medida que as estações do Inverno e da Primavera mudam novamente, o número de pacientes que frequentam clínicas respiratórias começa a aumentar, e muitos destes pacientes vêm para o hospital sofrendo de tosse recorrente. Primeiro que tudo, a tosse é uma doença? Na realidade, a tosse é um sintoma de muitas doenças, incluindo as doenças respiratórias e algumas doenças de outros sistemas. É de facto um reflexo de defesa respiratória protector que ajuda a limpar as secreções respiratórias. É um reflexo fisiológico causado por um impulso ao centro da tosse após irritação das vias respiratórias, que expulsa as secreções respiratórias ou corpos estranhos e protege a limpeza e suavidade das vias respiratórias, tornando-o uma acção reflexiva útil e um reflexo de protecção necessário para seres humanos saudáveis. Em geral, uma tosse suave e pouco frequente pode ser aliviada naturalmente através da expulsão da expulsão de expectoração ou de corpos estranhos. No entanto, em caso de tosse frequente e violenta, pode causar aflição, interferir com o descanso e o sono, aumentar o esforço físico e ter um sério impacto no trabalho e na vida. Encontramos frequentemente doentes em clínicas ambulatórias que tossem há muito tempo e não achamos que seja um problema grave no início. Eles vão à farmácia e compram todo o tipo de rebuçados para a tosse e anti-inflamatórios que podem tomar em casa, mas a sua tosse parece melhorar e depois não melhora. Por vezes utilizei remédios tradicionais, tais como sumo de rabanete guisado com folhas de loquat ou ovos cozidos com mel, mas que simplesmente não desapareceria. Quando a tosse se torna insuportável, por vezes a família é esmagada pela tosse, por isso pensam em vir ao ambulatório, e alguns pacientes pedem uma solução salina, e muitos pedem a penicilina. Isto é algo que encontramos frequentemente em clínicas ambulatoriais. Portanto, a questão de como tratar a tosse, se todos eles precisam de solução salina e se todos eles precisam de antibióticos, requer mais diagnóstico e tratamento racional, dependendo da causa. Comecemos por classificar as tosses. Normalmente, classificamos a tosse em três categorias de acordo com a sua duração: tosse aguda, tosse subaguda e tosse crónica. A tosse aguda dura <3 semanas, a tosse subaguda é de 3-8 semanas e a tosse crónica é >8 semanas. A tosse crónica tem muitas causas e pode ser dividida em duas categorias com base na presença ou ausência de anomalias nas radiografias do tórax: aquelas com lesões definidas nas radiografias do tórax, tais como pneumonia, tuberculose e cancro do pulmão; e aquelas sem anomalias óbvias nas radiografias do tórax e uma tosse como principal ou único sintoma, que é vulgarmente conhecida como tosse crónica de origem desconhecida (tosse crónica para abreviar). Quando um paciente vem à clínica para uma tosse, o médico normalmente pede primeiro algum historial médico em torno da tosse. Dependendo de quanto tempo dura a tosse, o diagnóstico pode ser reduzido a tosse aguda, subaguda ou crónica. As causas da tosse aguda são relativamente simples, sendo a constipação comum e a traqueobronquite aguda as condições mais comuns para a tosse aguda. A constipação comum apresenta-se clinicamente com sintomas relacionados com o nariz a pingar, espirros, congestão nasal e gripe pós-nasal, irritação ou desconforto na garganta, com ou sem febre. A tosse do frio comum está frequentemente associada a gotejamento pós-nasal e irritação na garganta. O tratamento é geralmente sintomático e em muitos casos não requer o uso de medicamentos antibacterianos. Podem ser usados medicamentos que contenham cloridrato de pseudoefedrina e outros medicamentos que reduzem o efeito congestivo das mucosas e anti-histamínicos que reduzem a secreção glandular. Clinicamente, uma combinação destes medicamentos é normalmente usada, sendo o tratamento preferido os anti-histamínicos de primeira geração + pseudoefedrina, que podem ajudar a aliviar sintomas como espirros e congestão nasal. Por exemplo: Tylenol, Neocontrol, etc. Se a tosse for mais grave, também se podem usar medicamentos para limpar o calor e reduzir a catarro, e também se podem usar supressores de tosse. A traqueobronquite aguda é uma inflamação aguda da mucosa traqueobrônquica causada por vários factores. As infecções virais são a causa mais comum e podem ser seguidas por infecções bacterianas. Ar frio, pó e gases irritantes também podem causar ou agravar a doença. Nos últimos dois dias, com a mudança do tempo para o frio e possivelmente a má qualidade do ar, houve um recrudescimento da tosse respiratória, muitas das quais devido a uma traqueobronquite aguda. A apresentação clínica começa frequentemente com sintomas de uma infecção do tracto respiratório superior. Segue-se uma tosse progressiva com ou sem expectoração e, no caso de infecções bacterianas, expectoração por pus amarelo. A tosse e a expectoração persistem geralmente durante 2 a 3 semanas, mas na radiografia não há anomalias significativas ou apenas aumento da textura pulmonar. Ao exame, os sons respiratórios em ambos os pulmões são grosseiros, e por vezes podem-se ouvir óculos de sol tecidos a seco ou molhados. Se houver uma infecção bacteriana, tal como expectoração purulenta ou um aumento de leucócitos do sangue periférico, pode ser indicada medicação antibacteriana. Broncodilatadores podem ser utilizados em casos de broncoespasmo. Outro ponto a salientar é deixar de fumar. Vemos frequentemente doentes que entram para a tosse mas têm um cheiro forte a fumo a sair da boca. Nas pessoas que fumam, a mucosa brônquica tem uma capacidade de defesa e reparação enfraquecida, que é mais pronunciada na inflamação aguda das vias aéreas e pode tornar a tosse mais severa. A causa mais comum da tosse subaguda é a tosse pós-infecciosa. Quando os sintomas da fase aguda de uma infecção respiratória desapareceram, a tosse continua a persistir. Para além dos vírus respiratórios, outros agentes patogénicos tais como bactérias, micoplasma e clamídia podem causar uma tosse pós-infecciosa, sendo a tosse causada por uma constipação a mais comum, também conhecida como “tosse pós-fria”. Este tipo de tosse apresenta-se geralmente como uma irritante tosse seca ou uma pequena quantidade de expectoração de muco branco e dura geralmente 3-8 semanas sem anomalias no exame de raio-X ao tórax. Ao gerir esta condição, é importante primeiro identificar se a tosse é secundária aos sintomas originais da constipação respiratória e tratá-la empiricamente. Se o tratamento falhar, são consideradas outras causas e o diagnóstico de tosse crónica é remetido para o procedimento de diagnóstico. As tosses pós-infecciosas são auto-limitadas e tendem a resolver por si próprias. Os antibióticos não são normalmente necessários, mas o tratamento com antibióticos macrolídeos é eficaz para a tosse pós-infecciosa causada por Mycoplasma pneumoniae e Chlamydia. Em alguns pacientes com sintomas de tosse significativos, os supressores de tosse e anti-histamínicos com descongestionantes podem ser utilizados durante um curto período de tempo. As causas comuns da tosse crónica incluem a asma variante da tosse (AVC), síndrome da tosse das vias aéreas superiores, bronquite eosinofílica e tosse de refluxo gastro-esofágico, que são responsáveis por 70% a 95% das causas da tosse crónica em clínicas ambulatórias de medicina respiratória. A maioria das tosses crónicas não estão associadas à infecção e não requerem tratamento com medicamentos antibacterianos. A asma variante da tosse é um tipo específico de asma sem sintomas óbvios tais como aperto do peito, pieira ou falta de ar; a tosse é a sua única ou principal manifestação clínica. É sobretudo uma tosse seca irritante, geralmente mais violenta, sendo a tosse nocturna uma característica importante. Frios, ar frio, pó, fumos, e vários alergénios podem facilmente desencadear ou agravar uma tosse. Vi um paciente na minha clínica no mês passado que estava a tossir há mais de 3 meses com uma tosse muito violenta, especialmente à noite. Tinha tomado muitos antibióticos e vários supressores de tosse noutros locais, mas estes não eram eficazes. Fiz uma radiografia ao tórax, que estava bem, e fiz um exame de sangue de rotina, que revelou um elevado nível de eosinófilos, sugerindo que a sua tosse estava relacionada com alergias. Por isso, perguntei para sair e descobri que ela tinha recentemente adquirido um cão de estimação, que também tinha há pouco mais de 3 meses. Eu dei-lhe outra função pulmonar que confirmou uma pequena obstrução das vias aéreas. A meu conselho, ela deu o cão de estimação e eu dei-lhe hormonas inaladas e um broncodilatador, com um antagonista dos receptores de leucotrieno, cisplatina, à hora de dormir, que funcionou muito bem e após uma semana a tosse ficou significativamente melhor. A síndrome da tosse das vias aéreas superiores, que costumava ser chamada síndrome do gotejamento pós-nasal, é um nome muito imaginativo para uma síndrome em que a doença nasal faz com que as secreções fluam para trás atrás do nariz e garganta e outras áreas, estimulando directa ou indirectamente os receptores da tosse, resultando numa tosse como manifestação principal. Para além das doenças nasais, a UACS está frequentemente associada a doenças da garganta, tais como faringite aguda, laringite, neoplasia faríngea e amigdalite crónica. Para além da tosse, apresenta também congestão nasal, aumento da descarga nasal, limpeza frequente da garganta, aderência de muco na parte de trás da garganta e gripe pós-gaspa. Pode ser acompanhado de comichão nasal, espirros, aumento da descarga nasal, comichão na garganta, dor de garganta, e uma sensação de corpo estranho ou de queimadura na garganta. Por vezes também pode haver rouquidão de voz. Na laringoscopia, alguns pacientes podem ver alterações semelhantes a seixos na mucosa da orofaringe ou descarga mucopurulenta da parede faríngea posterior. A TC da nasofaringe pode mostrar espessamento da mucosa dos seios nasais e a presença de planos fluidos nos seios nasais. Os anti-histamínicos de primeira geração (por exemplo, cetofeno e paracetamol) e descongestionantes são preferidos para tratamento. No caso de sinusite bacteriana concomitante com descarga nasal de pus amarelo, são necessários antibióticos, conforme o caso. A bronquite eosinofílica é uma bronquite não-asmática caracterizada pela infiltração eosinofílica das vias aéreas, apresentando-se principalmente como uma tosse crónica que responde bem à terapia glucocorticoide. Também se manifesta clinicamente como uma tosse irritante crónica, frequentemente o único sintoma clínico, com uma tosse seca ou um pouco de muco branco, durante o dia ou durante a noite. A principal diferença do AVC é a ventilação pulmonar normal e nenhuma evidência de hiper-responsividade das vias aéreas. O diagnóstico baseia-se principalmente na citologia da saliva induzida com uma proporção de eosinófilos de ≥2,5%. O tratamento com glucocorticóides inalatórios ou orais de curta duração é muito eficaz. A tosse de refluxo gastro-esofágico é um tipo específico de DRGE e é uma causa comum de tosse crónica. Os sintomas típicos de refluxo são azia (sensação de queimadura atrás do esterno), refluxo ácido e arroto. Algumas tosses causadas pela DRGE são acompanhadas por sintomas típicos de refluxo, mas muitos pacientes têm a tosse como única manifestação. A tosse ocorre principalmente durante o dia e na posição vertical, com uma tosse seca ou uma pequena quantidade de expectoração de muco branco. A tosse é facilmente desencadeada ou agravada pelo consumo de alimentos ácidos e oleosos. O diagnóstico é baseado num teste de pH esofágico 24h, para além dos sintomas clínicos. No entanto, este teste raramente está disponível nos hospitais, por isso para a tosse com sintomas significativos de refluxo com azia típica e refluxo ácido, e quando outros tratamentos são ineficazes, o tratamento com algum medicamento antiácido (por exemplo, omeprazol 20mg duas vezes por dia) pode ser tentado e pode muitas vezes ser eficaz. Para além destas causas principais de tosse que acabam de ser mencionadas, existem outras condições a ter em conta. Por exemplo, os doentes hipertensivos que tomam inibidores da enzima anti-hipertensiva angiotensina, tais como Mono e Lortinexina, são também uma causa comum de tosse crónica. A tosse é um efeito adverso comum destes medicamentos anti-hipertensivos, ocorrendo em 10-30% dos casos, e a tosse irá melhorar gradualmente quando a droga for descontinuada e substituída por outro medicamento anti-hipertensivo. É também importante notar que muitas das condições de tosse de que hoje falamos baseiam-se na ausência de anomalias nas radiografias torácicas. Se uma radiografia torácica revelar problemas tais como pneumonia, tuberculose, bronquiectasia, etc., outros tratamentos serão indicados. Além disso, as radiografias do tórax têm por vezes limitações e não podem reflectir totalmente as lesões subtis dos pulmões. Portanto, para pacientes com uma longa história de tabagismo, sintomas tais como tosse seca irritante, sangue na expectoração, dores no peito, desperdício, ou uma mudança na natureza da tosse existente, é necessária uma nova TC dos pulmões para excluir a possibilidade de cancro do pulmão. Conhecemos uma vez um paciente que também tinha tosse persistente e tinha visto a tosse em vários hospitais, seguindo o regime de tratamento regular durante muito tempo, sem sucesso. Quando chegou à nossa clínica, um médico júnior viu que estava a tossir há muito tempo e não tinha feito uma TAC aos pulmões, pelo que prescreveu um teste de TAC e o resultado foi um cancro do pulmão central em fase inicial. Se sofrer de tosse, não use antibióticos às cegas, é melhor deixar de fumar se fumar, evitar alimentos picantes e irritantes, e ir a um hospital normal para exame e tratamento.