelo fenómeno do “osso de cão” artificial durante a libertação de pressão e inserção de pressão precisa. Para assegurar o posicionamento preciso do implante, é crucial escolher a melhor posição para projecção. Em geral, o melhor posicionamento é na posição cefálica anterior oblíqua esquerda, na posição do pé e na posição cefálica anterior oblíqua direita, com o bordo proximal do stent saliente de 1 a 2 mm do orifício principal esquerdo da haste para cobrir completamente a lesão. Após a colocação do stent, o balão deve ser retraído em 2-3 mm e depois dilatado a alta pressão para assegurar a expansão adequada do stent contra a parede da aorta ascendente. Deve ser tomado especial cuidado para assegurar que o tempo de expansão do balão seja curto (<10 segundos) e que a pressão seja elevada (≥16 atm) para assegurar uma expansão adequada e uma boa aderência à parede.
IV. Recomendações para a melhor posição de projecção para lesões LM
Dependendo da localização anatómica, as lesões do tronco principal esquerdo podem ser divididas em: lesões abertas; lesões do corpo; e lesões de bifurcação distal (incluindo as aberturas dos ramos descendentes anteriores e giroscópicos).
Os ângulos comuns de projecção utilizados para o tratamento intervencional das aberturas principais da haste esquerda e das lesões corporais são: oblíquo anterior direito + posição cefálica ou pedal, oblíquo anterior esquerdo + posição cefálica ou pedal; as lesões de bifurcação distal são frequentemente tratadas na posição oblíqua anterior esquerda do pedal, e a avaliação pós-stent deve ser realizada numa posição que exponha melhor as aberturas do ramo descendente anterior e giroscópico.
No caso de lesões combinadas multi-balcão na haste principal esquerda, utiliza-se geralmente a posição ortogonal + cefálica, e a posição ortogonal + pedal é suficiente para expor a maior parte da lesão.
Em particular, deve notar-se que em casos de lesões principais esquerdas, especialmente estenoses graves, posições múltiplas, ou empurrando em demasiados contrastes ao mesmo tempo durante demasiado tempo, pode ser muito perigoso e pode levar a insuficiência cardíaca, choque cardiogénico, ou mesmo a colapso cardiovascular e morte. Portanto, a fim de evitar complicações graves durante a angiografia coronária, a prática padrão é: ① O cateter de contraste ou cateter-guia não deve ser colocado de uma só vez para evitar lesões no tronco principal esquerdo. ② O cateter deve ser monitorizado de perto quanto a alterações no perfil de pressão ao longo da sua entrada na haste principal esquerda para evitar o aprisionamento por pressão que poderia causar isquemia miocárdica grave. ③ Seleccionar 1-2 posições-chave e empurrar uma pequena dose de contraste para completar o contraste e expor totalmente a lesão. ④ Escolher CABG ou PCI de emergência ou electiva, dependendo da condição.
v. O valor de IVUS em PCI de haste principal esquerda
IVUS é capaz de fornecer informação anatómica quantitativa e qualitativa das lesões coronárias. IVUS pode fornecer informação quantitativa precisa sobre estas lesões para ajudar a determinar a indicação da ICP, a melhor estratégia e técnica, e a escolha de balões e stents apropriados, especialmente nas estenoses principais esquerdas moderadas, onde a gravidade é muitas vezes difícil de determinar na imagem.
Actualmente, as medidas IVUS de >50% de estenose de diâmetro interno luminal, >60% de estenose de área, pacientes com sintomas de isquemia miocárdica e uma área principal esquerda absoluta de <7mm2, ou pacientes sem sintomas e uma área principal esquerda absoluta de <6mm2, são consideradas indicações para ICP.
Além disso, IVUS após a implantação do stent é útil para avaliar se o stent implantado está bem inflado contra a parede, com ou sem entalamento, trombose e estenose residual. park et al. reportaram uma redução significativa na mortalidade de 1 ano com intervenções do tronco principal esquerdo guiadas por IVUS, em comparação com as intervenções do tronco principal esquerdo apenas guiadas por contraste (4,4% vs. 16,0%, p=0,048). stone e Mintz observou que os dados disponíveis de estudos randomizados e de registo, bem como a experiência clínica, apoiam a utilização de intervenções de haste principal esquerda desprotegida guiada por IVUS para a implantação de DES, a fim de garantir a expansão máxima do stent e a cobertura das lesões residuais. Por conseguinte, é fortemente recomendada a utilização rotineira de IVUS em intervenções no tronco principal esquerdo, em primeiro lugar para fornecer provas para a indicação da necessidade de ICP e, em segundo lugar, para obter resultados clínicos imediatos e a longo prazo satisfatórios. No entanto, deve ser dada especial atenção à utilização de IVUS antes da ICP para estenose principal esquerda grave, pois pode ocluir completamente o tronco principal esquerdo e causar isquemia miocárdica maciça, com consequências graves.