Desde a primeira ressecção de arrastamento rectal da Babcock em 1932, foi modificada várias vezes por Bacon (1945), Black (1948) e outros. As operações abdominais, incluindo a libertação do recto para o ráquis anal, são as mesmas que para a ressecção anterior. A extensão e a gestão do lado anal da ressecção varia de acordo com o procedimento (Fig. 7-26), mas o denominador comum é que o cólon e o canal anal são deixados a sarar por si mesmos sem anastomose. Este tipo de cirurgia pode ser complicado por complicações tais como necrose do cólon distal, danos no canal anal e no esfíncter, e é agora na sua maioria substituído por uma ressecção anterior baixa com anastomose. O método ainda é necessário para aprender e desenvolver como parte da história do desenvolvimento da cirurgia do cancro rectal.
(i) Procedimento alterado do Bacon
Em 1950 Ravitch melhorou o procedimento de Bacon, preservando o elevador anal e o esfíncter anal interno e removendo a pele na linha dentada, melhorando assim o controlo do intestino e reduzindo a infecção. O procedimento é indicado para cancro rectal a 4-6 cm da extremidade anal, pequenos tumores e cancro em fase inicial com boa diferenciação.
Passos cirúrgicos.
1) A incisão abdominal e a libertação do cólon e recto sigmóide são as mesmas que a ressecção anterior, mas o recto deve ser livre para o plano do ráquis anal e o recto deve ser ligado com um fio de seda grosso acima deste plano.
2) Se o cólon sigmóide for curto, o peritoneu lateral do cólon descendente deve ser cortado aberto e, se necessário, a flexão esplénica deve ser libertada para que o cólon sigmóide seja arrastado sem tensão para o ânus.
3)Levantar o cólon sigmóide e ligá-lo com um fio grosso 4-5cm acima do tumor.
4) Dilatar o ânus para 4-5 dedos e lavar o canal recto-anal. Com 4 alicates de lenço no períneo, o canal anal é puxado em todas as direcções e a pele do canal é circunferencialmente incisada cerca de 2 a 3 cm abaixo da linha dentada.
5) Abaixo do plano da rafa anal, a mucosa rectal é separada da camada inferior de vários canais anais, depois a pinça vascular é estendida através do ânus para prender a parede rectal na ligadura e virá-la para fora, e a mucosa rectal e a camada muscular são cortadas circunferencialmente com uma faca eléctrica no plano da rafa anal.
6) Puxar o cancro e o recto para fora do ânus, tendo o cuidado de não os torcer e de não colocar demasiada tensão sobre eles, e cortar o canal intestinal no bordo superior do tumor 10-15cm, assegurando que a extremidade cortada do cólon sigmóide é exposta fora do ânus 3-4cm, e suturar a parede lateral do canal arrastado para fora da pele à volta do ânus com fio absorvível 3-0 durante o corte. A extremidade cortada é completamente hemostática e coberta com gaze de iodofórmio e vestida com um penso.
7) Cerca de 2 semanas após a operação, o cólon arrancado e a ferida do canal anal são curados, e o cólon arrancado abaixo da linha dentada é removido com uma faca eléctrica sob anestesia epidural para a anoplastia.
A vantagem deste procedimento é que o recto é removido a um nível muito baixo, mantendo um elevado grau de radicalidade.
Este procedimento pode ser complicado por
(i) Infecção: À medida que o cólon passa por uma secção do canal anal dissecado, o líquido pode facilmente acumular-se entre o canal anal e o cólon e levar à infecção. A forma de evitar isto é parar completamente a hemorragia e drenar o cólon livremente.
②Dragging para fora do canal intestinal necrose: principalmente devido à força excessiva ao arrastar o cólon para fora, que pode causar danos nos vasos sanguíneos ou trombose. Também pode ser causado pela contracção do esfíncter anal e compressão do canal intestinal.
(1) Corte de parte do esfíncter anal, o que tem um efeito negativo na preservação da função anal.
② Canulação epidural pré-operatória, e nos primeiros 3 dias pós-operatórios, administração de um analgésico como o cloridrato de morfina 2mg dissolvido em 2ml de soro fisiológico, injectado através da cânula a cada 6-10 h. A função anal pós-operatória é boa. Se a necrose do canal intestinal atingir a cavidade pélvica, deve ser realizada uma reoperação.
(iii) A parte cicatrizante é propensa a estricção, pelo que inicia a dilatação 2 semanas após a cirurgia da fase II, 1 a 2 vezes por dia, e reduz gradualmente o número de dilatações quando não há estricção.
(ii) Ressecção transabdominal rectal e ressecção de arrancada do canal anal
Este procedimento é uma modificação do procedimento de Bacon por Zhou Xigeng et al. É feita uma incisão circular de 1 a 2 mm distal à linha dentada, através do bordo proximal da pele do canal anal e da camada muscular submucosa, profunda até ao músculo dilatador interno, e dissecada para cima até acima do plano do músculo elevador anal. O recto é então cortado circunferencialmente de dentro para fora por cima do músculo elevador e o recto é puxado para fora. O intestino arrancado é então removido 10-14 dias após a cirurgia.
Este procedimento também preserva o músculo elevador e o tecido por baixo dele, evita danos no nervo anal, e proporciona uma função anal pós-operatória mais satisfatória com controlo do intestino.
(iii) Ressecção trans-abdominal rectal com extracção conservada do cólon anal
Este procedimento foi relatado por Jinnai Jounosuke no Japão em 1961. As indicações são as mesmas que para o procedimento Bacon modificado, que é realizado em duas fases.
A primeira fase da cirurgia consiste em remover o recto e retirar o cólon. A operação abdominal é a mesma que a anterior operação de ressecção. Decide-se que a flexão esplénica do cólon deve ser livre ao realizar esta operação, e a libertação para baixo deve atingir o nível da linha dentada, isto é, acima do músculo elevador anal. Uma grande pinça de ângulo recto é fixada sobre a linha dentada cerca de 2 a 3 cm acima do canal intestinal.
Um assistente deve dilatar o canal suficientemente a partir do períneo para inserir 4 a 6 dedos do operador. A cavidade rectal é lavada repetidamente com água e depois limpa-se com solução de clorhexidina ou etanol a 75%. Uma segunda pinça rectal grande é então colocada abaixo da pinça rectal grande, onde o recto é cortado ao longo da segunda pinça rectal grande para baixo, mais ao nível da linha dentada ou 1. 0 cm acima dela.
A dissecção rectal é parada hemostaticamente por electrocoagulação, é feito um furo no aspecto ântero-lateral da ponta caudal e são deixados 2 tubos de látex no lugar antes do sacro para drenar o recto. O cólon descendente foi então examinado quanto ao fluxo de sangue e cortado no terço inferior do cólon sigmóide. A amostra é retirada e a cavidade intestinal proximal é deixada no lugar com tubos de látex e depois suturada. A cavidade pélvica é enxaguada com abundante água destilada e o cólon é puxado para fora analmente. É apropriado manter o segmento extra-anal do intestino a 5-6 cm. Puxar o tubo intestinal e fixá-lo com 3-4 pontos à pele perianal.
2.Second stage surgery O intestino extraído é excisado 2-3 semanas após a primeira fase da cirurgia e o intestino extraído é cortado ao nível da extremidade quebrada da linha dentada. Em comparação com as cirurgias de Bacon e Black, este procedimento simplifica a operação, resulta em menos hemorragias, sem fugas anastomóticas e uma recuperação mais rápida e melhor da função anal após a cirurgia.
(IV) Avaliação
A proctocolectomia directa de arrastamento, embora não tão eficaz como a preservação anal com a embreagem da anastomose, é um procedimento económico que não tem o problema de fugas anastomóticas e ainda é utilizado em muitos hospitais. Quanto ao problema dos movimentos intestinais mais frequentes, o controlo intestinal pode ser significativamente melhorado se se praticar o levantamento do ânus 500 vezes por dia.