A coarctação da aorta é uma das doenças mais perigosas na cirurgia cardiovascular e é conhecida pela sua elevada taxa de mortalidade, dificuldade de tratamento, numerosas complicações cirúrgicas e maus resultados. Em particular, a coarctação complexa (tipo C) da aorta tem uma vasta gama de lesões, envolvendo frequentemente importantes artérias de grandes ramos, tais como a artéria inominada, artéria carótida comum e grandes vasos viscerais, que podem levar a uma má perfusão do sistema nervoso e dos órgãos internos, e até causar consequências graves, tais como AVC, paraplegia, necrose isquémica de órgãos internos, necrose isquémica de membros, choque e morte. O tratamento médico conservador não é eficaz em doentes com coarctação da aorta tipo C, pelo que a doença deve ser tratada cirurgicamente assim que for diagnosticada.
Os principais objectivos do tratamento cirúrgico da coarctação da aorta de tipo C são
① Eliminar riscos letais, tais como tamponamento pericárdico e dissecção da aorta;
(ii) melhorar o fornecimento de sangue aos órgãos vitais;
(iii) tratar simultaneamente a lesão da aorta proximal e eliminar a ruptura proximal da armadilha;
④Reducing tensão pseudocavitária e promoção do fechamento de pseudocavidades ou trombose intracavitária;
⑤ preparar a lesão distal para a cirurgia de fase II. No tratamento cirúrgico da coarctação da aorta tipo C, especialmente da coarctação da aorta de Stanford AC), se apenas for efectuada uma substituição da aorta ascendente ou uma substituição parcial do arco, é frequentemente impossível remover completamente as lesões do arco aórtico, e existe também o risco de envolvimento vascular da cabeça e do braço no pós-operatório à medida que a coarctação progride, resultando em comprometimento do fornecimento de sangue ao cérebro do paciente. Portanto, o melhor procedimento cirúrgico para a coarctação da aorta tipo C é a substituição total do arco aórtico + cirurgia da tromba do elefante.
Cirurgia Tradicional de Tronco de Elefante
A cirurgia do arco aórtico sempre foi um dos aspectos mais difíceis da cirurgia da aorta, envolvendo numerosos vasos importantes, operações complexas e grandes exigências em matéria de anestesia, gestão da circulação extracorpórea e o cirurgião.
A primeira cirurgia do arco aórtico foi realizada por DeBakey e Cooley em 1954 para a substituição do arco aórtico distal, e em 1955 Cooley realizou uma tentativa de remoção do aneurisma do arco aórtico e substituição artificial do vaso sem circulação extracorpórea, e em 1957 DeBakey realizou com sucesso uma substituição do homoenxerto do arco aórtico sob circulação extracorpórea. Contudo, houve uma elevada incidência de complicações neurológicas associadas à cirurgia do arco aórtico.
No início da década de 1960, Barnard, Schrire e Borst defenderam a utilização da circulação de paragem hipotérmica profunda para protecção cerebral em pacientes com substituição do arco aórtico, e subsequentemente Griepp e outros popularizaram esta técnica, que melhorou significativamente o resultado da substituição do arco aórtico. Em 1983, Borst et al. introduziram o procedimento da tromba do elefante, reconhecendo que muitas coarctações complexas da aorta exigiriam a cirurgia da aorta descendente de fase II.
O procedimento da tromba do elefante
O procedimento da tromba do elefante é realizado colocando primeiro um recipiente com tromba de elefante, um recipiente artificial que é dobrado e virado para cima em aproximadamente 3-5 cm, com o recipiente curto virado para o exterior. O vaso duplo virado é inserido no lúmen da aorta descendente e os bordos do vaso duplo são anastomosados à aorta descendente. Após completar a anastomose, a porção longa do vaso artificial é arrancada do lúmen e a camada exterior curta é deixada no lúmen da aorta descendente. Finalmente, o arco aórtico e a aorta proximal são operados, sendo o arco aórtico geralmente anastomosado insularmente (Figura 1).
A implementação do procedimento da tromba do elefante proporciona a oportunidade de cirurgia de fase II em alguns pacientes que não podem ser submetidos à substituição total da aorta de fase I e reduz a dificuldade da cirurgia da aorta de fase II e permite evitar a a aorta descendente proximal, que tem uma anatomia complexa, durante a cirurgia. No entanto, ao realizar a substituição total do arco aórtico + cirurgia da tromba do elefante desde 1997, o autor identificou algumas desvantagens inerentes ao procedimento.
Em primeiro lugar, a colocação do vaso tronco distal do elefante é muito difícil; a a aorta distal não é frequentemente dilatada significativamente em lesões de coarctação da aorta do tipo C, o diâmetro da falsa luz é maior do que a luz verdadeira, e a laceração na íntima da coarctação da aorta é frequentemente em espiral, tornando muito difícil colocar o vaso tronco macio do elefante na luz verdadeira. Além disso, a colocação do recipiente da tromba do elefante prolonga o procedimento e aumenta a taxa de complicações do doente.
Em segundo lugar, porque os vasos moles do elefante não estão tensos e a verdadeira cavidade da lesão é estreita, os vasos do elefante estão mal dilatados e facilmente dobrados, resultando num mau fluxo sanguíneo, o que pode levar a uma má perfusão da medula espinal e dos órgãos internos.
Em terceiro lugar, a extremidade distal dos vasos do elefantino mole não é fixa e oscilará com o fluxo sanguíneo na aorta, o que pode facilmente levar à deslocação do trombo e causar a embolia dos órgãos.
Em quarto lugar, com o uso da cirurgia tradicional da tromba do elefante, a taxa de fecho do pseudolúmen distal da coarctação da aorta é baixa e o doente tem uma elevada probabilidade de reoperação.
Finalmente, a hemostasia é difícil quando se reconstrói os vasos cefalobraquiais utilizando as anastomoses tradicionais da peça vascular da ilha e há um risco de aneurisma na peça vascular do arco conservado.
A criação do procedimento do Sol
Tendo em conta as desvantagens inerentes ao procedimento tradicional da tromba do elefante, Kato et al. no Japão tentaram realizar um procedimento de tromba de elefante usando uma técnica de endoprótese curta na extremidade distal do vaso da tromba do elefante para fixar a tromba do elefante e evitar que o vaso artificial oscile dentro da aorta, mas os resultados clínicos foram fracos e isto não foi replicado. Após a exploração, o autor desenvolveu um novo vaso tronco de elefante de poliéster totalmente perfumado (Figura 2) e criou um novo procedimento de coarctação da aorta do tipo C, o procedimento do Sol (vaso de quatro ramos total do arco aórtico + procedimento do tronco de elefante perfumado), com base nisto.
Recipientes com nariz de elefante de poliéster totalmente perfumado têm as seguintes vantagens em relação aos recipientes com nariz de elefante macio.
(i) Boas propriedades de auto-expansão, fecho da coarctação da aorta ruptura endotelial, boa hemodinâmica, e nenhuma dobra ou maldilatação;
(ii) muito fácil de colocar intra-operatoriamente, com sítios de anastomose deixados em ambas as extremidades do vaso para facilitar a manipulação cirúrgica; (iii) mais fixo após a libertação, não oscilando com o fluxo sanguíneo, evitando tromboses.
Procedimento do Sol
O procedimento do Sol utilizando um vaso tronco de elefante de poliéster totalmente perfumado é adequado para a maioria das lesões da coarctação da aorta do tipo C, incluindo a coarctação de Stanford AC, a coarctação de Stanford BC e a coarctação de Stanford B onde a terapia intervencionista falhou.
O procedimento do Sol oferece muitas vantagens.
(i) Simplifica o procedimento, encurta o tempo operatório e reduz as complicações devidas à circulação extracorpórea e à paragem hipotérmica profunda;
(ii) Boa aposição do vaso stent-phantom, o que permite que a parede aórtica separada se reaplique devido à sua natureza auto-expansiva;
(iii) Bom efeito hemodinâmico, que amplia efectivamente a luz verdadeira e melhora o fornecimento de sangue aos órgãos internos;
④Reconstruction do arco aórtico utilizando um vaso artificial de quatro ramos assegura o fornecimento de sangue ao cérebro, facilita a hemostasia, reduz as complicações hemorrágicas e evita a transformação aneurismática da folha vascular insular;
⑤ Em termos de regressão a médio e longo prazo, o stent da tromba do elefante pode efectivamente promover o fecho da falsa luz residual da aorta descendente e reduzir a cirurgia de fase II.