I Visão Geral
Nos últimos anos, com a melhoria contínua do nível de vida das pessoas, as mudanças nos hábitos alimentares e na estrutura da dieta, bem como o envelhecimento da população, a incidência e a taxa de mortalidade do cancro colorrectal na China têm vindo a aumentar.
II. técnicas e aplicações de diagnóstico
(i) Manifestações clínicas.
O cancro rectal na fase inicial pode não ter sintomas óbvios, e os seguintes sintomas podem aparecer apenas quando a doença tiver progredido até um certo ponto: 1.
1. mudança nos hábitos intestinais. Zheng Naiguo, Departamento de Cirurgia Geral, Segundo Hospital Filiado da Medicina Tradicional Chinesa da Guiyang
2. alteração da natureza das fezes (desbaste, fezes com sangue, fezes de muco, etc.).
3. Dor abdominal ou desconforto abdominal.
4. massas abdominais.
5. obstrução intestinal.
6. anemia, desperdício, fraqueza, hipotermia, etc.
(ii) Exame físico.
1. estado geral, gânglios linfáticos superficiais do corpo.
2. exame visual e palpação do abdómen para verificar padrões intestinais, ondas de movimento intestinal e massas abdominais.
3. exame do dedo rectal: todos os doentes suspeitos de cancro rectal devem ser submetidos rotineiramente ao exame anorrecto do dedo. É importante compreender o tamanho, textura, circunferência da parede intestinal, mobilidade, distância da borda anal, infiltração do tumor no exterior do intestino e a relação com os órgãos circundantes. Tocar suavemente, não apertar, e observar se as manchas nos dedos com sangue.
(iii) Exame laboratorial.
1. rotina de sangue: para compreender se existe anemia.
2. rotina urinária: observar se existe hematúria e combinar com imagens urinárias para compreender se o tumor invadiu o sistema urinário.
3. rotina das fezes: a presença de glóbulos vermelhos e células pus deve ser notada.
4. teste de sangue oculto de fezes: É importante para o diagnóstico de pequena quantidade de hemorragia no tracto gastrointestinal.
(iv) Exame endoscópico.
A proctoscopia e a sigmoidoscopia são adequadas para lesões rectais com baixa localização da lesão.
A colonoscopia fibroscópica ou e-colonoscopia deve ser realizada em todos os pacientes com suspeita de cancro rectal, com as seguintes excepções.
1. mau estado geral que torna difícil a sua tolerância.
2. Peritonite aguda, perfuração do intestino, aderências intra-abdominais extensas e obstrução completa do intestino
3. infecções intestinais perianais ou graves, enterite por radiação
4. mulheres durante a gravidez e a menstruação.
Antes da endoscopia, devem ser feitas preparações tais como uma dieta líquida, laxantes ou limpeza do intestino para remover as fezes do intestino.
Como o canal intestinal pode ser enrugado durante o exame, pode haver um erro na distância da lesão do ânus, tal como visto por endoscopia.
(v) Exame de imagem.
1. o exame do clister de bário, especialmente a dupla imagem ar-bário, é um meio importante de diagnóstico do cancro rectal. No entanto, deve ter-se cuidado nos casos de suspeita de obstrução intestinal.
2. ultra-som tipo B: o exame de ultra-som pode compreender se há recorrência de metástases e tem a superioridade de conveniência e velocidade.
3. exame CT: O objectivo do exame CT é esclarecer a profundidade da invasão da parede intestinal, a extensão da propagação extra-mural e o local da metástase distante.
(1) para providenciar a encenação de malignidades colorrectais.
(2) Para detectar tumores recorrentes.
(3) Avaliar a resposta do tumor ao tratamento
(4) para elucidar a estrutura interna e clarificar a natureza das lesões intra e extra-pressivas na parede intestinal encontradas por enema de bário ou endoscopia
(5) Avaliação das massas intra-abdominais detectadas pelo exame de bário, esclarecendo a origem das massas e a sua relação com os órgãos circundantes.
4. exame por RM: As indicações para o exame por RM são as mesmas que para a TC, sendo o exame por RM preferível nos seguintes casos: (1) estadiamento pré-operatório do cancro rectal; (2) avaliação das metástases hepáticas do cancro rectal; (3) suspeita de lesões peritoneais e subhepáticas.
5. ultra-som endoluminal transretal: recomenda-se a ultra-sonografia endoluminal ou endoscópica do recto como exame de rotina para o diagnóstico e estadiamento do cancro rectal de baixa a média.
6. PET-CT: não usado rotineiramente, mas pode ser um teste adjuvante eficaz para lesões recorrentes metastáticas que não podem ser claramente identificadas pelo exame convencional.
7. urografia excretora: não como um exame pré-operatório de rotina, mas apenas para aqueles cujo tumor pode invadir o tracto urinário.
(vi) Marcadores tumorais de soro.
CEA e CA19-9 devem ser testados para doentes com cancro rectal antes do diagnóstico, tratamento, avaliação da eficácia e seguimento; CA242 e CA72-4 são recomendados; AFP para aqueles com metástases hepáticas; CA125 para aqueles com metástases ovarianas.
(vii) Exame histológico patológico.
A biopsia patológica para esclarecer a natureza da lesão é a base para o tratamento do cancro rectal. Se o diagnóstico da biopsia for cancro invasivo, deve ser realizado um tratamento padronizado do cancro rectal. Se a profundidade da infiltração não puder ser determinada por patologia devido a restrições de biopsia e o diagnóstico for neoplasia intra-epitelial de alto grau, os clínicos devem integrar outras condições clínicas para determinar o plano de tratamento. Quando o cancro rectal recorrente ou metastático é identificado, testar o tecido tumoral para o estado do gene K-ras.
(viii) Exploração abdominal aberta.
Nos casos seguintes, o abdómen deve ser aberto para investigação.
1. o diagnóstico ainda não é claro por todos os meios e existe uma elevada suspeita de tumor rectal.
2. a obstrução intestinal está presente e o tratamento conservador falhou.
3. suspeita de perfuração intestinal.
4. hemorragia gastrointestinal onde o tratamento conservador é ineficaz.
(ix) Diagnóstico diferencial do cancro rectal.
1. o cancro rectal deve ser diferenciado das seguintes doenças.
(1) Hemorróidas Não é difícil distinguir as hemorróidas do cancro rectal, e o diagnóstico errado é muitas vezes devido à falta de exame cuidadoso. No cancro rectal, o sangue nas fezes é frequentemente acompanhado por muco e sintomas de irritação rectal.
(2) Fístula anal. As fístulas anais são frequentemente causadas por abcessos paranormais formados por sinusite anal. Os doentes com um historial de abcessos paranormais e de vermelhidão e inchaço locais dolorosos são mais fáceis de diferenciar do cancro rectal, uma vez que os sintomas diferem mais claramente.
(3) Enterite amebica. Os sintomas são dor abdominal e diarreia, e a lesão que envolve o recto pode ser acompanhada de falta de ar. As fezes são vermelho escuro ou sangue e muco purpúreo. A enterite pode levar à proliferação da granulação e tecido fibroso, ao espessamento da parede intestinal e ao estreitamento da luz intestinal, que pode ser facilmente mal diagnosticada como cancro rectal.
(4) Pólipos rectos. O principal sintoma é o sangue nas fezes, a colonoscopia fibrosa e a biopsia são meios eficazes de diferenciação.
Avaliação patológica
(a) Tipos patológicos.
1. cancro rectal precoce.
A classificação da OMS de tumores gastrointestinais refere-se a lesões infiltrativas dentro da camada mucosa como “neoplasia intra-epitelial de alto grau”.
2. os tipos gerais de cancro colorrectal progressivo.
(1) Tipo búlgaro. Qualquer tumor cujo corpo principal se projeta para a luz intestinal pertence a este tipo.
(2) Tipo ulcerado. Qualquer tumor que forme uma úlcera que atinja ou penetre profundamente a camada muscular pertence a este tipo.
(3) Tipo infiltrativo. O tumor infiltra-se difusamente em todas as camadas da parede intestinal, causando o espessamento local da parede intestinal, mas muitas vezes não há úlcera ou inchaço óbvio na superfície.
3. tipos histológicos.
(1) Adenocarcinoma: (1) adenocarcinoma papilar; (2) adenocarcinoma tubular; (3) adenocarcinoma mucinoso; (4) carcinoma celular indolente.
(2) Carcinoma indiferenciado.
(3) Carcinoma adenosquâmico.
(4) carcinoma de células escamosas.
(5) carcinoma de pequenas células.
(6) Tumor de carcinoides. 4.
4) Relação entre classificação e tipo histológico.
A relação entre a classificação celular e o tipo histológico de cancro colorrectal é mostrada no Quadro 1.
Quadro 1 Relação entre a classificação e o tipo histológico
Classificação de tipo histológico
Classificação de quatro graus da OMS
Nota baixa
Grau I
Grau II Adenocarcinoma altamente diferenciado (tubular), papilar
Adenocarcinoma (tubular) diferenciado intermédio
Grau elevado
Grau III
Adenocarcinoma (tubular) hipofractorado grau IV, adenocarcinoma mucinoso, carcinoma celular indolente, carcinoma indiferenciado, carcinoma medular
TNM encenação do cancro rectal
Comité Misto Americano contra o Cancro (AJCC)/UICC TNM sistema de encenação do cancro colorrectal (7ª edição, 2010)
Tumor primário (T)
Tx O tumor primário não pode ser avaliado
T0 Nenhuma evidência de tumor primário
Este carcinoma in situ: confinado ao epitélio ou invadindo a lâmina propria da mucosa
T1 Tumor invadindo a submucosa
Tumor T2 invade a lâmina propria
T3 O tumor penetra na lâmina propria para alcançar a camada subplasmática, ou invade o recto sem cobertura peritoneal
T4a Tumor penetra na camada peritoneal
T4a Tumor penetra na camada visceral do peritoneu
T4b Tumor invade ou adere directamente a outros órgãos ou estruturas
Gânglios linfáticos regionais (N)
Nx Os gânglios linfáticos regionais não podem ser avaliados
N0 Sem metástases linfonodais regionais
N1 1-3 metástases linfonodais regionais
Metástase dos gânglios linfáticos regionais N1a 1
N1b Com 2-3 metástases linfonodais regionais
N1c Implante tumoral (TD, depósito tumoral) em subplasma, mesentérico, tecido peritoneal cólon/rectal sem cobertura peritoneal, sem metástase linfonodal regional
N2 Mais de 4 metástases linfonodais regionais
N2a 4-6 metástases linfonodais regionais
N2b 7 e mais metástases linfonodais regionais
Metástases Distantes (M)
M0 Sem metástases à distância
M1 com metástases distantes
M1a Metástases à distância confinadas a um único órgão ou local (por exemplo fígado, pulmão, ovário, gânglios linfáticos não regionais)
M1b Metástases à distância em mais de um órgão/local ou metástases peritoneais
Grupo anatómico de encenação/prognóstico
Etapa T N M Dukes MAC
0 Tis N0 M0 – – –
I T1 N0 M0 A A A
T2 N0 M0 A B1
IIA T3 N0 M0 B B2
IIB T4a N0 M0 B B2
IIC T4b N0 M0 B B3
IIIA T1-2 N1/N1c M0 C C1
t1 n2a m0 c c1
IIIB T3-4a N1/N1c M0 C C2
T2-3 N2a M0 C C1/C2
t1-2 n2b m0 c c1
IIIC T4a N2a M0 C C2
t3-4a n2b m0 c c2
T4b N1-2 M0 C C3
IVA Qualquer T Qualquer N M1a – – –
IVB Qualquer T Qualquer N M1b – –
Nota: 1. cTNM é o estádio clínico e pTNM é o estádio patológico; o prefixo y é utilizado para o estadiamento do tumor após receber terapia neoadjuvante (pré-operatória) (por exemplo, ypTNM) e os pacientes em completa remissão patológica são estadiados como ypT0N0cM0, que pode ser semelhante ao estádio 0 ou 1. O prefixo r é utilizado para pacientes que tenham recaído após um período de intervalo sem tumores obtido com o tratamento (rTNM).
Dukes estágio B inclui tanto pacientes com um bom prognóstico (T3N0M0) como um mau prognóstico (T4N0M0), tal como Dukes estágio C (qualquer TN1M0 e qualquer TN2M0). mac é um estágio Astler-Coller modificado.
2. inclui células tumorais confinadas à membrana basal da glândula (intra-epitelial) ou à lâmina própria (intramucosa), sem cruzar a camada muscular da mucosa para alcançar a submucosa.
3. invasão directa do T4 inclui a invasão de outros segmentos do intestino através da membrana plasmática, confirmada por diagnóstico microscópico (por exemplo, cancro do ceco que invade o cólon sigmóide), ou tumores localizados no retroperitoneu ou canal intestinal subperitoneal, que invadem directamente outros órgãos ou estruturas depois de penetrarem a base intrínseca da parede intestinal, por exemplo, tumores na parede posterior do cólon descendente que invadem o rim esquerdo ou a parede abdominal lateral, ou cancro do recto médio e inferior que invade a próstata, a glândula vesicular seminal, o colo do útero ou a vagina.
4. cT4b se o tumor for visualmente aderente a outros órgãos ou estruturas, mas pT3 se não houver tumor nas aderências em microscopia. v e L subestágios são usados para indicar a presença de infiltração vascular e linfovascular, enquanto PN é usado para indicar infiltração nervosa (que pode ser específica do local) [a ser continuado (ii)