VII. Normas para o tratamento das metástases hepáticas do cancro rectal
(i) Definição de metástase hepática de cancro rectal.
1. classificação comum internacional.
(1) Metástases hepáticas simultâneas. Metástases hepáticas encontradas no momento do diagnóstico de cancro rectal ou no prazo de 6 meses após a ressecção radical do local primário do cancro rectal.
② Heterotime metástases hepáticas. Metástases hepáticas que ocorrem 6 meses após a ressecção radical do cancro rectal. Zheng Naiguo, Departamento de Cirurgia Geral, Segundo Hospital Filiado da Medicina Tradicional Chinesa da Guiyang
Há uma grande diferença no diagnóstico e tratamento entre metástases hepáticas no momento do diagnóstico do cancro rectal e metástases hepáticas após ressecção radical do sítio primário do cancro rectal, portanto, esta norma é descrita em dois aspectos: “metástases hepáticas no momento do diagnóstico do cancro colorrectal” e “metástases hepáticas após ressecção radical do cancro colorrectal”. (b) Metástases hepáticas do cancro rectal
(2) Diagnóstico das metástases hepáticas do cancro rectal.
1) Diagnóstico de metástase hepática no momento do diagnóstico de cancro colorrectal.
（PET-CT não é recomendado rotineiramente, mas pode ser utilizado quando a condição o exigir.
(2) A biópsia percutânea de metástases hepáticas com agulha só deve ser utilizada quando a condição o exigir.
(3) O fígado deve ser rotineiramente explorado durante a cirurgia do cancro rectal para excluir ainda mais a possibilidade de metástases hepáticas. A biopsia intra-operatória pode ser considerada para nódulos hepáticos suspeitos.
2. diagnóstico de metástases hepáticas após cirurgia radical para cancro rectal primário.
Os doentes com cancro rectal após cirurgia radical devem ser acompanhados regularmente com ultra-sons hepáticos ou/e TAC melhorada. Os doentes suspeitos de metástases hepáticas devem fazer uma RM adicional ao fígado, e a PET-CT não é rotineiramente recomendada.
(iii) Tratamento das metástases hepáticas do cancro rectal.
A ressecção cirúrgica completa das metástases hepáticas ainda é a melhor maneira de curar as metástases hepáticas do cancro rectal, pelo que todos os pacientes elegíveis devem receber tratamento cirúrgico no momento apropriado. Para alguns pacientes cujas metástases hepáticas iniciais não podem ser ressecadas, o momento da quimioterapia e cirurgia neoadjuvante deve ser cuidadosamente decidido após discussão multidisciplinar, de modo a criar todas as oportunidades para as transformar em lesões ressecáveis.
1) Indicações e contra-indicações para a cirurgia das metástases hepáticas.
(1) Indicações.
(1) Os focos primários de cancro rectal podem ser ou ter sido radicalmente ressecados.
(2) As metástases hepáticas podem ser completamente (R0) ressecadas de acordo com a base anatómica do fígado e a extensão da lesão, e é necessária uma função hepática suficiente para ser preservada com um volume hepático residual de ≥30% (ressecção primária e simultânea de metástases hepáticas) ou ≥50% (ressecção primária e faseada de metástases hepáticas).
(3) O estado geral do paciente permite a ausência de lesões extra-hepáticas metastáticas não previsíveis.
(2) Contra-indicações.
(i) Falha na obtenção da ressecção radical do cancro primário rectal.
(ii) A presença de metástases extra-hepáticas não previsíveis;
(3) Volume hepático residual pós-operatório insuficiente previsto.
④The O estado geral do paciente não pode tolerar a operação.
Tratamento das metástases hepáticas de cancro rectal ressecável.
(1) Tratamento cirúrgico.
(1) O cancro rectal combinado com metástases hepáticas no momento do diagnóstico.
Nos seguintes casos, recomenda-se a ressecção simultânea do cancro rectal primário e das metástases hepáticas: as metástases hepáticas são pequenas e localizam-se principalmente na periferia ou confinadas a metade do fígado, a ressecção hepática é inferior a 50%, e pode ser considerada quando os gânglios linfáticos na região hilar, cavidade abdominal ou outras metástases distantes podem ser ressecados cirurgicamente.
A ressecção faseada do cancro rectal primário e metástases hepáticas é recomendada nas seguintes circunstâncias.
a A lesão primária do cancro colorrectal é removida cirurgicamente em primeiro lugar e as metástases hepáticas são removidas por fases, sendo o tempo escolhido de 4-6 semanas após a cirurgia radical do cancro colorrectal.
bSe o tratamento for realizado antes da cirurgia para metástases hepáticas, a ressecção das metástases hepáticas pode ser adiada até 3 meses após a ressecção do local primário.
cNão se recomenda a ressecção simultânea de cancro primário rectal e metástases hepáticas para cirurgias de emergência.
d O cancro rectal recorrente radicalmente curável com metástases hepáticas ressecáveis favorece a ressecção por fases das metástases hepáticas.
(ii) As metástases hepáticas ocorrem após a cirurgia radical do cancro rectal.
Se o sítio primário rectal anterior foi radicalmente ressecado sem recidiva do sítio primário e as metástases hepáticas podem ser completamente ressecadas e a quantidade de ressecção hepática é inferior a 70% (sem cirrose), as metástases hepáticas devem ser ressecadas cirurgicamente e o tratamento neoadjuvante pode ser dado primeiro.
(iii) Reincidência de metástases hepáticas após a ressecção.
Se a condição sistémica e a condição hepática permitirem, uma segunda, terceira ou mesmo múltiplas ressecções de metástases hepáticas podem ser realizadas para lesões recorrentes após metástases hepáticas ressecáveis.
iv) Escolha de abordagem cirúrgica para metástases hepáticas.
a Pelo menos uma das três veias hepáticas é preservada após a ressecção das metástases hepáticas e o volume hepático residual é o ≥30% (ressecção primária e simultânea das metástases hepáticas) ou o ≥30% (ressecção primária e faseada das metástases hepáticas).
b As margens cirúrgicas das metástases devem geralmente ser de 1 cm de tecido hepático normal, mas isto não tem de ser um requisito se as metástases estiverem num local invulgar (por exemplo, adjacentes a grandes vasos sanguíneos), mas devem ainda assim estar em conformidade com o princípio R0.
c No caso de grandes metástases confinadas à metade esquerda ou direita do fígado e sem cirrose, é possível uma hemihepatectomia regular.
d A ultra-sonografia intra-operatória é recomendada para a cirurgia de metástase hepática para ajudar a detectar metástases hepáticas que não são diagnosticadas na imagem pré-operatória.
(2) Tratamento pré-operatório.
(1) Metástases hepáticas combinadas no momento do diagnóstico de cancro rectal. O tratamento pré-operatório é recomendado quando não há hemorragia, obstrução ou perfuração no local primário. O regime pode ser FOLFOX, FOLFIRI ou CapeOX, que pode ser combinado com drogas de alvo molecular; geralmente recomendado dentro de 2-3 meses. O Cetuximab é recomendado para doentes com genes K-ras do tipo selvagem. Ao utilizar bevacizumab, recomenda-se o momento do procedimento 6 semanas após a última dose de bevacizumab. Não são recomendadas combinações de múltiplos agentes-alvo.
(ii) Metástases hepáticas que ocorrem após cirurgia radical do cancro rectal. Os pacientes que não receberam quimioterapia após a ressecção do local primário, ou que completaram a quimioterapia 12 meses antes da descoberta das metástases hepáticas, podem ser tratados pré-operatoriamente (da mesma forma que acima); os pacientes que receberam quimioterapia 12 meses antes da descoberta das metástases hepáticas também podem ser tratados por ressecção directa das metástases hepáticas.
(3) Tratamento adjuvante após a ressecção.
A quimioterapia pós-operatória adjuvante é recomendada para pacientes com ressecção completa de metástases hepáticas, com uma duração total recomendada de quimioterapia antes e depois da cirurgia de 6 meses. O regime de quimioterapia pós-operatória recomendado é 5-FU/LV, capecitabina, 5-FU/LV/oxaliplatina ou CapeOx. O regime pré-operatório é recomendado para pacientes que tenham sido efectivamente tratados pré-operatoriamente.
3. tratamento do cancro colorrectal não previsível com metástases hepáticas.
(1) Os pacientes com metástases hepáticas não previsíveis de cancro colorrectal que não sejam aqueles com hemorragia combinada, perfuração ou obstrução e outras emergências que exijam ressecção cirúrgica do local primário devem ser tratados sistematicamente após discussão multidisciplinar e selecção cuidadosa de protocolos e medicamentos (os mesmos princípios do tratamento pré-operatório em 7.3.2) para criar todas as oportunidades de conversão a tratamento operável. Avaliar o resultado a cada 6-8 semanas durante o curso do tratamento e procurar tratamento cirúrgico assim que as condições para a ressecção cirúrgica forem satisfeitas. Os pacientes com metástases hepáticas de cancro rectal que tenham sido convertidas em resecáveis são tratados de acordo com os princípios de 7.3.2.
(2) Ablação por radiofrequência.
(1) A ablação por radiofrequência é recomendada para pacientes com metástases hepáticas de cancro rectal ressecáveis cujo estado geral é inadequado ou que não estejam dispostos a submeter-se a cirurgia. O diâmetro máximo das metástases hepáticas a ablacionar por radiofrequência é inferior a 3 cm e um máximo de 3 são ablacionados de cada vez.
(2) Quando o volume hepático residual pós-operatório esperado for demasiado pequeno, recomenda-se remover primeiro parte das metástases hepáticas maiores e efectuar a ablação por radiofrequência nas metástases restantes com menos de 3 cm de diâmetro.
(3) Radioterapia.
Se a quimioterapia sistémica, a quimioterapia de infusão de artérias hepáticas ou a ablação por radiofrequência não for eficaz para metástases hepáticas que não possam ser removidas cirurgicamente, recomenda-se a radioterapia.
(4) Quimioterapia de infusão de artérias hepáticas.
Restrito a pacientes com múltiplas metástases hepáticas e que não podem tolerar quimioterapia sistémica.
(5) Outros métodos de tratamento.
Incluem a injecção intra-tumoral de álcool anidro, crioterapia e fitoterapia chinesa, etc. Só são aplicadas como parte do tratamento integral.
(8) Normas de tratamento para cancro rectal recorrente localmente (a) Encenação. Actualmente, recomenda-se a seguinte classificação para a fase de recidiva local: central (incluindo anastomose, mesentério rectal, tecidos moles perirectais, períneo após ressecção abdominoperatória combinada), anterior (sistema geniturinário invasor incluindo bexiga, vagina, útero, glândula vesicular seminal, próstata), posterior (sacro invasor, fáscia pré-sacral), lateral (tecidos moles invasores da parede pélvica ou pélvis óssea). (ii) Princípios de tratamento. Com base na avaliação específica do paciente e da lesão, o tratamento cirúrgico é procurado para pacientes ressecáveis ou potencialmente ressecáveis e é combinado com radioterapia pré-operatória, radioterapia intra-operatória e radioterapia adjuvante; para pacientes não ressecáveis, é recomendada uma combinação de radioterapia e quimioterapia. (iii) Tratamento cirúrgico.
1. avaliação da resectabilidade.
A probabilidade de ressecção radical de lesões recorrentes deve ser avaliada pré-operatoriamente. A decisão de utilizar radioterapia pré-operatória é recomendada com base na consideração da extensão da recidiva. Recomenda-se que a ressecabilidade da lesão seja verificada com base nos resultados exploratórios intra-operatórios e, se necessário, no exame criopatológico intra-operatório.
As lesões recorrentes locais incluem lesões recorrentes locais não previsíveis.
(i) invasão extensa da parede pélvica lateral.
(ii) invasão pélvica óssea.
(iii) Invasão dos vasos ilíacos externos.
④ invasão do tumor no entalhe ciático maior e invasão do nervo ciático.
(5) Invasão do 2º nível sacral e superior.
2. princípios da cirurgia.
(1) Recomenda-se que o cirurgião colorrectal especialista escolha o plano cirúrgico adequado de acordo com as circunstâncias específicas do paciente e da lesão, e que o utilize em combinação com radioterapia pré-operatória, radioterapia intra-operatória e radioterapia adjuvante.
(2) É recomendado que o plano cirúrgico seja desenvolvido em conjunto com urologistas, cirurgiões ortopédicos, cirurgiões vasculares, obstetras e ginecologistas, se necessário.
(3) A exploração cirúrgica deve ser feita a partir de um local distante para um local próximo, com atenção para excluir metástases distantes.
(4) O princípio da ressecção completa deve ser seguido e a ressecção R0 deve ser alcançada na medida do possível.
(5) Devem ser tomados cuidados intra-operatórios para proteger o ureter (colocação pré-operatória do stent ureteral, conforme o caso) e a uretra.
3. abordagem cirúrgica às lesões ressecáveis.
As opções cirúrgicas incluem ressecção anterior baixa (LAR), ressecção abdominal combinada (RPA), dissecção pélvica, etc.
(1) Tipo central: recomenda-se a RPA para assegurar a ressecção R0; o LAR pode ser considerado se a lesão for limitada se tiver sido realizada uma cirurgia prévia de preservação do ânus; a recorrência do campo perineal após a RPA pode ser considerada se a lesão for limitada.
(2) Orientação anterior: se o paciente for fisicamente capaz, pode ser considerada a ressecção do órgão invadido e a dissecção hemipélvica posterior ou total da pélvis.
(3) Lateral: remoção do uréter envolvido, dos vasos ilíacos internos e do músculo em forma de pêra.
(4) orientado a posteriori: ressecção ventral-sacral combinada do sacro invadido. A incisão perineal pode ser coberta com um grande omento ou fechada numa só fase. Se necessário, são utilizadas abas musculares (retalho femoral fino, glúteo, retalho rectal abdominal transversal, latissimus dorsi, etc.).
(iv) Princípios de radioterapia. Em pacientes com recidivas locais ressecáveis, recomenda-se a ressecção cirúrgica antes de se considerar a radioterapia pós-operatória. Para pacientes com recidivas locais não previsíveis, recomenda-se a radioterapia pré-operatória e a ressecção cirúrgica deve ser prosseguida. Ver a secção sobre radioterapia.
(v) Princípios de quimioterapia. Para pacientes com metástases recorrentes ressecáveis, a quimioterapia pré-operatória não é rotineiramente recomendada, e a quimioterapia adjuvante pós-operatória é considerada.
IX. reabilitação da enterostomia
(i) Pessoal, tarefas e estrutura. Os terapeutas de estoma (enfermeiros especializados) são recomendados nos hospitais, quando disponíveis. As funções do terapeuta de estomas incluem os cuidados pré e pós-operatórios de todos os estomas (enterostomias, gastrostomias, urostomias, traqueostomias, etc.), gestão de feridas complexas, cuidados de incontinência fecal e urinária, gestão de uma clínica especializada em estomas, ligação com doentes e outros profissionais e fornecedores de estomas, organização de bolsas de estoma e realização de actividades para visitantes de estomas.
(ii) Psicoterapia pré-operatória.
Recomendar que o doente receba uma explicação completa do diagnóstico, procedimento e cuidados, para que aceite o facto da doença e tenha uma compreensão completa do que está prestes a acontecer. (iii) Posicionamento pré-operatório do estoma.
Recomenda-se que o sítio do estoma seja seleccionado pré-operatoriamente pelo médico, o terapeuta do estoma, a família e o paciente.
1. requisitos: visível para o próprio paciente para um cuidado fácil; área adesiva suficiente; nenhum desconforto quando o dispositivo de estoma é aplicado na pele do estoma.
2. os locais comuns de colostomia são mostrados na figura 1
Figura 1: Localizações comuns do estoma intestinal (iv) Cuidados pós-operatórios do estoma intestinal.
1. abrir o estoma no primeiro dia após a cirurgia e prestar atenção ao fluxo de sangue através do estoma.
2. os critérios de selecção dos aparelhos de estoma devem ser leves, transparentes, à prova de odores, à prova de fugas e protectores da pele circundante, e usados adequadamente pelo paciente.
3. manter a pele à volta do estoma limpa e seca. Os doentes com antibióticos de longa duração, imunossupressores e hormonas devem prestar especial atenção às infecções fúngicas na área da enterostomia.
X. Acompanhamento
O acompanhamento regular é sempre recomendado após o tratamento do cancro colorrectal.
(i) História e exame físico a cada 3-6 meses durante 2 anos, depois a cada 6 meses durante um total de 5 anos, e anualmente após 5 anos.
(ii) Monitorização do CEA, CA19-9, uma vez a cada 3-6 meses durante 2 anos, depois uma vez a cada 6 meses, num total de 5 anos e anualmente após 5 anos
(iii) ultra-som abdominal/pelvico, radiografia de tórax a cada 3-6 meses durante 2 anos, depois a cada 6 meses num total de 5 anos e anualmente após 5 anos
(iv) TAC ou RM do abdómen/pelvis, uma vez por ano.
(v) Colonoscopia dentro de 1 ano após a cirurgia e repetir dentro de 1 ano se for anormal; se não forem vistos pólipos, repetir dentro de 3 anos; depois de 5 em 5 anos, com ressecção recomendada para qualquer adenoma do intestino grosso presente no exame de seguimento.
(f) O PET-CT não é um teste recomendado por rotina. (Fim)