O cancro recto-anal é um cancro do recto longe da junção sigmóide e é uma das neoplasias malignas mais comuns do tracto gastrointestinal, e o segundo cancro mais comum nos Estados Unidos. É o segundo cancro mais comum do tracto gastrointestinal nos Estados Unidos. Devido à sua baixa localização, o cancro rectal é facilmente diagnosticado por palpação rectal e sigmoidoscopia. No entanto, devido à sua localização no interior da cavidade pélvica e às complexas relações anatómicas, a cirurgia não é fácil de concluir e a taxa de recidiva é elevada após a cirurgia. A proximidade do cancro rectal inferior e médio ao esfíncter anal torna difícil a sua operação. A preservação do ânus e da sua função é um desafio cirúrgico e uma das doenças mais debatidas em termos de abordagem cirúrgica. A incidência nos Estados Unidos começa a aumentar entre os 40-45 anos de idade, com um pico aos 75 anos. A idade média de início do cancro rectal na China é de cerca de 45 anos. Há uma tendência para o aumento da incidência nos jovens.
Dissecação anatómica e fisiológica e fisiologia do recto e do canal anal.
1, rectum rectum é a extremidade do intestino grosso, a continuação do cólon, e semelhante ao cólon. O recto está ligado ao cólon sigmóide e a parte inferior ao canal anal, que tem cerca de 12-15 cm de comprimento. clinicamente divide-se em três superiores, médios e inferiores, altos: >8 cm, médios e baixos: <8 cm, baixos: dentro de 3-6 cm da borda anal, ressecção ultra-baixa: dentro de 2 cm da anastomose na linha dentada quando o comprimento do canal anal é ressecado.
O recto inferior é aumentado para uma barriga com armazenamento temporário de fezes. O 1/3 superior é coberto com peritoneu anterior e de ambos os lados; o 1/3 médio é coberto com peritoneu anterior e reflectido numa depressão; o 1/3 inferior é extraperitoneal e o recto é dividido ao meio dentro e fora da cavidade peritoneal. A camada muscular está dividida em duas camadas: o músculo longitudinal exterior e o músculo circular interior. O músculo circular é espessado abaixo até à extremidade inferior do recto e forma o esfíncter anal interno. A extremidade inferior do músculo longitudinal está ligada ao elevador anal e aos esfíncteres internos e externos, que actuam como um esfíncter com o esfíncter. A mucosa rectal é lisa contra a parede intestinal, com três pregas semilunares – a prega rectal transversal – no abdómen do jarro. O recto inferior está ligado ao canal anal e a mucosa tem 8-10 colunas anais elevadas. Existem abas anais entre as bases de duas colunas anais adjacentes. Entre as abas anais e as colunas anais existe um seio anal (ou cripta). A abertura do seio é para cima e há uma abertura para as glândulas anais na base. É facilmente danificado pela infecção. Papilas anais na junção do canal anal e da coluna anal. Há uma linha dentada na junção do recto com o canal anal.
A parte superior do canal anal é epitélio migratório e a parte inferior é epitélio escamoso. O canal anal está rodeado pelos esfíncteres internos e externos do canal anal. O esfíncter anal interno é um músculo involuntário, que na realidade é um anel de músculo espesso que se estende a partir do recto inferior, circundando os 2/3 superiores do canal anal, enquanto que o esfíncter anal externo é um músculo aleatório, dividido em partes subcutâneas, superficiais e profundas pelo músculo rectal longitudinal e pelas fibras do elevador anal. A linha branca superficial do sulco entre o esfíncter interno e externo é palpável na inspecção dos dedos e corresponde à junção do 1/3 médio e inferior do canal anal. O feixe muscular superficial começa no osso caudal e divide-se em dois feixes para a frente, circundando o canal anal e terminando no períneo; a parte ligada ao osso caudal forma o ligamento caudal. A parte mais profunda é um feixe circular, que se funde posteriormente com as fibras do músculo puborectalis. O esfíncter externo profundo, o puborectalis, o esfíncter interno e as fibras retais longitudinais formam um anel muscular, o anel rectal do canal anal. O esfíncter externo profundo forma três anéis musculares: o anel superior profundo, que se funde com o músculo puborectalis, liga-se à sínfise puborectalis e levanta-a para a frente ao mesmo tempo que se contrai; o anel médio superficial, que se liga ao cóccix e puxa-o para trás ao mesmo tempo que se contrai; e o anel subcutâneo, que se liga à parte subcutânea anterior do ânus e puxa-o para baixo ao mesmo tempo que se contrai. Quando o esfíncter se contrai, os três anéis contraem-se e puxam em diferentes direcções ao mesmo tempo, reforçando a função do esfíncter anal. Quando o esfíncter anal externo se contrai, os anéis superior e inferior puxam para a frente na parede posterior do canal anal e o anel médio puxa para trás na parede anterior do canal anal, fazendo com que este se feche firmemente. O anel superior é o mais importante e causa incontinência quando cortado; o anel inferior não causa incontinência quando cortado.
O ráquis anal é uma camada ampla e fina de músculo que forma o pavimento pélvico à volta do recto, e a sua parte muscular puborectal funde-se com a parte posterior do esfíncter externo do canal anal para funcionar como um esfíncter do canal anal.
3. o espaço perirectal em torno do recto e do canal anal
(1) O espaço rectal pélvico, um de cada lado do recto, acima do ráquis anal e abaixo do peritoneu pélvico.
(2) O hiato rectal posterior: entre o recto e o sacro, também acima do ráquis anal, que pode ser ligado ao hiato rectal pélvico de ambos os lados.
Por baixo do raphe anal encontram-se.
(1) o hiato do canal anal ciático (também conhecido como hiato rectal ciático), de ambos os lados do canal anal, abaixo do ráquis anal, e acima do septo transversal do canal anal ciático, um de cada lado, comunicando entre si através do canal anal posterior (também conhecido aqui como o hiato profundo do canal anal posterior).
(2) O hiato perianal, entre o septo transversal do canal anal ciático e a pele perianal, esquerda e direita, comunicando também uns com os outros posteriormente através do canal anal (também aqui referido como o hiato superficial posterior do canal anal.
4. as artérias do canal recto-anal provêm da artéria rectal superior, da artéria rectal inferior, da artéria do canal anal e da artéria sacral média. A artéria rectal superior é a mais importante e provém da artéria mesentérica inferior, que se divide em dois ramos no dorso do recto superior, correndo pelos dois lados do recto, penetrando na camada muscular e atingindo a submucosa acima da linha dentada, e é o principal recipiente de abastecimento de hemorróidas internas, com os seus ramos localizados à esquerda, à frente e atrás à direita, respectivamente. Estas três áreas eram anteriormente conhecidas como os locais preferidos para as hemorróidas. A artéria rectal inferior, que se ramifica das artérias ilíacas internas de ambos os lados, é a artéria principal do recto inferior e anastomoses com a artéria rectal superior acima e abaixo da linha denteada. A artéria do canal anal é derivada da artéria púbica interna que abastece o canal anal e as anastomoses com as artérias rectal superior e inferior. A artéria sacral média é um pequeno ramo da aorta, que corre ao longo da frente do sacro e não é importante.
5.There são dois plexos venosos no canal recto-anal: o plexo rectal superior situa-se na submucosa acima da linha dentada e converge em várias pequenas veias que cruzam a musculatura rectal para se tornar a veia rectal superior e a veia mesentérica inferior através da veia mesentérica. O plexo rectal inferior situa-se abaixo da linha dentada e reúne as veias dentro e à volta do canal anal, formando as veias anal e rectal inferior fora do recto através do canal anal, que fluem de volta para a veia cava inferior através das veias púbicas internas e ilíacas internas, respectivamente.
6, a drenagem linfática do canal recto-anal é dividida em três grupos: o grupo superior drena a parte do recto acima da fixação do músculo puborrectal (a jugular e acima). A maioria deles passa pelos gânglios linfáticos paraletais, e parte deles são injectados directamente ao longo da artéria rectal superior, nos gânglios linfáticos no início da artéria rectal superior dentro do mesentério rectal. Esta é a principal via de metástase do cancro rectal. O grupo médio drena o canal anal abaixo da linha dentada, principalmente através do períneo e do subcutâneo interno da coxa para os linfonodos inguinais, depois para cima através dos linfonodos ilíacos comuns externos; existem também linfonodos através da artéria paracólica e até aos linfonodos ilíacos comuns. Onde há um baixo cancro rectal (abaixo do reflexo peritoneal) há drenagem para o grupo médio e mesmo para o grupo inferior também. Os gânglios linfáticos dos grupos médio e inferior também devem ser limpos durante a cirurgia, para além do grupo superior de gânglios linfáticos, que geralmente não drenam para baixo.
O períneo é principalmente ornamentado por ramos do nervo pudendo, o nervo caudal e o ramo perineal do 4º nervo sacral. Os nervos rectos são simpáticos e parassimpáticos. Os nervos simpáticos provêm do plexo pré-sacral. Este plexo divide-se em dois ramos, um à esquerda e outro à direita, cada um dos quais se junta para baixo com o nervo parassimpático sacral para formar o plexo pélvico de cada lado do ligamento rectal lateral. A lesão do nervo pré-sacral pode fazer com que as vesículas seminais e a próstata percam a sua função contrátil e impedir a ejaculação. O nervo parassimpático sacral é dividido do 2º ao 4º nervo sacral e inerva a micção e a erecção peniana.
8. importância clínica da anatomia da linha denteada.
(1) Acima da linha denteada está a mucosa e abaixo a pele.
(2) Acima da linha dentada está o plexo venoso rectal superior, que regressa à veia porta; abaixo da linha dentada está o plexo venoso rectal inferior, que regressa à veia cava inferior; portanto, a proximidade da linha dentada é a anastomose dos ramos laterais do portal e das veias corporais.
(3) Acima da linha dentada é fornecida pelas artérias rectal superior e inferior e abaixo pela artéria do canal anal.
(4) A drenagem linfática acima da linha dentada é principalmente nos gânglios linfáticos periaórticos ou ilíacos internos, e abaixo destes nos gânglios linfáticos inguinais e ilíacos externos.
(5) A mucosa rectal acima da linha dentada é inervada pelo sistema nervoso vegetativo e é indolor, enquanto a pele do canal anal abaixo da linha dentada é inervada pelos nervos púbicos internos e é muito dolorosa.
9. a função fisiológica do recto e do canal anal é principalmente a defecação. O recto pode absorver pequenas quantidades de água, sal, glucose e algumas drogas, e também pode secretar muco para facilitar a defecação.