A incidência de cancro rectal na China é caracterizada por mais cancros rectal de grau inferior, com aproximadamente 70% dos tumores a ocorrerem no recto médio e inferior. Actualmente, existe uma certa lacuna na compreensão e conhecimento dos cirurgiões sobre a cirurgia de preservação anal do cancro rectal. Embora tenham sido emitidas orientações clínicas e normas de tratamento relevantes no país e no estrangeiro, ainda há algumas questões que vale a pena considerar ao realizar uma cirurgia de preservação do ânus para o cancro rectal baixo e médio.
1. compreensão correcta do conceito de cancro rectal baixo e médio
A definição anatómica clássica do recto é que a área a 15 cm do ânus é o recto. De acordo com esta classificação, o recto é dividido no recto superior (11-15 cm da extremidade anal), o recto médio é de 6-10 cm, e o recto inferior é de 0-5 cm. O cancro do recto médio e inferior refere-se a tumores que ocorrem no recto a partir da extremidade anal até 10 cm. A ênfase no conceito de recto médio-baixo tem importantes implicações clínicas para o tratamento. Isto porque tanto as directrizes clínicas internacionais como nacionais afirmaram claramente que o tratamento do cancro rectal médio-baixo requer uma avaliação clínica e que a radioterapia pré-operatória é necessária para o cancro rectal local progressivo.
2. estadiamento pré-operatório normalizado e tratamento neoadjuvante necessário
Para o tratamento do cancro rectal, o estadiamento pré-operatório padronizado e o tratamento neoadjuvante necessário podem reduzir a dificuldade da cirurgia de preservação do ânus e a taxa de recorrência local de cancro rectal baixo e médio. No nosso trabalho clínico, descobrimos que muitos casos com tratamento irregular não foram encenados no pré-operatório. Em particular, o estadiamento pré-operatório normalizado é essencial para a cirurgia de preservação anal para cancro rectal de baixo a médio porte. Actualmente, a literatura internacional mostra que a encenação pré-operatória se baseia principalmente na encenação TNM da Sociedade Americana contra o Cancro (AJCC). A recomendação internacional é de utilizar a ressonância magnética da pélvis e o ultra-som transretal para detectar demónios comuns e direitos de gabarolice.6 Não se recomenda a inscrição de vários pacientes no processo de tratamento, e os pacientes que têm um historial de Πt3 (c, que significa fase clínica), ΠcT4 ou metástases linfonodais devem receber radioterapia neoadjuvante pré-operatória.
As doses de radioterapia de 45,0 a 50,4 Gy em 25 doses são geralmente escolhidas. A quimioterapia é ou capecitabina oral ou 5-FU intravenosa contínua. Os benefícios da radioterapia neoadjuvante pré-operatória têm demonstrado reduzir a taxa de recorrência local e aumentar as hipóteses de preservação anal. O estadiamento pré-operatório padronizado e o tratamento adjuvante do cancro rectal baixo e intermédio é uma questão importante enfrentada pela cirurgia do cancro rectal na China, que precisa de ser tratada de forma padronizada. O estadiamento científico e padronizado pré-operatório e a aplicação apropriada do tratamento pré-operatório neoadjuvante podem reduzir significativamente a taxa de recorrência local e permitir aos doentes beneficiar do tratamento neoadjuvante.
3. escolha razoável de uma cirurgia de preservação do ânus
A cirurgia de preservação anal sempre foi um importante instrumento de tratamento para melhorar a qualidade de vida dos pacientes em caso de cancro rectal de nível baixo a médio. Muitos pacientes estão também interessados em preservar o seu ânus. No entanto, embora tenha sido relatada uma variedade de técnicas cirúrgicas para a cirurgia de preservação anal, incluindo anastomoses de nível ultra-baixo, como as anastomoses colo-anal, a chave é a preservação da função do esfíncter anal após a cirurgia de preservação anal. É muito comum que alguns pacientes tenham uma má qualidade de vida e um controlo do intestino deficiente após a cirurgia, apesar da utilização de uma anastomose baixa e especialmente ultra-baixa. Por conseguinte, os cirurgiões devem ser realistas na sua escolha da cirurgia de preservação do ânus e escolhê-la racionalmente de acordo com as suas próprias capacidades operacionais e as características do próprio paciente. As dificuldades que uma operação de preservação do ânus mal sucedida pode trazer à vida pós-operatória de um paciente são incalculáveis. A busca da preservação anal, que apenas preserva a forma do ânus mas não a função completa do esfíncter, pode ser desastrosa para o doente e deve ser levada a sério pelos cirurgiões.
4. pontos-chave para a atenção intra-operatória
(1) Problema da margem distal. A chave para a cirurgia do cancro rectal baixo e médio é conseguir radicalmente a ressecção R0. Durante a cirurgia, especialmente em pacientes obesos do sexo masculino, a exposição da margem de incisão distal e da margem de incisão segura são muito importantes devido à pélvis relativamente estreita. Uma Meta-análise recente de 7000 pacientes mostrou que a diferença na taxa de recorrência local entre uma margem distal >1 cm e ≤1 cm foi apenas 1% e não foi estatisticamente significativa (p>0,05). A literatura recente sugere uma mudança na importância e percepção da margem distal para a cirurgia de preservação anal de baixo nível para o cancro rectal. Se a margem de segurança tradicional de 2 cm ainda é de real relevância clínica precisa de ser confirmada em ensaios clínicos mais prospectivos.
(2) A importância da margem circunferencial (MRC). Para além da margem distal, o CRM é de extrema importância em cirurgias de preservação anal de baixo nível. A terapia pré-operatória neoadjuvante é recomendada para pacientes com uma avaliação pré-operatória potencialmente positiva de MRC. Em contraste, a quimioterapia adjuvante pós-operatória é recomendada para pacientes com um MRC positivo na avaliação patológica pós-operatória. Na ausência de terapia neoadjuvante pré-operatória, os pacientes com CRM positivo devem receber radioterapia adjuvante pós-operatória. Por conseguinte, há uma mudança na percepção do cirurgião de margens distais adequadas para um enfoque na MRC.
5. prevenção e tratamento da síndrome da ressecção anterior (ARS)
O ARS é uma complicação importante da cirurgia de preservação do ânus para cancro rectal baixo. Refere-se aos sintomas de fezes frequentes e urgentes e à dificuldade em controlar as fezes, que ocorrem frequentemente após a cirurgia de preservação do ânus para cancro rectal baixo, e é causada pela perda da função da bolsa rectal e do reflexo da defecação. A incidência de ARS após cirurgia de preservação anal para cancro rectal baixo é elevada, especialmente em doentes com anastomose colo-anal, onde a incidência é tão elevada como 30%.
Os pacientes que têm SRA têm frequentemente uma má qualidade de vida e sofrem de movimentos intestinais frequentes. Para pacientes submetidos a cirurgia de preservação do ânus para cancro rectal baixo a médio, especialmente para pacientes com anastomose baixa ou ultra-baixa, a comunicação médico-paciente pré-operatória eficaz é muito importante. Em primeiro lugar, é importante explicar completamente as possíveis complicações da anastomose ultra baixa, incluindo a ARS, e ganhar a plena compreensão do paciente. Além disso, não existe um protocolo de tratamento normalizado para a prevenção de ARS. Para anastomose cólica ultra-baixa, uma bolsa cólica (CJP) pode atrasar ou reduzir os sintomas de ARS. O comprimento da bolsa do cólon não deve exceder 5 cm, e a bolsa irá proporcionar um bom controlo intestinal durante os primeiros 1 a 2 anos após a cirurgia. Não existem normas uniformes de controlo de qualidade para a gestão das complicações da cirurgia de preservação anal. O tratamento sintomático é a principal resposta. A abordagem habitual é regular as fezes através da dieta, e o uso de alguns medicamentos é apenas uma medida paliativa.
6. problemas de excisão local
No nosso trabalho clínico, encontramos frequentemente doentes que já foram submetidos a excisão local de cancro rectal em hospitais locais, sendo os pontos mais comuns destas operações.
(1) Não foi feito um estadiamento padronizado antes da cirurgia, e foi feita uma excisão local para os pacientes quando viram que o tumor não era grande ou que o paciente tinha um forte desejo de preservar o ânus.
(2) A maioria dos espécimes de patologia ressecada não foram padronizados para rotulagem, tornando impossível para o patologista determinar se as margens do doente estavam limpas.
De acordo com as directrizes da National Comprehensive Cancer Network (NCCN) e a edição de 2011 das Directrizes Chinesas de Tratamento do Cancro Colorrectal do antigo Ministério da Saúde, a excisão local do cancro rectal é necessária para cumprir os seguintes pontos.
(1) Etapa T1 do tumor;
(2) Bom grau de diferenciação;
(3) A ressonância magnética não indica aumento dos gânglios linfáticos;
(4) <8 cm a partir do ânus;
(5) Diâmetro tumoral < 1/3 da circunferência total do intestino;
(6) Margem >3 mm;
(7) Pólipos ressecados endoscopicamente com infiltração cancerígena, ou patologia indeterminada;
(8) diâmetro do tumor <3 cm.
Assim, parece que existem indicações rigorosas para a excisão local do cancro rectal. Outra questão comum é o que fazer com uma avaliação pré-operatória de um tumor em fase T1, mas um pT2 positivo, ou uma margem cortada, após a cirurgia? Muitos cirurgiões utilizam uma abordagem de ressecção prolongada, quando na realidade as directrizes afirmam claramente que tais pacientes não devem ser submetidos a ressecção prolongada, uma vez que a probabilidade de metástases linfonodais distantes ou regionais é muito maior nesses pacientes (especialmente os que têm tumores pT2) do que nos tumores de fase T1. A escolha correcta é realizar a cirurgia radical do cancro rectal.
Para um cancro rectal baixo a intermédio, a escolha de uma abordagem cirúrgica razoável deve ter em conta o máximo benefício para o doente, primeiro para conseguir a cura radical e depois para considerar a preservação da função do esfíncter anal. Começando pelo estadiamento pré-operatório, a normalização do tratamento pré-operatório e a escolha racional da cirurgia trará benefícios aos doentes com cancro rectal de grau baixo e intermédio.