Muitas pessoas não estão familiarizadas com o termo coarctação da aorta e não prestam atenção suficiente aos perigos desta condição. De facto, a coartação da aorta não é invulgar e os perigos que representa para as pessoas são tão grandes que é preciso levá-la muito a sério.
Como todos sabemos, a aorta é a artéria principal do corpo e dela emanam todas as artérias importantes de grandes ramos. A aorta tem três camadas de estrutura, de dentro para fora, a íntima, o mesentério e a epinefraria, por essa ordem. A aorta é directamente afectada pelo fluxo sanguíneo bombeado do coração, o que coloca a sua íntima sob uma pressão tremenda do fluxo sanguíneo. Quando a íntima é quebrada e o sangue flui sob a íntima causando a separação da íntima da epima, forma-se um aprisionamento arterial. A aorta humana tem um “? moldado, com uma ponta curva, também conhecido medicamente como o “arco aórtico”. É aqui que o fluxo de sangue faz uma curva acentuada, causando uma forte força de corte no revestimento arterial, que pode rasgar o revestimento da artéria durante um aumento anormal da pressão arterial, criando uma fissura e causando uma coarctação da aorta. Portanto, o arco aórtico é uma “área de alto risco” para a coartação da aorta.
1. quem corre o risco de coartação da aorta?
As causas comuns da coarctação da aorta incluem a hipertensão, aterosclerose, síndrome de Marfan e inflamação das artérias, sendo a hipertensão e a aterosclerose as causas mais comuns. Os doentes com hipertensão entram no grupo etário onde a coarctação da aorta é mais provável que ocorra 10 a 15 anos após o início da doença. Nos últimos anos, a incidência de hipertensão na nossa população aumentou significativamente, atingindo 10%, com o número de doentes a atingir 1,2 mil milhões e a continuar a crescer a uma taxa superior a três milhões por ano. Além disso, existem duas características da nossa população hipertensiva: em primeiro lugar, a proporção de pacientes jovens aumentou, e em segundo lugar, o número de pacientes com hipertensão instável aumentou. Esta é a principal razão para o aumento acentuado da incidência da coartação da aorta na China. Entre os doentes hipertensivos, aqueles com pressão arterial flutuante e não controlada correm um risco acrescido de coarctação da aorta em comparação com aqueles com pressão arterial estável e bem controlada, e um controlo rigoroso da pressão arterial pode reduzir eficazmente a incidência de coarctação da aorta.
2) Quais são os sintomas da coarctação da aorta?
Os doentes com coarctação da aorta apresentam frequentemente um início súbito de dor intensa no peito e nas costas, frequentemente acompanhada de suores abundantes e dificuldade em respirar. A dor corre frequentemente pela aorta nas costas e parece que está a arrancar a pele. Isto é conhecido medicamente como ‘dor lacrimal’ e é um guia importante para o diagnóstico da coarctação da aorta. À medida que o revestimento aórtico se rasga, o sangue flui pela abertura para a camada intermédia do vaso, criando um lúmen que não existia – um lúmen falso. O lúmen original (verdadeiro lúmen) pode ser esvaziado pelo falso lúmen, resultando no estreitamento ou oclusão do lúmen da artéria do ramo correspondente e manifestações de fornecimento de sangue inadequado ao órgão correspondente. Por exemplo, uma obstrução do fornecimento de sangue à medula espinal pode resultar em paraplegia súbita, uma obstrução do fornecimento de sangue aos rins pode resultar em anúria, uma obstrução do fornecimento de sangue aos órgãos internos pode resultar em dor abdominal, etc. O aprisionamento arterial também pode progredir até à ruptura, conhecido como um “rasgão invertido”. Uma laceração na artéria carótida pode levar a uma falta de fornecimento de sangue ao cérebro; em alguns casos pode mesmo ir até à aorta ascendente e à válvula aórtica, levando a uma insuficiência cardíaca ou mesmo a uma paragem cardíaca. Ao mesmo tempo, a pressão do sangue actua directamente sobre as membranas média e externa da artéria após a laceração endotelial, e a parede aórtica torna-se muito fraca. Se não se tiver o cuidado de controlar a pressão sanguínea, o aprisionamento pode romper, levando a hemorragia ou mesmo à morte.
3. que tipos de coartação da aorta existem?
O tratamento da coartação da aorta varia em função da localização da coartação. A fim de facilitar o diagnóstico e orientar o tratamento pelos clínicos, foram desenvolvidos vários métodos de encenação. Existem actualmente dois métodos de encenação internacionalmente populares.
(1) Datilografia DeBakey: Existem três tipos.
O Tipo I é uma laceração endotelial localizada na aorta ascendente ou arco, com o desprendimento estendendo-se para o arco e a aorta descendente e mesmo para as artérias do membro inferior, incluindo aquelas em que a ruptura se encontra no arco esquerdo e o endotélio é desprendido retrogradamente para a aorta ascendente.
As lacerações endoteliais de tipo II são as mesmas do tipo I, mas a dissecção está limitada à aorta ascendente e ao arco.
As lacerações endoteliais de tipo III estão localizadas no istmo aórtico, distal à artéria subclávia esquerda.
(2) Stanford encenação. O tipo A inclui Debekay tipo I e II e aqueles com a ruptura localizada no arco esquerdo e dissecção retrógrada para a aorta ascendente; o tipo B refere-se àqueles com a laceração endotelial localizada no istmo do arco aórtico e espalhando-se abaixo da aorta torácica.
4. que testes são necessários para a coarctação da aorta?
Ao encontrar um doente com dores súbitas no peito e nas costas, a possibilidade de coarctação aguda da aorta precisa de ser considerada, mas é preciso ter o cuidado de a diferenciar de um ataque cardíaco agudo. Portanto, as radiografias de ECG e de tórax, fáceis de realizar e rotineiras, são uma obrigação. A menos que o entalamento conduza a derrame pericárdico, ou o envolvimento das artérias coronárias levando ao enfarte do miocárdio, não há normalmente alterações específicas no ECG. Em contraste, os ataques cardíacos agudos têm normalmente alterações típicas de ECG. Uma radiografia de tórax pode ser utilizada para procurar o alargamento da aorta ou alargamento do mediastino superior, o que não é diagnóstico mas pode sugerir a necessidade de mais testes de confirmação.
A ecocardiografia pode visualizar a luz verdadeira ou falsa da coarctação da aorta ou a fissura endotelial da aorta, mas isto pode ser afectado pelo ar nas vias respiratórias e pode não ser detectado. Os testes mais importantes e diagnósticos são a angiografia CT (CTA) ou a angiografia por ressonância magnética (MRA). Em particular, a CTA é o “padrão de ouro” para o diagnóstico da coarctação da aorta, uma vez que mostra claramente o fluxo sanguíneo dentro da luz verdadeira e falsa da aorta, especialmente quando combinada com técnicas computadorizadas de reconstrução 3D, que podem reproduzir a estrutura espacial da laceração intimal da aorta.
5. que opções de tratamento estão disponíveis?
A coarctação da aorta é uma doença muito perigosa com uma elevada taxa de mortalidade e deve ser tratada imediatamente uma vez detectada.
O primeiro passo é controlar estritamente a tensão arterial. Como mencionámos anteriormente, a hipertensão é a causa mais comum da coarctação da aorta. Além disso, uma vez ocorrido um entalamento arterial, a pressão arterial do paciente continuará a subir devido à intensa estimulação dolorosa, o que pode agravar o entalamento e até levar à hemorragia e à morte por ruptura do entalamento. Os doentes com coarctação da aorta devem, portanto, ser primeiro estabilizados por um controlo rigoroso da pressão arterial e analgesia imediata.
O passo seguinte é considerar se a cirurgia é necessária, quando operar e que tipo de procedimento utilizar. Em meados do século XIX, sem um substituto vascular adequado, os pacientes com coarctação da aorta não tinham qualquer hipótese de cirurgia e eram praticamente incuráveis. Só no final dos anos 50, com o advento dos vasos sanguíneos artificiais, é que se desenvolveu o tratamento eficaz da substituição dos vasos artificiais. O objectivo é substituir o vaso rasgado por um vaso artificial, removendo a “estrutura perigosa” do corpo e reconstruindo os importantes vasos de ramos envolvidos. A substituição artificial dos vasos tem sido realizada há quase 60 anos e evoluiu para vários procedimentos diferentes, sendo ainda um procedimento importante para o tratamento da coarctação da aorta. No entanto, o procedimento requer um peito ou abdómen aberto, que é complexo, traumático, hemorrágico, lento a recuperar, exigindo a condição física do paciente, e tem muitas complicações pós-operatórias. Muitos pacientes foram mesmo perdidos para tratamento porque não podiam tolerar a operação. Assim, nos anos 90, surgiu um procedimento minimamente invasivo, a terapia intracavitária. Em vez de abrir o peito ou abdómen, é feita uma pequena incisão na virilha, e é introduzido um stent contendo uma cobertura aórtica de tamanho adequado através da artéria femoral sob fluoroscopia de raios X, e uma vez alcançada a ruptura aórtica, o stent é aberto e fixado à parede interna da aorta, fechando assim a fissura intimal. Isto permite que o fluxo de sangue dentro da aorta passe através do stent e não continue através da fissura para o falso lúmen, evitando assim o risco de maior desenvolvimento ou mesmo ruptura da coarctação. Em vez disso, o sangue residual dentro do falso lúmen arterial irá gradualmente formar uma fixação do trombo, acabando por se transformar numa cicatriz fibrosa. Este tipo de tratamento endoluminal é curto, minimamente invasivo e resulta numa rápida recuperação pós-operatória, com muitos pacientes capazes de comer na mesma noite e sair da cama no dia seguinte. A incidência de complicações cirúrgicas e as taxas de mortalidade são grandemente reduzidas, permitindo que muitos pacientes que não são capazes de tolerar a cirurgia tradicional sejam tratados eficazmente e tenham as suas vidas prolongadas. Actualmente, com o avanço da tecnologia e dos materiais, muitos pacientes nem sequer precisam de fazer uma incisão, e todo o processo de libertação do stent aórtico pode ser completado por punção directa da pele, deixando apenas alguns milímetros de olho perfurado na virilha após a conclusão.
6) A que tenho de prestar atenção após a cirurgia?
Em geral, após a coarctação da aorta, tente não fazer exercícios extenuantes durante um curto período de tempo. Dentro de três a seis meses após a cirurgia, o paciente deve estar num estado relativamente estável para que o vaso artificial ou stent possa caber adequadamente nos seus próprios vasos sanguíneos. Em geral, desde que não haja trabalho pesado, pode-se voltar ao trabalho após duas semanas de descanso, embora seja essencial fazer pausas entre empregos. É também importante assistir a consultas regulares de seguimento na clínica de cirurgia vascular para monitorizar o estado geral de saúde e ver se há progressão da lesão, se o falso lúmen original está fechado e se o stent se moveu.
A coarctação da aorta é uma doença grave de saúde e potencialmente fatal que coloca um grande fardo sobre os indivíduos, as famílias e a sociedade. Enquanto a cirurgia pode tratar os sintomas da coarctação da aorta, o tratamento da causa da doença é fundamental para o tratamento a longo prazo. Como já mencionámos anteriormente, a hipertensão e a aterosclerose são as principais causas da coarctação da aorta, pelo que é necessário um tratamento regular anti-hipertensivo e anti-aterosclerótico para prevenir a recorrência de lesões semelhantes. Isto não pode ser resolvido da noite para o dia, mas requer uma adesão a longo prazo a bons hábitos de vida, tais como deixar de fumar e o álcool, e evitar o exagero, bem como o tratamento regular da hipertensão, diabetes, hiperlipidemia e outros factores de risco para a aterosclerose, e exames médicos regulares para os prevenir antes de ocorrerem.