Parâmetros biológicos e prognóstico
Para além dos indicadores prognósticos, tais como patologia e encenação, há muitos factores prognósticos, tais como indicadores biológicos, moléculas e genes associados ao cancro colorrectal. Embora estes parâmetros possam ajudar a melhorar as estimativas prognósticas, são necessários mais estudos para confirmar se eles têm valor prognóstico independente.
(i) Indicadores serológicos de rotina
1. indicadores bioquímicos
Não existe consenso sobre a associação entre os resultados laboratoriais e o prognóstico. A maioria dos estudos concluiu que a hemoglobina, sedimentação, contagem de glóbulos brancos, indicadores de função hepática (por exemplo, GGTP, SGOT, SGPT, LDH, etc.), proteína sérica total e ferritina não estão associados ao prognóstico. Contudo, Hannisdal et al. descobriram que o prognóstico era mais pobre e o tempo de sobrevivência era mais curto quando o hematócrito excedia 30 mm/h e a contagem de leucócitos excedia 10 × 109/L (P < 0,05). Xu Fangying relatou [90] que a glucose da urina tinha um significado independente no prognóstico, enquanto que a glucose do sangue não tinha qualquer significado.
2. antigénio soro carcinoembrionário
O antigénio soro carcinoembriónico (CEA) tem a capacidade de causar a evasão imunitária das células tumorais e contribuir para a propagação e metástase das células tumorais. Embora a CEA não seja adequada para o diagnóstico precoce do cancro colorrectal, um grande número de dados clínicos provam que um elevado valor sérico pré-operatório da CEA em pacientes com cancro colorrectal indica uma lesão mais extensa e um prognóstico mais pobre após a cirurgia. Alguns estudos sugeriram que a CEA pode ser utilizada como um factor de prognóstico negativo independente da fase de TNM [93]. A American Cancer Society (AJCC) sugeriu mesmo que a encenação de TNM fosse modificada para I-IV CxC0C1 de acordo com os níveis séricos CEA pré-operatórios, classificando os níveis séricos CEA pré-operatórios como um factor de prognóstico de classe I [94].
No entanto, é controverso se existe uma correlação entre os valores da CEA do soro e o prognóstico. De facto, na prática clínica, mais de metade dos pacientes, mesmo em fases avançadas, não observaram níveis elevados de CEA no soro. Em 2002, 245 pacientes com cancro colorrectal no Hospital do Cancro da Universidade de Sun Yat-sen tiveram CEA sérico positivo a valores de referência superiores ao normal (≥5ng/ml), representando 42,0%. Com excepção destes pacientes, os níveis de CEA no sangue não reflectiriam objectivamente a carga tumoral in vivo, e se existe uma diferença na sobrevivência entre estes pacientes com CEA elevada e sem CEA elevada está sujeita a um acompanhamento posterior.
Testes combinados de CEA e outros marcadores tumorais também têm sido relatados com mais frequência. É geralmente aceite que a medição do CEA, CA19-9 e CA-50 tem algum significado na determinação do prognóstico. No entanto, a sensibilidade dos testes individuais não é elevada e os testes combinados têm valor de diagnóstico.
Nos últimos anos, a imunidade humoral e celular contra a CEA tornou-se um tema quente na investigação do cancro colorrectal. Estudos estrangeiros sobre anticorpos anti-CEA concluíram que a maioria dos doentes com cancro colorrectal têm presença sérica de anticorpos anti-CEA com elevada especificidade e concentração. albanopoulos et al. consideraram os anticorpos anti-CEA como um factor de prognóstico estatisticamente significativo. Wu Xiaojun et al [95] testaram anticorpos anti-CEA em 69 doentes com cancro colorrectal e a taxa positiva foi de 63,8% (44/69); os testes combinados de CEA e anticorpos anti-CEA aumentaram a taxa positiva para 84,1% e a correlação com o prognóstico está a ser estudada no seguimento.
3. CA19-9
CA19-9 é um gliccoantigénio, um lactato acidificado salivar-Ne pentose associado a substâncias do grupo sanguíneo Lewis, que se liga aos receptores de superfície das células endoteliais e funciona em relação à infiltração e metástase de células cancerosas, e é libertado na corrente sanguínea em doentes com tumores. A maioria dos estudos [96, 97] concluiu que o CA19-9 é menos sensível do que o CEA, mas que é mais específico para o diagnóstico da recorrência de doenças. Um estudo encontrou expressão de CA19-9 em 71,0% dos tumores primários e uma taxa positiva de CA19-9 no soro pré-operatório (>37UI/ml) de 20,6%, enquanto a taxa de CA19-9 positiva no soro 1 mês após a cirurgia foi de apenas 6,6%. O CA19-9 positivo no tumor primário, o soro pré-operatório e pós-operatório previu o aumento da mortalidade. Aqueles que foram negativos para os três indicadores não tiveram recorrência e uma taxa de sobrevivência de 5 anos de 97,1%. Em contraste, 62,5% das pessoas com os 3 indicadores positivos tiveram recorrência e a taxa de sobrevivência de 5 anos foi de apenas 42,8%.
(ii) Teor de ADN nuclear das células cancerígenas
A ploidia do ADN das células tumorais pode ser utilizada para determinar o prognóstico dos pacientes. Nos doentes com cancro colorrectal, há um aumento na perda de diploides à medida que as células passam de pré-cancerosas a malignas. Os níveis elevados de CEA são evidentes no tecido tumoral aneuplóide em comparação com os tumores diplóides. A aneuploidia normalmente aumenta com o estágio, e os tumores aneuplóides têm uma taxa de crescimento mais desfavorável e mais elevada do que os tumores diplóides. Os tumores aneuploides estão geralmente associados a outros factores patológicos sugestivos de mau prognóstico [98-100].
Contudo, o valor do conteúdo de ADN nuclear na determinação do prognóstico do cancro colorrectal ainda é debatido. Embora Bauer et al. não tenham confirmado a relação entre o conteúdo e o prognóstico do ADN nuclear das células cancerosas colorrectais, constataram que o prognóstico do cancro colorrectal era pobre quando a percentagem de células em fase S excedia 20% durante a divisão nuclear e o ciclo de proliferação das células das fases Dukes A e B.
Witzig relatou[99] que a sequência de ADN fornece a informação prognóstica mais útil do que a ploidia de ADN. A sequência de ADN pode ser um determinante de alto risco em doentes linfo-negativos.
(iii) Oncogenes e oncogenes
1. Oncogenes
A relação entre os genes do cancro colorrectal e o seu comportamento biológico foi também explorada a nível molecular após Pulciani ter descoberto em 1982 que os oncogenes celulares activados podiam transformar as células murinas NIH3T3. Foi confirmada a presença de mutações e amplificações de genes em células cancerosas colorrectais, tais como mutações no 12º códão de Ki-ras no núcleo e amplificações de genes tais como c-Ki-ras, c-Ha-ras, N-ras, c-Myc e c-fos. No entanto, a relação entre genes e prognóstico não é clara.
(1) ras
A família ras oncogene inclui H-ras, K-ras e N-ras, e as mutações neles são uma alteração genética importante no cancro colorrectal. A maioria das mutações ocorre no gene K-ras, com poucas mutações N-ras e quase nenhuma no H-ras. as mutações ras têm um significado prognóstico variável. verificou-se que as mutações no códão ras 12 ou 13 estavam associadas ao prognóstico em quatro grupos de 498 pacientes. Elnatan et al. relataram tumores mais agressivos e um pior prognóstico na hemicolectomia esquerda se presente, mas não na hemicolectomia direita. as mutações ras foram mais significativas em doentes com Dukes estádio C, de acordo com Andreyev et al. Outro estudo de sete grupos de 610 pacientes não encontrou qualquer associação entre as mutações ras e o prognóstico. Não houve diferenças essenciais na concepção experimental ou selecção de pacientes entre os dois principais tipos de estudos acima mencionados. Uma análise mais atenta sugere que aqueles que não relataram qualquer importância prognóstica se limitaram na sua maioria a uma fase particular do tumor. Em contraste, aqueles que relataram significância foram na sua maioria casos mistos de Dukes A/D. É possível que os cancros colorrectais com mutações rasas tenham uma forte capacidade de infiltração independente da fase Dukes [101-103].
(2) c-Myc
As alterações no oncogene c-Myc incluem a sobreexpressão e a amplificação genética. Mais de metade dos cancros colorrectais têm uma sobreexpressão dos genes Myc que varia de 3 a 40 vezes. Um pequeno número de tumores teve uma amplificação de 3 a 4 vezes do gene Myc. Não houve correlação entre sobreexpressão e amplificação de genes. A maioria dos tumores tem apenas sobreexpressão sem amplificação genética. Aproximadamente 30% dos doentes têm baixos níveis de amplificação c-Myc, cuja extensão está correlacionada com a sensibilidade à quimioterapia. análise do rNA A maioria dos estudos concluiu que o número de cópia do gene c-Myc ou a expressão do RNA não está associada ao prognóstico. No entanto, os doentes com sobreexpressão da proteína c-Myc têm sido relatados como tendo um melhor prognóstico do que os doentes sem sobreexpressão, e este efeito é limitado aos doentes com mutações pré-existentes na p53 no tumor. estudos imuno-histoquímicos da proteína c-Myc também foram relatados em vários grupos (Miller et al., 1992, 118 casos; Bhatavdekar et al., 1997, 48 casos). 103-105].
(3) TGFa e TGFβ
Younes et al [106] estudaram 105 pacientes, sugerindo que pacientes com baixa expressão de TGFa (<25% de células positivas) tinham um prognóstico pior do que aqueles com alta expressão (>25% de células positivas). tGFβ inibe o crescimento epitelial e promove a diferenciação, e estimula a proliferação de células mesenquimais e a migração celular. A perda de inibição das células tumorais de TGFβ é uma característica das células tumorais. Matsushita et al. mostraram que TGFβ mRNA e expressão de proteínas era significativamente mais elevada nos tumores do que na mucosa cólica normal, sugerindo que as células mesenquimais vasculares endoteliais tumorais e as células semelhantes a fibroblastos têm a capacidade de ligar TGFβ segregadas por células cancerosas colorrectais. promover o crescimento tumoral. Pan Yuanqing et al[107] concluíram que TGFβ1 tem o maior risco prognóstico.
(4) c-erbB-2
c-erbB-2, também conhecido como Her-2/neu, é uma glicoproteína com actividade tirosina quinase com um peso molecular de 185 kD. Kapitanovic et al[108] (1997) estudaram 151 casos de adenocarcinoma colorrectal. c-erbB-2 foi expresso em todos os casos deste grupo, com 43% de forte positividade, e a sua coloração imuno-histoquímica foi negativamente correlacionada com a sobrevivência, com intensidade moderada A sobrevivência média foi de 120 semanas em casos com coloração positiva, apenas 28 semanas em positivos fortes e 275 semanas em positivos fracos. koy et al. estudaram 164 casos de cancro colorrectal de fase B de Dukes, 33,5% dos tumores corados citoplasmicamente positivos, com uma taxa de sobrevivência de 5 anos de 47% no grupo positivo em comparação com 77% no grupo negativo, e Kapitanovic concluíram ambos que o prognóstico para a expressão elevada de c-erbB-2 era pobre [108, 109 ]. Em contraste com os três grupos acima relatados, foi relatado um bom prognóstico de cancro colorrectal heteroplóide se o c-erbB-2 estiver sobreexpresso. Portanto, a relação entre a expressão c-erbB-2 e o prognóstico do cancro colorrectal deve também ser estudada em profundidade com base na organização de casos de grande dimensão e no controlo rigoroso das condições comparativas, a fim de tirar conclusões fiáveis [110].
(5) Bcl-2
O Bcl-2 é um oncogene que tem um papel na codificação de uma proteína de 25 kD que inibe a apoptose. Muitos estudos sobre o cancro colorrectal não demonstraram qualquer relação entre a sobreexpressão e a recorrência do Bcl-2 ou a sobrevivência, e nenhuma diferença em resposta ao tratamento 5-FU entre pacientes com tumores Bcl-2 positivos e negativos. Alguns estudos sugerem que os pacientes Bcl-2-positivos têm um melhor prognóstico. O prognóstico dos tumores bcl-2-positivos/p53-negativos também foi relatado como sendo melhor do que o de outros tipos de coloração [111].
2. Oncogenes
(1) p53
p53 é um oncogene muito importante, e cerca de 50% dos cancros têm mutações no gene p53. As mutações são a forma mais importante de perda de actividade funcional da p53. A literatura relata que mais de 75% dos cancros colorrectais têm perda do cromossoma 17p, sugerindo um papel importante para as alterações p53. p53 está envolvido na transformação maligna dos adenomas colorrectais em cancro, e nos cancros colorrectais associados à colite ulcerosa, as alterações p53 desempenham um papel nas suas fases iniciais.
A relação entre as alterações p53 e o prognóstico do cancro colorrectal tem sido bem documentada, mas a variedade de anticorpos monoclonais utilizados para o detectar varia, com critérios positivos que vão desde 1% de positividade nuclear até mais de 10% de positividade nuclear como critério para a positividade p53. Em segundo lugar, a localização da positividade é também controversa. Alguns estudos relataram um maior significado prognóstico para a positividade citoplasmática p53 do que para a positividade nuclear (Sun et al., 1992; Bosari et al., 1994). No entanto, não é claro se esta coloração citoplasmática é um artefacto metodológico ou um resultado verdadeiro com significado biológico. As reacções positivas da p53 no citoplasma são por vezes difíceis de avaliar correctamente. No entanto, em geral, as mutações na p53 estão associadas ao prognóstico [112].
(2) DCC
Os três genes relacionados com o cancro colorrectal, Smad 4, Smad 2 e DCC, estão localizados no longo braço do cromossoma 18, e nos últimos anos descobriu-se que a carcinogénese colorrectal está associada à perda de heterozigosidade (LOH) a 18q. Jen et al. e Qgunbiyi et al.[114] relataram que a perda do alelo 18q estava associada ao prognóstico no estádio II do cancro colorrectal, e que os pacientes com perda do estádio II de 18q eram semelhantes aos que se encontravam no estádio III.
Shibata et al. estudaram a expressão de DCC por imunohistoquímica usando um anticorpo policlonal (721), método de reparação de antigénios de microondas. A taxa de sobrevivência de 5 anos para pacientes de fase II com coloração positiva de DCC foi de 94,3% em comparação com 61,6% para aqueles com coloração negativa. A taxa de sobrevivência de 5 anos para doentes de fase III com DCC positivo foi de 59,3%, em comparação com 33,2% para os casos negativos.
(3) Rb-1
O gene Rb está localizado no cromossoma 13q14 e tem pelo menos 12 exões que compõem o gene codificando uma proteína de 928 aminoácidos com um peso molecular de 105 kD (p105-Rb), uma classe de proteínas de ligação ao ADN que regulam a transcrição de certos genes que controlam a proliferação e inibem o crescimento celular. gope et al. descobriram que 70% dos cancros colorrectais tinham uma amplificação de 2-5 dobras do gene Rb em comparação com a mucosa normal. Os restantes tumores eram semelhantes ao normal, mas não inferiores a este. Estudos que utilizaram a mancha do sul mostraram que o gene Rb não se perdeu nem foi transcricionalmente inactivado no cancro colorrectal. Estudos de cariótipo mostraram que 48% a 55% dos cancros colorrectais têm aquisição não aleatória do cromossoma 13 (triploidia ou tetraploidia). No cancro colorrectal a expressão do gene Rb é aumentada, e como exactamente esse gene Rb funciona permanece um mistério não resolvido [1].
(4) p27
O gene p27 é um importante inibidor do ciclo celular, actuando na fase G1 do ciclo celular, impedindo a transição de fase G0/S no ciclo celular, e é também um gene anticancerígeno, localizado a 12p13. Foi demonstrado que o nível de expressão do gene p27 no núcleo está negativamente correlacionado com a malignidade do tumor, pelo que pode ser um novo marcador tumoral e indicador prognóstico [115]. imunohistoquímica de reparação por microondas aplicada para analisar 149 casos de cancro colorrectal e a positividade da coloração foi localizada no núcleo, citoplasma ou núcleo e plasma; a sobrevivência média de tumores p27 positivos (n=134) foi de 151 meses em comparação com 69 meses para casos negativos (n=15).
(5) p21
O peso molecular relativo da proteína codificada pelo gene p21 é de aproximadamente 21 kD. A proteína p21 liga-se a vários complexos de ciclina-CDK e inibe a actividade da cinase CDK, impedindo as células de passar pela barreira da fase G1-S, mantendo as células na fase G1 e inibindo a proliferação celular, ou dando às células com ADN danificado uma oportunidade de reparação a fim de manter a estabilidade genómica e prevenir a transformação maligna das células.
Estudos imunohistoquímicos de um total de 399 doentes produziram 54% de tumores positivos p21, com taxas de positividade que variam entre 31% e 71%, o que está relacionado com os anticorpos monoclonais utilizados e os critérios variáveis para determinar a positividade. Três destes grupos relataram um mau prognóstico para tumores p21 positivos e apenas um grupo relatou que a coloração positiva p21 era um factor de prognóstico independente [111].
Fu et al [116] utilizaram a imuno-histoquímica para detectar p53 e p21/WAFl em amostras de biopsia pré-radiação de cancro rectal primário e analisaram a relação entre a expressão p53 e p21 e as alterações histopatológicas pós-radiação, bem como as características clínicas. Resultados A maioria dos tumores p53+ ou p21- eram resistentes à radiação, enquanto que a maioria dos tumores p53- ou p21+ eram sensíveis à radiação. A diminuição do volume foi mais pronunciada nos tumores p53- ou p21+ do que nos p53+ ou p21- tumores após radiação. p53+ ou p21- pacientes eram mais propensos a recorrência e metástases distantes e tinham taxas de sobrevida de 5 anos mais baixas do que os pacientes P53- ou P21+, e embora não houvesse diferença estatística, a detecção da expressão p53 e p21 pode ser um parâmetro útil para seleccionar a radioterapia pré-operatória em pacientes sensíveis à radiação.
(6) p16
p16 é um inibidor da quinase dependente da ciclina (CDK) que bloqueia a fosforilação da proteína pRb e bloqueia o ciclo celular na fase G1. p16 é uma das moléculas chave na via de controlo do ciclo celular Rb (p16-Rb-p21ras) e está desregulada na maioria das células tumorais humanas. Os mecanismos da sua desregulação são principalmente a eliminação de genes, a mutação, a metilação promotora, e ligação dos seus produtos por proteínas oncogénicas e modificações pós-transcripcionais. A frequência de eliminação de p16 no cancro colorrectal tem sido relatada entre 50% e 67%, sem correlação significativa com a idade e com a sobrevivência. os cancros colorrectais p16-negativos têm um mau prognóstico [117-119].
3. testes combinados
O processo de tumorigenese requer múltiplos genes e alterações de múltiplos passos para induzir ou manter o seu estado maligno. A simples aplicação de um ou vários oncogenes e oncogenes como indicadores prognósticos pode ser demasiado simplista, e uma análise abrangente da expressão e mutação de vários oncogenes e oncogenes irá elucidar ainda mais o seu comportamento biológico e a sua relação com o prognóstico clínico, o que ainda requer um estudo mais aprofundado.