É geralmente aceite que o comprimento anatómico do recto é de 15-400 px. A segmentação cirúrgica tradicional divide o recto em segmentos superior, médio e inferior e refere-se ao cancro do recto médio e inferior como cancro do recto baixo e médio. Estudos actuais demonstraram que existem diferenças significativas entre os tumores a 300px da extremidade anal e aqueles acima de 300px em termos de princípios de ressecção cirúrgica, estratégias de tratamento abrangentes, e taxas de recidiva local. Como resultado, as directrizes NCCN definem agora o cancro rectal como lesões cancerosas a 300px da borda anal na proctoscopia rígida, que é a definição tradicional de cancro rectal de grau baixo a intermédio.
A ressecção cirúrgica desempenhou durante muito tempo o papel mais importante na gestão do cancro rectal. Nos últimos anos, com o aparecimento de novas ferramentas e conceitos como o estadiamento pré-operatório preciso, TME, tratamento laparoscópico minimamente invasivo, quimioterapia neoadjuvante, terapia orientada e tratamento multidisciplinar integrado, as estratégias de tratamento do cancro rectal sofreram alterações significativas. Nesta fase, a China fez alguns progressos no diagnóstico e tratamento do cancro rectal, mas ainda existe uma grande lacuna em relação ao nível avançado internacional. Por um lado, está relacionada com a elevada proporção de doentes com cancro rectal em fase média a tardia na China, mas é inegável que a irregularidade de diagnóstico e tratamento é também uma razão importante.
I. Encenação pré-operatória
O pré-requisito para um tratamento padronizado é um diagnóstico pré-operatório padronizado. O diagnóstico do cancro rectal inclui quatro aspectos: caracterização, localização, quantificação e encenação da lesão. Actualmente, a maioria das instituições médicas domésticas pode rotineiramente efectuar a caracterização e localização pré-operatória, mas a fase pré-operatória de TNM de tumores precisa de ser vigorosamente promovida, a fim de melhorar a normalização do tratamento.
Os principais métodos de imagem para o estadiamento pré-operatório do cancro rectal são o ultra-som endoscópico rectal, a ressonância magnética pélvica e o TAC toracoabdominopelvico, que devem ser combinados para obter o estadiamento pré-operatório mais preciso; os principais métodos para avaliação do estádio T são o ultra-som endoscópico rectal e a ressonância magnética. A RM é mais precisa na avaliação dos tumores T3 e T4, e pode também visualizar com precisão as várias camadas da parede rectal e as estruturas de tecido mole do mesentério rectal, tornando-a a melhor escolha para a previsão pré-operatória das margens circunferenciais no cancro rectal progressivo. Para a avaliação pré-operatória da fase N, nenhum dos 3 tipos de imagem tem uma vantagem significativa, e todos os 3 têm um papel semelhante no estadiamento dos gânglios linfáticos. Para a avaliação de metástases distantes, as directrizes da NCCN recomendam a TAC do tórax, abdómen e pélvis, enquanto a PET-CT ainda não é recomendada como um teste de rotina.
II. tratamento cirúrgico
1. excisão local
Para pacientes com cancro rectal de fase T1 que invade a camada mucosa e envolve a camada submucosa mas não invade a camada muscular, a excisão local através do ânus tornou-se uma opção de tratamento importante, e a maioria deles pode alcançar resultados radicais. as directrizes NCCN estipulam as indicações para a excisão local como se segue.
1. a profundidade da infiltração do tumor é a fase T1;
2. o diâmetro do tumor é inferior a 75px ou menos de 1/3 da circunferência;
3. dentro de 200 px a partir da extremidade anal;
4. o grau de diferenciação tumoral é elevado ou moderado, e não há evidência de metástases linfonodais regionais. Embora os tumores da fase T1 sejam indicações de excisão local, uma proporção significativa de doentes com diagnóstico pré-operatório de fase T1 têm invasão tumoral para além da submucosa, e a taxa de metástase dos gânglios linfáticos varia significativamente entre diferentes profundidades de envolvimento submucoso. Para pacientes com margens profundas ou circunferenciais positivas após ressecção, ou com infiltração vascular ou linfática ou infiltração nervosa, deve ser realizada uma cirurgia radical padronizada; para pacientes que insistem na preservação anal, deve ser feita radioterapia padronizada.
2. excisão mesorectal total (TME)
Em 1982, o Professor Heald apresentou o conceito de TME, que é de grande importância para reduzir a recorrência do cancro rectal e melhorar a taxa de sobrevivência dos pacientes após a cirurgia, e tornou-se um princípio cirúrgico que deve ser seguido na cirurgia radical do cancro rectal baixo a médio. Na China, a TME ainda está no centro da cirurgia normalizada para o cancro rectal, com ênfase na separação acentuada sob a visão do espaço sacral anterior para assegurar a integridade da camada fascial pélvica sem ruptura, e a ressecção do mesentério rectal distal não deve ser inferior a 125px; para o cancro rectal médio, a 4-125px distal do canal intestinal deve ser ressecada, enquanto que para o cancro rectal baixo a menos de 125px da extremidade anal, a patologia congelada intra-operatória Para um cancro rectal baixo a menos de 125px da extremidade anal, a criopatologia intra-operatória pode confirmar uma margem negativa e a ressecção de 1-50px do canal intestinal é aceitável. A directriz NCCN define uma margem circunferencial positiva como um tumor a menos de 1mm da margem circunferencial, e os nervos pélvicos autónomos do doente devem ser preservados ao máximo para assegurar o tratamento radical do tumor, para reduzir a função sexual e urinária em doentes pós-operatórios, especialmente em homens, e para melhorar a qualidade de vida pós-operatória. A qualidade de vida deve ser melhorada.
3. cirurgia de preservação anal
Com a utilização generalizada de instrumentos de anastomose cirúrgica, a cirurgia de anastomose ultra-baixa tornou-se mais simples e a proporção de preservação do ânus aumentou. Contudo, se a preservação do ânus é possível no caso de cancro rectal baixo a médio já não pode basear-se apenas na distância entre a borda inferior do tumor e a borda anal. A preservação anal não é apenas uma questão de preservar um ânus formal, mas também de considerar tanto os aspectos radicais como funcionais do tumor. De facto, é extremamente desafiante conseguir a cura radical, minimizando ao mesmo tempo o impacto na qualidade de vida do paciente. A distância do tumor da extremidade anal, o estádio e a diferenciação do tumor, se a margem distal é negativa e se a função do músculo elevador anal está intacta, bem como o impacto na qualidade de vida pós-operatória devem ser tidos em consideração antes de se efectuar uma cirurgia de preservação anal.
4. cirurgia laparoscópica
Graças aos resultados do estudo COST, a cirurgia laparoscópica para o cancro do cólon foi reconhecida pelo NCCN, mas devido à falta de provas que a sustentem, as últimas directrizes do NCCN para a cirurgia laparoscópica do cancro rectal ainda são recomendadas para se limitarem a estudos clínicos. De facto, a cirurgia laparoscópica do cancro rectal tem sido amplamente realizada em países asiáticos como o Japão, Coreia e China, com a proporção de cirurgia laparoscópica no Japão e na Coreia a aproximar-se dos 50%. A cirurgia laparoscópica é actualmente considerada como tendo as seguintes vantagens.
1.It atinge verdadeiramente o princípio do não-contato tumoral;
2, com ampliação local, campo de visão mais claro, identificação exacta dos vasos sanguíneos e nervos, menos sangramento, e menor incidência de complicações da função urinária e sexual;
3. em comparação com a cirurgia aberta, o operador pode completar a operação de libertação nítida sob visão directa e seguir melhor o princípio de TME; 4. com a vantagem da exibição de vídeo, é mais conducente à promoção da operação cirúrgica padronizada para o cancro rectal. Um grande número de análises retrospectivas também sugere que a cirurgia laparoscópica é superior à cirurgia aberta em termos de recuperação do paciente, enquanto os resultados da cura radical de tumores são comparáveis à cirurgia aberta. Acredita-se que com os resultados de uma série de estudos controlados multicêntricos bem concebidos e randomizados, espera-se que a cirurgia laparoscópica se torne o procedimento padrão para o cancro rectal de baixo a médio porte.
5. dissecção dos gânglios linfáticos laterais
A dissecção dos gânglios linfáticos laterais tem sido um tema quente de debate entre os estudiosos orientais e ocidentais. Os estudiosos japoneses defendem a dissecção dos gânglios linfáticos laterais, enquanto os estudiosos europeus e americanos têm menos probabilidades de realizar a dissecção lateral. Uma meta-análise de 20 estudos clínicos mostrou que os doentes com cancro rectal que foram submetidos a dissecção de gânglios linfáticos laterais não tinham diferenças estatisticamente significativas na sobrevida de 5 anos, sobrevida sem doenças, recorrência local e taxas de metástases distantes em comparação com aqueles que foram submetidos apenas a TME, mas tinham um risco significativamente mais elevado de disfunção sexual e urinária. Em contraste, estudiosos japoneses organizaram o único estudo randomizado controlado multicêntrico até à data e os resultados preliminares mostram que a dissecção combinada dos gânglios linfáticos laterais tem uma taxa de positividade dos gânglios linfáticos de 7% e uma taxa aumentada em termos de tempo operatório, perda de sangue intra-operatório e taxa de complicações em comparação com o grupo só de TME, enquanto os resultados para a taxa de recidiva local são actualmente inconclusivos.
III. tratamento Neoadjuvante
O risco de recidiva local após cirurgia para cancro rectal é elevado, portanto, o objectivo da terapia adjuvante é controlar a recidiva local, portanto, a radioterapia desempenha um papel importante no tratamento do cancro rectal. Foi provado que: para pacientes com cancro rectal cirurgicamente ressecável, a radioterapia pré-operatória simultânea em comparação com a radioterapia pré-operatória isolada pode melhorar significativamente a taxa de remissão patológica completa e reduzir o risco de recorrência de convulsões e estadiamento patológico, embora não haja uma melhoria significativa na taxa de sobrevivência a longo prazo dos pacientes. Uma comparação de pacientes com cancro rectal das fases II e III cirurgicamente ressecáveis que receberam radioterapia simultânea pré-operatória com aqueles que receberam radioterapia simultânea pós-operatória mostrou que os dois grupos eram semelhantes em termos de sobrevivência a longo prazo, mas o grupo de radioterapia simultânea pré-operatória tinha uma vantagem significativa em termos de recidiva local e preservação do ânus. Com base nisto, a combinação multidisciplinar de radioterapia pré-operatória simultânea, TME e quimioterapia adjuvante pós-operatória é agora a melhor modalidade de tratamento para o cancro rectal das fases II e III cirurgicamente ressecável e é recomendada pelas directrizes da NCCN. A cirurgia não deve ser preferida a menos que o paciente tenha complicações tais como hemorragia ou obstrução, ou se a terapia neoadjuvante estiver contra-indicada.
A radioterapia pré-operatória simultânea tem as seguintes vantagens.
1. o tecido tumoral pré-operatório é rico em fornecimento de sangue, que é mais sensível à radioterapia e tem uma eficácia mais definida;
2. pode reduzir a fase do tumor e aumentar a taxa de ressecção radical e de preservação anal;
3. pode evitar os danos no intestino delgado causados pela radioterapia pós-operatória;
4. pode reduzir a taxa de recidiva local após a cirurgia. Para radioterapia pré-operatória, a maioria dos estudiosos advoga o controlo da dose pélvica a 45,0 Gy ou 50,4 Gy, com 25 ou 28 sessões consecutivas de radioterapia, e depois proceder à cirurgia após 5-10 semanas de intervalo após a conclusão de 5,5 semanas de radioterapia e quimioterapia. Em contraste, os estudiosos europeus preferem um curso curto de radioterapia (25 Gy/5d) com cirurgia 1 semana após a conclusão da radioterapia. Em comparação com a radioterapia convencional, a radioterapia de curta duração parece ser mais eficaz para o controlo local, embora não seja significativa para a desaceleração do tumor. Portanto, a radioterapia de curta duração pode ser mais adequada para pacientes com tumores ressecáveis.
As directrizes NCCN recomendam a radioterapia de infusão capecitabina e fluorouracil (5-FU) como sendo de Classe I e de preferência para doentes com cancro rectal de fase II e III. O regime de duas drogas de oxaliplatina mais capecitabina ou 5-FU em radioterapia simultânea não mostrou uma vantagem significativa sobre o regime de uma única droga de capecitabina ou 5-FU, e teve efeitos significativamente mais adversos. Portanto, a capecitabina ou 5-FU como agente único continua a ser o actual regime padrão de quimioterapia para radioterapia pré-operatória simultânea para o cancro rectal. Em pacientes com uma combinação de metástases a distância ressecáveis, existe um risco claro de que os regimes de radioterapia simultânea com base em um único agente possam ser menos intensivos, e que a radioterapia simultânea com oxaliplatina mais capecitabina ou 5-FU ainda possa ser clinicamente útil.
É claro que existem certos problemas na implementação da radioterapia neoadjuvante. Em primeiro lugar, a radioterapia neoadjuvante requer custos elevados e boa adesão dos pacientes, e ainda é duvidoso que muitos pacientes na China aceitem a radioterapia neoadjuvante devido a factores financeiros. Isto também sugere que a investigação sobre a sensibilidade da radioterapia neoadjuvante é de grande importância.
Tratamento multidisciplinar integrado
Nos últimos anos, o MDT (modelo de tratamento multidisciplinar) tem sido uma grande mudança no conceito de tratamento do cancro rectal. Em alguns países europeus e americanos, a MDT tornou-se um modo regular de tratamento do cancro rectal. Na China, alguns grandes hospitais terciários em Pequim, Xangai e Guangzhou, bem como hospitais especializados em oncologia, também realizam rotineiramente tratamento MDT e têm alcançado bons resultados. No entanto, precisamos ainda de ver claramente várias falhas.
A proporção de centros médicos que realizam rotineiramente a MDT é ainda demasiado baixa, e há poucos médicos na maioria dos hospitais de base que realizam diagnósticos e tratamentos de acordo com conceitos tradicionais;
2. como enfrentar a situação actual e popularizar o conceito de MDT e a forma como este é realizado em mais centros médicos na China para que mais doentes possam beneficiar dele.
Acreditamos que com o desenvolvimento de estudos randomizados e controlados multicêntricos na China e a publicação contínua de dados, poderemos promover o diagnóstico e tratamento do cancro rectal na China e produzir planos de tratamento normalizados para o cancro rectal que estejam de acordo com as condições nacionais da China, o que acabará por beneficiar a maioria dos doentes.