[Resumo] Objectivo Explorar a correcção do segmento de cone de cartilagem nasal externo nariz torto causado pelo septo básico plano mas desviado da linha média pelo método de subtracção de quatro linhas por endoscopia nasal de septoplastia-rinoplastia. Métodos De Dezembro de 2009 a Abril de 2011, 17 pacientes foram seleccionados para o tratamento do nariz torto do segmento cartilaginoso e da deformidade da ponta nasal causada pelo desvio do septo nasal. A extremidade posterior é desviada e o dorso do nariz é distorcido em forma de C ou anti-C; a cartilagem quadrada é desviada para cima e para baixo e o dorso do nariz é desviado para um lado. De acordo com os diferentes tipos de desvio do septo nasal, foi desenvolvido o plano cirúrgico correspondente: a ligação entre a cartilagem quadrada e o osso, cartilagem e tuberosidade nasal circundantes foi separada através de uma abordagem intranasal sob o endoscópio nasal, a ligação entre a cartilagem quadrada e o osso e cartilagem circundantes foi ajustada, e o excesso de tiras de osso ou cartilagem na ligação foi removido, ou seja, a septoplastia foi conseguida através de uma redução de quatro linhas dos bordos anterior, inferior, posterior e superior da cartilagem quadrada. Resultados Todos os 17 pacientes obtiveram bons resultados, tanto em termos de resolver a congestão nasal como de melhorar a forma nasal, sem complicações. Conclusão O método de subtracção de quatro linhas de septoplastia-rinoplastia sob endoscopia nasal pode corrigir o nariz torto causado pelo desvio da cartilagem quadrada. [Endoscopia; cirurgia ORL; rinoplastia; septo; redução de quatro linhas; nariz torto Nariz torto, na sua maioria acompanhado por um desvio de septo, especialmente um cone de cartilagem torto, são basicamente causados por um desvio de septo nasal. A forma do septo nasal determina a forma da ponte nasal. No caso de um nariz torto causado por um desvio de septo, é importante abordar tanto a função de ventilação como melhorar a forma do nariz externo. Os cirurgiões plásticos e otorrinolaringologistas têm feito muito trabalho sobre este assunto e têm obtido bons resultados. Nos casos em que a própria cartilagem septal ainda é recta mas se afasta da linha média e intersecta o septo posterior num ângulo obtuso ou onde o bordo inferior anterior da cartilagem septal é deslocado e faz com que o segmento cartilaginoso do nariz fique torto, os predecessores da rinologia corrigem tanto o desvio do septo, como a cartilagem septal deslocada e o nariz torto por meio do método de torniquete. Nos casos em que o segmento cartilaginoso do septo nasal é recto mas a ligação com o osso e cartilagem circundantes é desviada, e nos casos em que a ponta do nariz é deformada devido ao deslocamento da extremidade inferior anterior da cartilagem quadrada para um lado da cavidade nasal, o autor separa ainda a ligação entre a cartilagem quadrada e a cartilagem dorsal e a columela nasal com base no método endoscópico de redução em três linhas nasal para corrigir o septo nasal, e fracturas e tiras o osso e a cartilagem na ligação, conforme necessário, para fazer a cartilagem quadrada O método de redução-reposição de quatro linhas, que se baseia numa maior separação da cartilagem quadrada da cartilagem nasal dorsal e da columela nasal, fracturas e tiras o osso e a cartilagem na junção conforme necessário, de modo a que a cartilagem quadrada se encaixe de forma plana com o osso e cartilagem circundantes e se situe na linha média. Dados e métodos I. Dados clínicos De Dezembro de 2009 a Abril de 2011, 17 pacientes de 16 a 40 anos, todos do sexo masculino, foram hospitalizados no nosso departamento com narizes tortos e deformidades da ponta nasal do segmento cartilaginoso causadas pelo desvio do septo nasal. Dois deles tiveram uma fraca melhoria na ventilação e forma nasal após a ressecção submucosa convencional do septo nasal, e cinco tinham uma história clara de traumatismo nasal na primeira infância ou na idade adulta. II. Metodologia A cirurgia foi classificada de acordo com o desvio da cartilagem quadrada do septo nasal. Deslocamento do bordo anterior da cartilagem quadrada: o paciente apresentava uma ponta nasal torta em direcção ao lado deslocado da cartilagem quadrada ou mesmo um nível baixo, narinas anteriores assimétricas e um triângulo desigual na base do cone nasal externo (Figs. 1a, 1b-1). 2. desvio anterior e posterior da cartilagem quadrada: as arestas anterior e inferior da cartilagem quadrada são desviadas para um lado da cavidade nasal e deslocadas, e a aresta posterior é desviada para o lado oposto e ligada num ângulo obtuso à placa vertical do osso da peneira, ou seja, a cartilagem quadrada é oblíqua de anterior para posterior. O paciente apresenta um nariz torto, ou seja, o cone da cartilagem é desviado em linha recta, ligado num ângulo obtuso ao osso nasal, e a ponta do nariz é desviada para o lado deslocado da borda anterior da cartilagem quadrada (Figs. 2a,2b,2c-1). 3. desvio da margem posterior da cartilagem quadrada: as margens anterior e inferior da cartilagem quadrada não estão deslocadas e planas, mas as margens posterior superior e posterior estão num ângulo obtuso em relação à placa vertical do osso peneirado, unidas ou não com a espinha óssea ou crista da crista nasal maxilar. O dorso nasal do paciente e o ângulo obtuso do septo nasal estão correspondentemente distorcidos num estado em forma de C ou anti-C (Fig. 3a). 4. desvio superior e inferior da cartilagem quadrada: o lado dorsal da cartilagem quadrada é desviado em direcção a uma cavidade nasal e a base nasal é desviada em direcção à outra cavidade nasal, e a base do cone nasal externo tem uma forma triangular desigual. Este tipo de desvio septal combinado com um nariz torto é causado principalmente por traumas na primeira infância (Figs. 4a,4b,4c-1). 1) Incisão: Nos casos em que a extremidade anterior da cartilagem quadrada não é deslocada, a incisão é feita na cavidade nasal esquerda, como na tradicional incisão Killian. Se o bordo anterior da cartilagem quadrada for deslocado para um lado da cavidade nasal, a incisão é sempre feita no lado da deslocação e próximo do bordo anterior da cartilagem quadrada, para que seja fácil empurrar o bordo anterior da cartilagem quadrada para a cápsula de mucosa atrás da coluna nasal, remover o excesso de mucosa na incisão desse lado e suturar a tensão da mucosa tensa do septo após a incisão para fixar o bordo anterior do septo na cápsula de mucosa atrás da coluna nasal. 2. separar e ajustar a cartilagem quadrada do osso e cartilagem circundantes: separar a membrana da cartilagem mucosa e o periósteo mucoso do lado desviado, e como na cirurgia de correcção do septo de três linhas de redução, separar completamente a cartilagem quadrada da cartilagem circundante e as ligações ósseas. Ajustar a ligação entre a cartilagem quadrada e o osso circundante de acordo com o tipo de desvio do septo. ① Para o deslocamento da extremidade anterior da cartilagem quadrada, o tecido mole atrás do septo nasal é separado para a frente com uma tesoura para formar uma cápsula, a extremidade superior anterior alcança entre os pés mediais da cartilagem pterigóides maior, a extremidade anterior da cartilagem quadrada é reposicionada na cápsula atrás do septo nasal, o ângulo superior anterior é ensanduichado entre os pés mediais da cartilagem pterigóides maior de ambos os lados de modo a que a extremidade inferior da cartilagem quadrada se encaixe de forma plana na crista nasal maxilar, o excesso de mucosa septal nasal e a membrana mucosa da cartilagem na extremidade posterior da incisão é cortada e a incisão é suturada. Neste ponto, a ponta nasal é centrada, as narinas anteriores bilaterais são simétricas e a base do cone nasal externo tem a forma triangular de isósceles. ② Para cartilagem quadrada com desvio anterior-posterior, com base em ①, o segmento posterior da cartilagem quadrada é empurrado para a linha média a partir da cavidade nasal contralateral, de modo a que a cartilagem quadrada seja ligada de forma plana à placa vertical do osso peneirado. Todo o processo equivale a libertar suficientemente a cartilagem quadrada e rodá-la num ângulo anterior e posterior, de modo a que o septo seja vertical e o nariz torto seja corrigido. ③ Para o desvio do bordo posterior da cartilagem quadrada, o segmento posterior da cartilagem quadrada é empurrado para a linha média do lado desviado, de modo a que a cartilagem quadrada seja ligada de forma plana à placa vertical do osso peneirado, como no método cirúrgico tradicional de virar a porta [8]. ④ Para desvios acima e abaixo da cartilagem quadrada, com base em ① e ②, as membranas mucosas bilaterais do lado dorsal do nariz da cartilagem quadrada são separadas, a ligação entre o bordo dorsal da cartilagem quadrada e a cartilagem dorsal do nariz é incisada, e o excesso de cartilagem nasal dorsal medial no lado mais largo do nariz é então separado e removido em tiras, o bordo superior da cartilagem quadrada é empurrado para a posição da linha média do bordo inferior do osso nasal, e o bordo inferior é empurrado para a linha média, de modo a que se encaixe bem no osso circundante, e são utilizadas suturas absorvíveis para fixar a ligação entre o bordo superior da cartilagem quadrada e A ligação entre o bordo superior da cartilagem quadrada e a cartilagem dorsal do nariz é fixada com suturas absorvíveis. Neste ponto, o septo e o nariz torto são corrigidos (Fig. 4d). Todo o processo é equivalente a virar a cartilagem quadrada para cima e para baixo num ângulo. O septo é fixado colocando tubos de ventilação nas passagens nasais inferiores bilaterais e enchendo o septo com gaze de óleo desde a base do nariz até ao topo da cavidade nasal durante 48 a 72 h. A operação dura 10 a 40 min, com uma mediana de 30 min. O septo é determinado pelo operador e um outro cirurgião de acordo com os resultados do exame endoscópico nasal pré-operatório e pós-operatório. Aparência: De acordo com a pontuação de observação do paciente e familiares, havia cinco níveis: -2: significativamente pior que antes da cirurgia; -1: ligeiramente pior que antes da cirurgia; 0: o mesmo que antes da cirurgia; 1: a melhoria da aparência era óbvia; 2: a melhoria da aparência era óbvia e a ponte do nariz era basicamente endireitada. Melhoria funcional: a julgar pela percepção do paciente: significativa: todo o desconforto pré-operatório desapareceu basicamente; relativamente significativa: a maior parte do desconforto desapareceu ou foi significativamente reduzido. Ineficaz: o desconforto foi ligeiramente reduzido ou basicamente inalterado ou mesmo agravado. Resultados Em 17 pacientes, tanto a congestão nasal como a forma nasal externa foram significativamente melhoradas. Não foram observadas complicações. Escore de aparência pós-operatória: 2 em 16 casos e 1 em 1. Grau de melhoria dos sintomas pós-operatórios: significativo em 15 casos e relativamente significativo em 2 casos. Discussão Actualmente, para o desvio do septo combinado com nariz torto, o método mais comum utilizado em casa e no estrangeiro é remover a cartilagem quadrada desviada e apará-la numa cinta em forma de L, ou remover a placa vertical do osso da charrua, espalhá-lo, reinseri-lo e fixá-lo entre as cartilagens dorsais do nariz para corrigir a ponte nasal. Este procedimento é realizado tanto numa abordagem nasal externa como numa interna. Nos últimos anos, houve também autores de rinoplastia contemporânea baseada na correcção endoscópica do septo nasal. Na prática clínica descobrimos que uma proporção considerável de narizes tortos combinados com o desvio do septo nasal com a própria cartilagem quadrada basicamente plana, o autor dividiu em quatro tipos de acordo com a situação específica, e de acordo com o método de redução e reposicionamento de quatro linhas, tudo para alcançar o objectivo da rinoplastia simultânea da septoplastia. A maioria dos desvios do septo não são combinados com a distorção do segmento cartilaginoso do nariz, mas apenas quando o segmento anterior da cartilagem quadrada é deslocado para um lado da cavidade nasal ou quando a cartilagem quadrada é desviada para cima e para baixo ou para trás e para a frente, fazendo com que a borda dorsal do nariz saia da linha média causará a distorção do segmento cartilaginoso do nariz e a deformidade da ponta nasal. Para o desvio septal combinado com a distorção do cone cartilaginoso, existe uma quarta zona de tensão, que é a ligação entre a cartilagem septal e a cartilagem nasal dorsal, a cartilagem pterigóides maior e o osso nasal. Neste artigo, a zona de tensão no bordo superior da cartilagem quadrada é libertada para além da redução de três linhas, ou seja, a redução de quatro linhas. Nos casos em que a cartilagem quadrada tem uma projecção curvada localizada ou uma deformação curvada, além de uma ligação desviada com a área circundante, a cartilagem quadrada pode ser endireitada por excisão transversal na projecção ou por excisão em tiras na área curvada, dependendo da situação. Este procedimento remove apenas o excesso de tiras de cartilagem e osso que interferem com a remodelação do septo e do cone nasal, sem reduzir a altura do septo, garantindo a integridade do osso e do andaime de cartilagem que suporta o perfil nasal, e sem complicações como ponte nasal escalonada ou nariz de sela, se não houver infecção que cause necrose da cartilagem. Não se registaram complicações neste grupo de casos. A correcção do terceiro tipo neste artigo, o desvio do segmento posterior da cartilagem quadrada, é semelhante à cirurgia tradicional do método do torniquete, mas este procedimento é realizado endoscopicamente no nariz. As indicações para este procedimento são narizes tortos com segmentos cónicos de cartilagem nasal externa causados por um septo essencialmente plano mas desviado da linha média, pelo que a classificação de acordo com o estado do septo desviado ajuda a formular o plano cirúrgico adequado. Fotografias pré e pós-operatórias e padrão cirúrgico da margem anterior da cartilagem quadrada do nariz torto deslocado. a: Fotografia pré-operatória, narinas anteriores bilaterais assimétricas, ponta nasal torta em direcção ao lado da cartilagem quadrada deslocada, com um triângulo desigual na base do cone nasal externo. b: Diagrama do padrão cirúrgico, 1: pré-operatório; 2: procedimento cirúrgico: a margem inferior da cartilagem quadrada é colocada na crista nasal maxilar e a margem anterior superior é colocada posteriormente à columela nasal, entre os cantos mediais das cartilagens pterigóides bilaterais maiores; 3: pós-operatório. c: Pós-operatório. Fotografia pós-operatória com narinas anteriores bilaterais simétricas, triângulo isósceles na base do cone nasal externo, septo nasal recto e ponta nasal central. Fotografias pré e pós-operatórias, imagens endoscópicas e diagrama de padrão cirúrgico de cartilagem quadrada com nariz torto. a: Fotografia pré-operatória, cone de cartilagem linearmente desviado, unido num ângulo obtuso ao osso nasal, ponta torta ao lado do deslocamento da cartilagem quadrada (lado esquerdo); b: Vista endoscópica nasal pré-operatória: cartilagem quadrada plana, borda anterior deslocada para a esquerda, borda posterior desviada para a direita, formando um ângulo obtuso à placa vertical do septo. 1, septo nasal, 2, turbinado inferior; c: cirúrgico Diagrama padrão, 1: pré-operatório; 2: procedimento cirúrgico, com a cartilagem quadrada empurrada anteriormente para a direita e posteriormente para a esquerda, e o nariz torto corrigido. 3: pós-operatório. d: fotografia pós-operatória, com o nariz torto do paciente corrigido e a ponte do nariz endireitada. Diagrama do padrão cirúrgico da margem posterior da cartilagem quadrada desviando o nariz torto. a: A margem posterior da cartilagem quadrada desvia-se para formar um ângulo obtuso com a placa vertical do osso peneirado. b: A margem posterior da cartilagem quadrada é empurrada para a linha média. c: Pós-operatório. Fotografias pré e pós-operatórias, fotografias endoscópicas nasais e padrão cirúrgico do nariz distorcido com cartilagem quadrada superior e inferior a: fotografia pré-operatória, com o segmento cónico da cartilagem nasal desviado para a direita. b: vista endoscópica nasal da cartilagem quadrada com o lado dorsal do nariz desviado para a cavidade nasal direita e a base nasal desviada para a cavidade nasal esquerda, 1, septo nasal, 2, turbinado inferior; c: procedimento cirúrgico, 1: pré-operatório; 2: empurrar a borda inferior da cartilagem quadrada para a linha média e a borda superior para a linha média e fixá-la com suturas para a linha nasal dorsal bilateral A cartilagem é fixada com suturas; 3: pós-operatória. d: fotografia pós-operatória, a ponte é endireitada e o cone da cartilagem é basicamente centrado.