IV. Tratamento cirúrgico
(i) O padrão de tratamento cirúrgico do cancro do intestino.
(b) Tratamento cirúrgico do cancro rectal.
Os princípios do tratamento cirúrgico laparoscópico do cancro rectal são os mesmos que os do cancro do cólon. Zheng Naiguo, Departamento de Cirurgia Geral, Segundo Hospital Filiado da Medicina Tradicional Chinesa da Guiyang
1. excisão local do cancro rectal (T1N0M0)
Os princípios de tratamento e gestão do cancro rectal precoce (T1N0M0) são os mesmos que os do cancro do cólon precoce.
Se o cancro rectal precoce (T1N0M0) for ressecado através do ânus, os seguintes requisitos devem ser cumpridos.
(1) Invasão de <30% da circunferência do intestino.
(2) Tamanho do tumor <3cm.
(3) Margem incisional negativa (>3 mm do tumor).
(4) Móvel, não fixo.
(5) A menos de 8 cm da extremidade anal.
(6) Apenas para tumores T1.
(7) Pólipos ressecados endoscopicamente com infiltração cancerígena, ou patologia indeterminada.
(8) sem infiltração linfovascular vascular (IVL) ou infiltração nervosa.
(9) Diferenciação alta-moderada.
(10) Nenhuma evidência de aumento dos gânglios linfáticos na imagem de pré-tratamento.
Nota: Os espécimes de excisão local devem ser espalhados, fixados e marcados para orientação pelo cirurgião e depois enviados para exame patológico.
2. cancro rectal (T2-4, N0-2, M0).
A cirurgia radical deve ser procurada. Para cancro rectal superior e médio, recomenda-se a ressecção anterior baixa; para cancro rectal baixo, recomenda-se com precaução a ressecção combinada abdominoperineal ou cirurgia de preservação do ânus. O princípio da ressecção mesentérica total para cancro rectal deve ser seguido para os cancros rectal inferior e médio, com o mesentério rectal removido o mais acentuadamente possível, juntamente com o mesentério distal do tumor. A extremidade distal do corte da parede do intestino deve ser ≥2cm do tumor, e a extremidade distal do corte do mesentério rectal deve ser ≥5cm do tumor ou todo o mesentério rectal deve ser removido. Manter a função do esfíncter anal, a função urinária e sexual tanto quanto possível enquanto se erradica o tumor. Os princípios de tratamento são os seguintes.
(1) Ressecar o tumor primário e assegurar margens adequadas, com margens distais a pelo menos 2 cm da extremidade distal do tumor. para cancro rectal inferior (a menos de 5 cm do ânus) com margens distais a 1 a 2 cm do tumor, recomenda-se o exame patológico intra-operatório congelado para confirmar margens negativas.
(2) Remover o tecido gordo linfático na área de drenagem.
(3) Preservar, tanto quanto possível, o nervo pélvico autonómico.
(4) Recomenda-se um intervalo de 4 a 8 semanas após a radioterapia neoadjuvante (pré-operatória).
(5) A ressecção combinada de órgãos é recomendada para tumores que invadem os tecidos e órgãos circundantes.
(6) Em doentes com neoplasia rectal combinada com obstrução intestinal, com elevada suspeita clínica de malignidade, sem diagnóstico patológico, sem preservação anal, e que podem tolerar cirurgia, recomenda-se a cesariana.
(7) Para cancro rectal ressecável que tenha causado obstrução intestinal, recomenda-se a anastomose de ressecção de fase I, ou o procedimento de Hartmann, ou a ressecção de fase II após fístula, ou a ressecção de fase II após stent para aliviar a obstrução. A irrigação intestinal intra-operatória é recomendada antes da ressecção e anastomose da fase I. Se o risco de fístula anastomótica for estimado ser elevado, recomenda-se o procedimento de Hartmann ou a anastomose de ressecção de fase I com enterostomia profilática.
(8) Se o tumor for localmente avançado e não previsível ou clinicamente intolerante à cirurgia, recomenda-se o tratamento paliativo, incluindo o uso de radioterapia para gerir hemorragias descontroladas, stent para gerir obstrução intestinal e terapia de suporte.
3. metástases hepáticas e pulmonares do cancro rectal.
Os princípios de tratamento das metástases hepáticas e pulmonares do cancro rectal são os mesmos que os do cancro colorrectal.
V. Tratamento de medicina interna
(i) Tratamento neoadjuvante para o cancro colorrectal.
O objectivo do tratamento neoadjuvante é aumentar a taxa de ressecção cirúrgica, melhorar a taxa de preservação anal e prolongar a sobrevivência dos pacientes sem doença. A radioterapia neoadjuvante recomendada só é aplicável ao cancro rectal <12cm a partir do ânus. O tratamento pré-operatório neoadjuvante não é recomendado para pacientes com cancro do cólon, excepto para metástases hepáticas do cancro do cólon.
1. radioterapia neoadjuvante para o cancro rectal.
(1) A radioterapia neoadjuvante baseada em medicamentos fluorouracil é recomendada para o tratamento pré-operatório do cancro rectal.
(2) A cirurgia directa é recomendada para pacientes com T1-2N0M0 ou com contra-indicações à radioterapia, e o tratamento neoadjuvante não é recomendado.
(3) A radioterapia neoadjuvante pré-operatória é recomendada para pacientes com cancro rectal ressecável T3 e/ou N+.
(4) Os doentes com cancro T4 ou com cancro rectal localmente avançado e não previsível devem ser tratados com radioterapia neoadjuvante. Após o tratamento, devem ser reavaliados e considerados para uma cirurgia viável.
Em radioterapia neoadjuvante, o regime de quimioterapia recomendado é a infusão contínua de 5-FU, ou 5-FU/ LV, ou capecitabina sozinha. A duração recomendada da quimioterapia é de 2-3 meses. Para regimes de radioterapia, ver Princípios de Radioterapia.
2. quimioterapia neoadjuvante para metástases hepáticas de cancro rectal.
Os doentes com cancro rectal com metástases hepáticas e/ou pulmonares combinadas que são ressecáveis ou potencialmente ressecáveis são recomendados para serem tratados com quimioterapia ou quimioterapia pré-operatória em combinação com agentes alvo: cetuximab (recomendado para doentes com estatuto de gene do tipo K-ras selvagem), ou bevacizumab.
Os regimes de quimioterapia recomendados são FOLFOX (oxaliplatina + fluorouracil + ácido fólico aldeídico), ou FOLFIRI (irinotecan + fluorouracil + ácido fólico aldeídico), ou CapeOx (capecitabina + oxaliplatina). O período de tempo recomendado para o tratamento é de 2-3 meses.
Após o tratamento deve ser reavaliado e considerado para viabilidade da cirurgia
(ii) Tratamento adjuvante para o cancro colorrectal.
A terapia adjuvante não é recomendada para pacientes com fase I (T1-2N0M0) ou com contra-indicações à radioterapia.
1. quimioterapia adjuvante para o cancro colorrectal.
(1) Quimioterapia adjuvante para o cancro colorrectal de fase II (????) . Para pacientes com cancro colorrectal de fase II, devem ser identificados os seguintes factores de alto risco: má diferenciação histológica (grau III ou IV), T4, infiltração linfovascular vascular, obstrução/ perfuração do intestino pré-operatória do intestino, e gânglios linfáticos insuficientes detectados na amostra (menos de 12).
①Stage II cancro colorrectal sem factores de alto risco é recomendado para acompanhamento e observação ou quimioterapia com medicamentos à base de fluorouracil de agente único.
②For cancro colorrectal fase II com factores de alto risco, recomenda-se a quimioterapia adjuvante. O regime de quimioterapia recomendado é 5-FU/LV, capecitabina, 5-FU/LV/oxaliplatina ou regime CapeOx. A duração da quimioterapia não deve exceder 6 meses. Recomenda-se o teste de amostras de tecido para MMR ou MSI, se disponível, e não se recomenda a quimioterapia mono-agente adjuvante com análogos fluorouracil se o dMMR ou MSI-H estiver presente.
(1) Quimioterapia adjuvante para o cancro colorrectal de fase II (????) . Para pacientes com cancro colorrectal de fase III, recomenda-se a quimioterapia adjuvante. O regime de quimioterapia recomendado é o 5-FU/CF, capecitabina, FOLFOX ou FLOX (oxaliplatina + fluorouracil + ácido fólico aldeído) ou o regime CapeOx. A quimioterapia não deve ser administrada por mais de 6 meses.
2. radioterapia adjuvante para o cancro rectal.
Para o cancro rectal T3-4 ou N1-2 ≤12cm da extremidade anal, recomenda-se a radioterapia neoadjuvante pré-operatória, ou a radioterapia adjuvante se não tiver sido administrada radioterapia neoadjuvante pré-operatória, da qual se recomenda a monoterapia à base de fluorouracil. Para regimes de radioterapia, consulte por favor os princípios da radioterapia
(iii) Quimioterapia para o cancro colorrectal avançado/metastásico.
Medicamentos actualmente utilizados no tratamento do cancro colorrectal avançado ou metastático: 5-FU/LV, irinotecan, oxaliplatina, capecitabina e medicamentos visados, incluindo cetuximab (recomendado para doentes com o gene K-ras do tipo selvagem) e bevacizumab.
1. o estado do gene Tumour K-ras deve ser testado antes do tratamento; o EGFR não é recomendado como um teste de rotina.
A quimioterapia combinada deve ser usada como tratamento de primeira e segunda linha para pacientes com cancro colorrectal metastático que possam tolerar a quimioterapia. Os seguintes regimes de quimioterapia são recomendados: FOLFOX/ FOLFIRI/CapeOx±cetuximab (recomendado para doentes com o gene K-ras do tipo selvagem), FOLFOX/ FOLFIRI/CapeOx±bevacizumab.
3. os pacientes com mais de três linhas de quimioterapia são recomendados a entrar em estudos clínicos. O Irinotecan em combinação com agentes-alvo também pode ser considerado para pacientes que não tenham escolhido agentes-alvo na terapia de primeira ou segunda linha.
4. para pacientes que não podem tolerar quimioterapia combinada, o regime recomendado é 5-FU/LV± agentes-alvo, ou 5-FU de infusão contínua, ou capecitabina sozinhos.
5. em pacientes avançados com mau estado geral ou de funcionamento de órgãos, recomenda-se o melhor cuidado de apoio e não se recomenda a quimioterapia.
6. se a recorrência metastática se confinar ao fígado, recomenda-se o tratamento local da lesão hepática.
7. para a recorrência local do cancro colorrectal, recomenda-se uma avaliação multidisciplinar para determinar se existe uma hipótese de reexcisão e se a radioterapia pré-operatória é apropriada. Se combinado com radioterapia, monoterapia à base de fluorouracil ou quimioterapia combinada pode ser escolhido dependendo do estado físico do paciente, ou se a quimioterapia por si só for apropriada, serão aplicados os princípios da terapia medicamentosa para pacientes com doença avançada, conforme descrito acima.
(iv) Quimioterapia local/regional.
A quimioterapia de libertação lenta intra ou pós-operatória regional e a quimioterapia de termoperfusão intraperitoneal não são actualmente recomendadas de forma rotineira.
Normas de radioterapia para o cancro rectal
(a) Indicações para a radioterapia para o cancro rectal.
O principal objectivo da radioterapia ou radioterapia para o cancro rectal é o tratamento adjuvante e o tratamento paliativo. As indicações para tratamento adjuvante são principalmente para cancro rectal de fase II a III; as indicações para tratamento paliativo são recidiva local e/ou metástase distante. Para alguns pacientes que não podem tolerar a cirurgia ou que têm um forte desejo de preservar o ânus, a radioterapia radical ou radioterapia pode ser tentada.
1. a radioterapia não é recomendada para o cancro rectal de fase I. No entanto, após excisão local, recomenda-se a cirurgia radical se um dos seguintes factores estiver presente; se a cirurgia for recusada ou não for possível, recomenda-se a radioterapia pós-operatória
(1) Fase patológica pós-operatória do T2.
(2) Diâmetro máximo do tumor superior a 4cm.
(3) Tumor que ocupa mais de 1/3 da circunferência do intestino.
(4) Adenocarcinoma hipofractorado.
(5) Invasão nervosa ou embolia de aneurisma choroidal.
(6) Borda cortada positiva ou tumor <3mm da borda cortada.
(2) Se o diagnóstico clínico for cancro rectal estádio II/III, recomenda-se a radioterapia pré-operatória ou a radioterapia simultânea pré-operatória.
3. se o diagnóstico patológico do cancro rectal de fase II/III for feito após a cirurgia radical, a radioterapia simultânea pós-operatória deve ser realizada se a radioterapia pré-operatória não tiver sido administrada.
4. o cancro rectal inoperável localmente avançado (T4) deve ser tratado com radioterapia pré-operatória simultânea e reavaliado para cirurgia radical após radioterapia.
5. cancro rectal localmente recorrente, a cirurgia é preferível; se a cirurgia não for possível, é recomendada a radioterapia.
6. cancro rectal de fase IV: para o cancro rectal de fase IV primário, recomenda-se a quimioterapia ± radioterapia da lesão primária, e a resectabilidade é reavaliada após o tratamento; as metástases são tratadas com radioterapia de redução paliativa, se necessário.
7. cancro rectal metastásico recorrente: para pacientes com recidivas locais ressecáveis, recomenda-se primeiro a ressecção cirúrgica, seguida da consideração da radioterapia pós-operatória. Para pacientes com recidivas locais não previsíveis, recomenda-se a radioterapia pré-operatória, e a ressecção cirúrgica deve ser prosseguida.
(ii) Técnicas de radioterapia.
1. definição da área alvo. Deve ser realizada a irradiação da área de alto risco de recorrência do tumor primário e da área de drenagem linfática regional.
(1) A área de alto risco de recidiva do tumor primário inclui o tumor/cama tumoral, a área mesentérica rectal e a área pré-acral, e a área alvo do cancro rectal de baixo a médio porte deve incluir a fossa ciática rectal.
(2) As áreas de drenagem linfática regional incluem a área de drenagem linfática comum dos vasos ilíacos dentro da pélvis verdadeira, a área mesentérica rectal, a área de drenagem linfática interna dos vasos ilíacos e a área de gânglios linfáticos fechados.
(3) Na presença de tumor e/ou doença residual, irradiação pélvica total seguida de irradiação adicional num campo reduzido localmente.
(4) Radioterapia para lesões pélvicas recorrentes.
(1) Não é recomendado nenhum historial prévio de radioterapia, irradiação de áreas de alto risco de recorrência do tumor primário, áreas de drenagem linfática regional (área pélvica verdadeira) e radioterapia local de adição ao tumor.
(ii) Se houver um historial de radioterapia anterior, a radioterapia será decidida caso a caso.
2. técnica de Irradiação.
São seleccionadas diferentes técnicas de radioterapia de acordo com o equipamento de radioterapia disponível no hospital, tais como radioterapia convencional, radioterapia em 3D, radioterapia modulada por intensidade, radioterapia guiada por imagem, etc.
(1) Recomenda-se o posicionamento com simulação de CT, se não estiver disponível o posicionamento com simulação de CT, o posicionamento com simulação convencional deve ser realizado. Recomenda-se a posição propensa ou supina com a bexiga cheia.
(2) A irradiação multi-campo em três ou mais campos é obrigatória.
(3) Se for dada radioterapia modulada por intensidade, deve ser efectuada uma verificação do plano.
(4) Radioterapia intra-operatória ou técnicas de irradiação externa podem ser utilizadas para dosagem local.
(5) A terapia de implantação de partículas radioactivas não é recomendada para uso rotineiro.
3. dose de irradiação.
Quer sejam utilizadas técnicas convencionais de irradiação ou novas técnicas como a radioterapia em conformidade 3D ou a radioterapia modulada por intensidade, deve haver uma definição clara da dose de irradiação. Para radioterapia 3D conformada e modulada por intensidade, deve ser aplicada uma definição de dose volumétrica, e para irradiação convencional, deve ser aplicada uma definição de dose isocêntrica.
(1) DT45-50,4Gy a 1,8-2,0Gy por sessão durante 25 ou 28 sessões é recomendado para áreas de alto risco de recorrência do tumor primário e áreas de drenagem linfática regional. Para radioterapia pré-operatória com 5×5 Gy/5 vezes/1 semana ou outra dose fraccionada, a dose biológica eficaz deve ser ≥30 Gy.
(2) Na presença de tumor e/ou resíduos, irradiação pélvica total seguida de redução do campo local para DT10-20 Gy adicionais. (3) Regime de quimioterapia e sequência de radioterapia síncrona.
1. regime de quimioterapia para quimioradioterapia síncrona. Os análogos 5-FU ou 5-FU são recomendados como o regime de base.
2) Sequência de radioterapia pós-operatória e quimioterapia adjuvante. Após cirurgia radical para cancro rectal de fase II-III, recomenda-se um modelo de tratamento em sanduíche de radioterapia síncrona seguida de quimioterapia adjuvante ou 1-2 ciclos de quimioterapia adjuvante, radioterapia síncrona seguida de quimioterapia adjuvante. (A ser continuado)