As metástases hepáticas são muitas vezes classificadas clinicamente como resecáveis, potencialmente resecáveis, ou não resecáveis, e a abordagem de tratamento adoptada varia. Para metástases hepáticas ressecáveis, se os focos primários também puderem ser ressecados, os focos primários e metastáticos podem ser removidos por fases ou ao mesmo tempo; para aqueles com factores de alto risco de recorrência, a quimioterapia neoadjuvante pode ser considerada. Para focos primários não previsíveis, a ressecção é indicada quando o tumor regride e se transforma em ressecável após tratamento agressivo; para focos primários que permanecem não previsíveis ou metástases hepáticas progressivas, o tratamento tem como objectivo prolongar a sobrevivência e melhorar a qualidade de vida (cirurgia de estatuto reduzido). Directrizes da National Comprehensive Cancer Network (NCCN) As directrizes da National Comprehensive Cancer Network (NCCN) sugerem que em casos de metástases hepáticas e/ou pulmonares não previsíveis, a ressecção primária só deve ser considerada se houver um risco iminente de obstrução ou hemorragia significativa, mas caso contrário a quimioterapia sistémica deve ser administrada em primeiro lugar. Por conseguinte, existe um consenso de que o valor e a finalidade da ressecção primária incluem os 2 aspectos principais seguintes. Controlo dos sintomas. Se estiverem presentes sintomas do local primário: obstrução, hemorragia, perfuração, anemia grave, etc.; benefício de sobrevivência. Para os que têm metástases reectáveis, o benefício máximo de sobrevivência pode ser alcançado se o tumor primário + metástases forem removidos em conjunto. Ao mesmo tempo, porém, existe alguma controvérsia sobre o tratamento do mCRC com focos primários assintomáticos ou metástases não previsíveis: qual é o valor da remoção do tumor primário? Até à data, no entanto, não houve estudos prospectivos controlados aleatorizados que abordassem esta questão. Por conseguinte, são necessários estudos para abordar os seguintes aspectos. A presença de um tumor primário afecta a disponibilidade da terapia sistémica? Conduz a complicações intestinais após a terapia sistémica? Quantos doentes necessitam de intervenções cirúrgicas e de emergência subsequentes? A ressecção do tumor primário proporciona um benefício adicional de sobrevivência ao doente? Existe algum valor clínico na gestão de tumores primários em mCRC? I. A presença de um tumor primário afecta a segurança do tratamento? O estudo NSABP C-10 investigou se a presença de tumores primários assintomáticos em doentes com mCRC afecta a segurança da quimioterapia sistémica contendo bevacizumab. Todos os 86 doentes de mCRC inscritos receberam tratamento inicial com mFOLFOX6 (oxaliplatina + folinato de cálcio + 5-fluorouracil) regime + bevacizumab. Os resultados mostraram que apenas 12 pacientes (14%) experimentaram um evento de endpoint primário, com uma taxa cumulativa de eventos de endpoint primário de 16,3% a 24 meses. Enquanto que 28 (32,6%) doentes também não tiveram eventos tumorais primários na altura da morte, 35 (40,7%) doentes sobreviveram com um tumor primário e sem eventos no seguimento final, e outros 14 (16,3%) doentes tiveram complicações menores com um tumor primário. Pode-se observar que a quimioterapia mFOLFOX6 combinada com o tratamento com bevacizumab não aumentou a incidência de eventos tais como obstrução, perfuração, hemorragia ou morte associada com o tumor primário. Num outro estudo prospectivo monocêntrico do Katherine Memorial Cancer Hospital, Sloan, Nova Iorque, EUA, dados de 233 pacientes assintomáticos de mCRC incluídos entre 2000 e 2006 mostraram que 217 (93%) pacientes não necessitaram de intervenção cirúrgica para o tumor primário no final das suas vidas, e apenas 16 (7%) pacientes foram submetidos a cirurgia de emergência para gerir a perfuração e obstrução do tumor primário. Do mesmo modo, dados do Hospital Royal Marsden mostraram que a maioria da quimioterapia inicial para mCRC era segura e não aumentava complicações graves no intestino em comparação com a ressecção inicial do tumor primário. Os dados do Fox Chase Cancer Centre também mostraram que apenas 9,8% dos pacientes necessitaram de intervenção cirúrgica para complicações relacionadas com tumores primários e a hipótese de requerer intervenção cirúrgica subsequente para complicações relacionadas com tumores primários era baixa. Isto sugere que a quimioterapia inicial é segura para a maioria dos mCRC assintomáticos e pode evitar a necessidade de ressecção primária profiláctica ou não-radical. O impacto da ressecção de tumores primários no prognóstico do paciente Em termos do impacto da ressecção de focos primários de mCRC não previsíveis na sobrevivência, vários estudos retrospectivos mostraram que os pacientes que tiveram os seus focos primários ressecados sobreviveram 6-8 meses mais tempo do que aqueles que não o fizeram. No entanto, estes dados eram retrospectivos e não atingiram a média de sobrevivência média para o grupo de controlo, sugerindo algum viés de selecção na escolha do material e do tratamento. Pela Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO) em 2012, um estudo francês que incluiu quatro estudos controlados aleatorizados relacionados com a terapia medicamentosa mCRC de 1997 a 2008 mostrou um benefício absoluto de sobrevivência global (SO) de 2 anos de 10% a 22% em pacientes com ressecção do local primário, com um benefício em SO em pacientes com ressecção do local primário. Subsequentemente, os resultados da maior análise retrospectiva baseada na base de dados SEER, publicada em 2014 em Annals of Surgery, mostraram que 23.004 de 37.793 pacientes (60,9%) foram submetidos à ressecção do sítio primário. Os resultados mostraram que havia um benefício na SO para os pacientes que tiveram os seus focos primários removidos [rácio de risco (FC) de 0,40, p<0,001] e um benefício na sobrevivência relacionada com tumores (FC de 0,39, p<0,001). Ambos demonstraram que a ressecção do tumor primário poderia proporcionar um benefício de sobrevivência aos pacientes. No entanto, num estudo de 2015 publicado na JAMA? Surg (JAMA Surg), outro grande estudo de análise de casos, baseado nos dados da base de dados SEER acima e incorporando também dados da base de dados NCI, mostrou uma tendência descendente na ressecção de tumores primários, mas melhorou o SO do paciente, sugerindo que o benefício da sobrevivência pode não vir exclusivamente da ressecção de tumores primários e que pode haver sobre-resecção. Foi observada uma contradição com os resultados do estudo anterior. [No seu conjunto, as conclusões acima referidas fornecem uma resposta preliminar às questões levantadas no documento acima referido. Em mCRC assintomático e inconectável com metástases, a presença do tumor primário não afectou o desenvolvimento da terapia sistémica ou o desenvolvimento de complicações intestinais após a terapia sistémica. E quanto à existência de um benefício de sobrevivência? Só existe uma possibilidade e não foi respondida com total certeza. O que é certo é que existe um grupo de pacientes que beneficiariam da ressecção do tumor primário, e por isso precisamos de identificar o grupo de pacientes que beneficiariam, por exemplo, através do seu comportamento biológico. Dois estudos comparando a quimioterapia após a ressecção primária inicial do tumor com a quimioterapia directa estão em curso em todo o mundo, nomeadamente o estudo SINCRONOUS na Alemanha (pacientes recrutados desde Janeiro de 2011) e o estudo CAIRO4 nos Países Baixos (pacientes recrutados desde Maio de 2012); entretanto, o projecto 308 no Centro de Controlo Oncológico da Universidade de Sun Yat-sen, no qual participam 20 centros na China, está também em curso. Esperamos que estudos clínicos controlados mais aleatórios forneçam mais provas médicas baseadas em evidências sobre o tema controverso da remoção de tumores primários no mCRC, por isso vamos esperar para ver!