O conceito correcto de cancro rectal baixo e intermédio A habitual definição clássica anatómica do recto é a área dentro de 15 cm do ânus como recto. De acordo com esta classificação, o recto é dividido no recto superior (11 a 15 cm da extremidade anal), o recto médio é de 6 a 10 cm e o recto inferior é de 0 a 5 cm. O cancro rectal inferior e médio é definido como os tumores que ocorrem no recto a partir da extremidade anal até 10 cm. A ênfase no conceito de recto médio-baixo tem implicações clínicas importantes para o tratamento. Isto porque tanto as directrizes clínicas internacionais como nacionais afirmaram claramente que o tratamento do cancro rectal médio-baixo requer uma avaliação clínica e que a radioterapia pré-operatória é necessária para o cancro rectal local progressivo. O estadiamento pré-operatório padronizado e o tratamento neoadjuvante necessário para o cancro rectal, o estadiamento pré-operatório padronizado e o tratamento neoadjuvante necessário podem reduzir a dificuldade da cirurgia de preservação do ânus e a taxa de recorrência local do cancro rectal em fase baixa e intermédia. No nosso trabalho clínico, descobrimos que muitos casos com tratamento irregular não foram encenados no pré-operatório. Em particular, o estadiamento pré-operatório normalizado é essencial para a cirurgia de preservação anal para cancro rectal de baixo a médio porte. Actualmente, a literatura internacional mostra que a encenação pré-operatória se baseia principalmente na encenação TNM da American Cancer Society (AJCC). A recomendação internacional é de aplicar a ressonância magnética da pélvis e o exame transretal por ultra-sons do sistema comum de bebidas espirituosas para se gabar de 6 compulsões vegetais recomendadas diversas para assombrar o braço invasor do eixo Π, cT3 (c que significa fase clínica), cT4, ou pacientes com metástases linfonodais devem receber radioterapia neoadjuvante pré-operatória. As doses de radioterapia de 45,0 a 50,4 Gy em 25 doses são geralmente escolhidas. A quimioterapia é ou capecitabina oral ou 5-FU intravenosa contínua. Os benefícios da radioterapia neoadjuvante pré-operatória têm demonstrado reduzir a taxa de recorrência local e aumentar as hipóteses de preservação anal. O estadiamento pré-operatório padronizado e o tratamento adjuvante do cancro rectal baixo e intermédio é uma questão importante enfrentada pela cirurgia do cancro rectal na China, que precisa de ser tratada de forma padronizada. O estadiamento científico e normalizado pré-operatório e a aplicação apropriada do tratamento pré-operatório neoadjuvante podem reduzir significativamente a taxa de recorrência local e permitir que os doentes beneficiem do tratamento neoadjuvante. Para o cancro rectal baixo e intermédio, a cirurgia de preservação anal tem sido desde há muito um importante instrumento de tratamento para melhorar a qualidade de vida dos pacientes. Muitos pacientes estão também interessados em preservar o seu ânus. No entanto, embora tenha sido relatada uma variedade de técnicas cirúrgicas para a cirurgia de preservação anal, incluindo anastomoses ultra-baixas como as anastomoses colo-anal, a chave é a preservação da função do esfíncter anal após a cirurgia de preservação anal. É muito comum que alguns pacientes tenham uma má qualidade de vida e um mau controlo do intestino após a cirurgia, apesar da utilização de anastomoses baixas e especialmente ultra-baixas. Por conseguinte, os cirurgiões devem ser realistas na sua escolha da cirurgia de preservação do ânus e escolhê-la racionalmente de acordo com as suas próprias capacidades operacionais e as características do próprio paciente. As dificuldades que uma operação de preservação do ânus mal sucedida pode trazer à vida pós-operatória de um paciente são incalculáveis. A busca da preservação anal, que apenas preserva a forma do ânus mas não a função do esfíncter, pode ser desastrosa para o doente e deve ser levada a sério pelos cirurgiões. Pontos-chave a salientar durante a cirurgia 1. problema da margem distal: A chave da cirurgia para o cancro rectal de baixa a média é o tratamento radical para se conseguir a ressecção R0. Durante a cirurgia, especialmente em pacientes obesos do sexo masculino, devido ao relativo estreitamento da pélvis, a exposição das margens distais e das margens seguras são muito importantes. Uma Meta-análise recente de 7000 pacientes mostrou que a diferença na taxa de recidiva local entre uma margem distal de >1 cm e uma margem distal de ≤1 cm foi apenas 1% e não estatisticamente significativa (p > 0,05). A literatura recente sugere uma mudança na importância e percepção da margem distal para a cirurgia de preservação anal de baixo nível para o cancro rectal. São necessários mais ensaios clínicos prospectivos para confirmar se a margem de segurança tradicional de 2 cm ainda tem real relevância clínica. A importância da margem circunferencial: para além da margem distal, a margem circunferencial é de extrema importância em cirurgias de baixa conservação anal. A terapia pré-operatória neoadjuvante é recomendada para pacientes com uma avaliação pré-operatória potencialmente positiva da margem circunferencial. A quimioterapia adjuvante pós-operatória é recomendada para pacientes com uma avaliação patológica pós-operatória positiva da margem peri-anular. Na ausência de terapia neoadjuvante pré-operatória, os pacientes com margens peri-anulares positivas devem receber radioterapia adjuvante pós-operatória. Há, portanto, uma mudança na mentalidade do cirurgião de margens distais adequadas para um enfoque nas margens peri-anulares. A síndrome de ressecção anterior é uma complicação importante da cirurgia de preservação anorectal para cancro baixo rectal. É uma série de sintomas que ocorrem após a cirurgia de preservação anorectal para cancro baixo rectal, tais como fezes frequentes e urgentes e dificuldade no controlo do intestino. A incidência de síndrome de ressecção anterior após cirurgia de preservação anorectal para cancro rectal baixo é alta, especialmente em doentes com anastomose coloanal, onde a incidência é tão alta quanto 30%. Os doentes com síndrome de ressecção anterior têm frequentemente uma má qualidade de vida e sofrem de movimentos intestinais frequentes. Para pacientes submetidos a cirurgia de preservação anal para cancro rectal baixo a médio, especialmente para pacientes com anastomose baixa ou ultra-baixa, a comunicação médico-paciente pré-operatória eficaz é muito importante. Em primeiro lugar, é importante explicar completamente as possíveis complicações da anastomose ultra baixa, incluindo a síndrome da ressecção anterior, para obter a compreensão total do paciente. Além disso, não existe um protocolo de tratamento normalizado para a prevenção da síndrome da ressecção anterior. Para anastomoses ultra-baixas, uma bolsa cólica pode atrasar ou reduzir os sintomas da síndrome de ressecção anterior. O comprimento da bolsa do cólon não deve exceder 5 cm, e a bolsa irá proporcionar um bom controlo intestinal nos primeiros 1-2 anos após a cirurgia. Não existem normas uniformes de controlo de qualidade para a gestão das complicações da cirurgia de preservação anal. O tratamento sintomático é a principal resposta. A regulação das fezes por dieta é normalmente utilizada, e o uso de alguns medicamentos é apenas expediente. No nosso trabalho clínico, encontramos frequentemente doentes que já foram submetidos a excisão local para cancro rectal em hospitais locais. 2. a maioria das amostras de patologia ressecada não foram padronizadas e enviadas para exame, tornando impossível ao patologista determinar se a margem de ressecção do paciente estava limpa. De acordo com as directrizes da US National Comprehensive Cancer Network e com a edição de 2011 da Chinese Standard for the Treatment of Colorectal Cancer do antigo Ministério da Saúde, a excisão local do cancro rectal requer os seguintes pontos: 1. fase T1 do tumor; 2. boa diferenciação; 3. ressecção endoscópica dos gânglios linfáticos; 4. <8 cm do ânus; 5. diâmetro do tumor <1/3 do comprimento total da circunferência do intestino; 6. margem de incisão >3 mm; 7. ressecção endoscópica Parece que existem indicações rigorosas para a excisão local do cancro rectal. Outra questão comum é o que fazer com uma avaliação pré-operatória de um tumor de fase T1, mas um pT2 positivo, ou margem cortada, após a cirurgia. Muitos cirurgiões utilizam uma abordagem de ressecção prolongada, quando na realidade as directrizes são claras de que tais pacientes não devem ser submetidos a ressecção prolongada, uma vez que a probabilidade de metástases linfonodais distantes ou regionais é muito mais elevada em tais pacientes (especialmente aqueles com pT2) do que nos tumores de fase T1. A escolha correcta é a cirurgia radical do cancro rectal. Para o cancro rectal baixo e intermédio, a escolha de uma abordagem cirúrgica razoável deve ter em conta o máximo benefício para o doente, primeiro para conseguir a cura radical e depois para considerar a preservação da função do esfíncter anal. Começando com o estadiamento pré-operatório, a normalização do tratamento pré-operatório e a escolha racional da cirurgia trará benefícios aos doentes com cancro rectal baixo a moderado.