Um defeito distal do polegar é um defeito longe do nível da articulação interfalângica do polegar, incluindo a falange proximal, a articulação interfalângica e a base da falange terminal. O tecido defeituoso inclui a parte ventral do dedo, a falange, o leito da unha, a raiz da unha e a pele dorsal circundante do dedo. É geralmente aceite que a função do polegar é responsável por 40-50% da função de toda a mão, e a maior parte das funções de beliscar, agarrar e agarrar a mão são perdidas com um defeito completo, pelo que a reconstrução e reconstrução funcional do polegar é cada vez mais importante. No caso de defeitos distais do polegar, muitas funções importantes da mão podem ser executadas apesar da falta de comprimento do polegar, e pensa-se mesmo que um defeito ao nível da articulação interfalângica não tem qualquer efeito sobre a função do polegar. Portanto, a cirurgia reconstrutiva do defeito distal do polegar não se baseia apenas nos requisitos funcionais da mão, mas os aspectos cosméticos do polegar reconstruído são de particular importância. Ao mesmo tempo, a segurança da operação e o efeito sobre a função do pé doador tornam-se factores que precisam de ser cuidadosamente considerados antes da cirurgia. Dados e métodos I. Dados gerais De Outubro de 2004 a Maio de 2006, um total de 18 casos foram operados. Havia 14 homens e 4 mulheres, com uma idade média de 23,5 anos (18-47 anos). Foram operados 7 casos do lado esquerdo e 11 casos do lado direito. Houve 6 lesões por esmagamento de máquinas, 3 lesões por objectos pesados, 3 lesões por motosserra, 2 lesões por perfuração, 2 lesões por retalhamento, 1 lesão por corte de papel e 1 lesão por prensagem de garrafas. O grau de defeito distal do polegar foi baseado numa escala de três classes e seis divisões, com 5 casos de IA, 8 casos de IB e 5 casos de defeitos do polegar IIA. O tempo entre cirurgia e lesão variou entre 2 a 11 dias, com uma média de 4,9 dias. 1. concepção da incisão: A incisão da aba do polegar foi concebida de acordo com a medida da unha do meio, raiz do prego, circunferência horizontal da articulação interfalângica e o comprimento do defeito do polegar no lado saudável do polegar. A aba da unha consiste no leito da unha, 2/3 da pele do lado fibular e 1/3 da pele do lado tibial. Uma aba triangular é concebida no lado dorsal do dedo do pé, com a ponta da aba a estender-se para além do nível da articulação interfalângica reconstruída do polegar. As extremidades proximais das duas abas do dedo do pé ventral têm uma forma triangular e os dois lados são articulados em forma de pomba para formar uma aba triangular palmar. O pé doador é geralmente escolhido para ser ipsilateral, de modo a que a aba com o nervo do dedo do pé no lado peroneal se localize no lado da pitada do polegar, o que facilita uma boa sensação do objecto a ser beliscado. 2, corte da aba da unha: ao longo do dorso da incisão curvada do pé, levantar a pele dorsal, separar para proteger a veia de refluxo da aba, separação retrógrada até ao início da veia safena, ligando outros ramos do género. A artéria do dedo do pé é revelada pela primeira vez na teia do dedo do pé, a artéria plantar dorsal e a artéria pedis dorsal são reveladas de forma retrógrada, e o retalho é removido de forma progressiva. Ao separar a aba dorsal do dedo do pé, prestar atenção à protecção do leito vascular para assegurar o fornecimento de sangue à aba tibial. Em 5 pacientes com defeitos de grau IIA, o bloco ósseo ilíaco foi usado para enxerto ósseo, a articulação interfalangiana foi fundida, e a aba de unha foi usada com uma pequena quantidade de osso de unha na crista da unha; em 8 pacientes com defeitos de grau IB, a articulação interfalangiana foi preservada, o bloco ósseo ilíaco foi usado para enxerto ósseo, e a aba de unha foi usada com uma pequena quantidade de osso de unha na crista da unha; em 5 pacientes com defeitos de grau IA, a extremidade 1/2 do osso do dedo do pé foi removida sem levar o enxerto ósseo ilíaco. Em cinco pacientes com defeitos de grau IA, a extremidade do dedo foi cortada para salvar 2 dedos e não foi necessário o enxerto ósseo ilíaco. A aba foi fixada com uma agulha de kerf através da agulha. 4. forma de transferência de retalho: O túnel subcutâneo do polegar deve ser suficientemente largo para evitar a compressão da ponta vascular. A pele lateral da articulação interfalângica deve ser separada da cápsula articular devido à proximidade próxima. É feita uma incisão longitudinal na pele palmar dorsal do coto do polegar, que é depois aparada para caber precisamente na aba triangular palmar dorsal da aba da unha. 5) Gestão vascular: são utilizadas diferentes anastomoses vasculares de acordo com a tipagem de Gilbert da artéria metatarso dorsal [8]. Para artérias plantares dorsais do tipo I (5 casos) e tipo II (9 casos), 9 casos foram separados para a artéria plantar dorsal e anastomosados com o ramo cárpico dorsal da artéria radial, e 5 casos foram anastomosados com a artéria principal do polegar. artérias plantares dorsais do tipo III (4 casos) foram geralmente separadas dos vasos plantares sem cortar o ligamento intermetatarsal transversal para reduzir a lesão do pé, e foram apenas separadas para revelar a artéria do dedo do pé, que foi separada o mais proximalmente possível para tornar o calibre do vaso mais espesso e facilitar a anastomose. 2 casos tinham artérias do polegar de boa qualidade e de boa qualidade. Em dois casos, a artéria do polegar era de boa qualidade e a hemorragia pulsátil era normal, pelo que foi utilizada a anastomose da artéria do dedo do pé; em dois casos, a artéria do polegar era de má qualidade e a artéria pedis dorsal ou o enxerto venoso foi cortado e anastomosado com o ramo dorsal do carpo da artéria radial. A veia distal do retalho é preservada tanto quanto possível, sendo por vezes relativamente superficial e pequena, e toma-se o cuidado de a proteger. A extremidade proximal é separada até ao início da veia dorsal pedis ou veia safena e anastomosada com a veia dorsal palmar radial ou veia cefálica. 6. tratamento nervoso: Ao cortar a aba da unha, tomar o nervo peroneal do pé, o nervo peroneal profundo e os ramos do nervo dorsal do pé. O nervo peroneal do dedo do pé é anastomosado com o nervo ulnar do polegar, e os nervos peroneal e dorsal profundos do dedo do pé são anastomosados com o ramo superficial do nervo radial e o ramo terminal do nervo cutâneo lateral do antebraço. 7. a ferida do pé doador foi coberta com um enxerto de pele retirado da coxa. O número de reanastomoses vasculares intra-operatórias, o número de anastomoses de re-exploração vascular pós-operatória, sobrevivência pós-operatória do retalho das unhas e cicatrização do retalho foram observados para avaliar a segurança da cirurgia. Seguimento a longo prazo de 8 a 26 meses para observar o aspecto do polegar, medir a mobilidade da articulação do polegar, a sensação, a força de preensão e a força de beliscão do polegar, e avaliar a função do polegar reconstruído. A cura do pé doador, mobilidade do dedo do pé, marcha e ressalto foram observados, e a função do pé foi avaliada para avaliar o efeito da cirurgia na função do pé doador, analisando as alterações na área de suporte de peso e centro de gravidade durante a marcha estática. A satisfação do paciente com o impacto do joanete reconstruído e a função do pé foi avaliada utilizando uma escala. A segurança da cirurgia, os resultados e os efeitos negativos da cirurgia foram avaliados de uma forma abrangente utilizando os indicadores de avaliação acima referidos. Resultados As abas das unhas foram todas viáveis e os pontos foram removidos em 15 a 18 dias. A maioria dos pacientes teve sucesso na cicatrização da incisão, tendo um paciente tido uma ligeira infecção incisional que cicatrizou após a mudança de penso. O outro paciente teve necrose parcial da tira de pele no lado tibial da aba, e a ferida cicatrizou na segunda fase após uma mudança de penso. Reanastomose intra-operatória foi realizada em três casos, um com trombose de má qualidade devido a um desajuste dos diâmetros dos vasos e outro com trombose de má qualidade da artéria falangeal proximal, que foi convertida num enxerto vascular com o ramo cárpico dorsal da artéria radial. Estes dois casos eram ambos anastomoses da artéria dos dedos dos pés. O outro caso foi devido a uma ligação arteriovenosa incorrecta. 1 caso desenvolveu crise arterial 4 horas após a cirurgia e foi re-operativamente explorado para trombose e melhorado após uma reanastomose. Todos os polegares reconstruídos estavam em bom estado, com alguns a apresentarem ligeiras deformidades nas unhas. O polegar reconstruído com a articulação interfalângica preservada atingiu 40º-75º (média 60º) mobilidade articular. Força de preensão: 60% a 85% do lado normal naqueles com juntas interfalangianas fundidas e 70% a 90% do lado normal naqueles com juntas interfalangianas conservadas. Força de aperto: 65%-80% do lado normal nas articulações interfalangianas fundidas e 70%-85% nas articulações interfalangianas conservadas. A satisfação dos pacientes com a função do polegar reconstruído variou de 70 a 95 (média 86,2), e a satisfação com o aspecto variou de 75 a 95 (média 84,6). Em dois casos, houve necrose na ponta da aba do dedo do pé, o que se deveu principalmente às falanges finais longas retidas na fase inicial e à alta tensão da tira de pele após a implantação. Após a cicatrização, a marcha do paciente e a corrida e os saltos foram quase normais, sem dor significativa. Não houve alterações significativas nas áreas de suporte de peso do pé. As áreas de suporte de peso de pé eram principalmente a barriga do pé, o metacarpo do antepé e o calcanhar. O centro de gravidade em posição unipedal é ligeiramente deslocado para fora ou inalterado. O centro de gravidade do corpo em balanço para a frente e para trás situa-se entre os dois pés ou é ligeiramente enviesado em direcção ao pé saudável. A satisfação do paciente com a função do pé varia de 80 a 95 pontos (média 88,3). Caso típico de um homem, 19 anos, com uma lesão desfigurante no polegar esquerdo ao nível da base da falange terminal distal à lesão do cortador de papel. Foi realizado um enxerto modificado de retalho de unhas esquerdo 11 dias após a lesão. A artéria metatarso dorsal foi tipada como tipo III, e a artéria do dedo do pé foi anastomosada à artéria principal do polegar com a distal 1/2 da falange terminal, a veia pedicular dorsal foi anastomosada à veia cefálica, a falange peroneal foi anastomosada à falange ulnar do polegar, e o nervo peroneal profundo foi anastomosado a um dos ramos superficiais do nervo radial. O defeito da pele dorsal do dedo do pé doador foi tratado com um enxerto de pele, que sobreviveu completamente. Com 10 meses de seguimento, o polegar reconstruído teve uma boa aparência, com uma discriminação de 5mm no lado ulnar e 7mm no lado radial, uma força de aperto de 85% no lado normal, uma força de aperto de 90% no lado normal, uma mobilidade interfalângica da articulação de 75º, e um índice de satisfação de 95º. Pé doador Encurtamento do dedo do pé de aproximadamente 1cm, sem dor no pé, sem interferência na função de correr e saltar, marcha normal. A análise funcional do pé não mostra nenhuma alteração significativa na área de peso do pé doador, com uma ligeira deslocação para fora do centro de gravidade para o segundo e terceiro dedos; há uma alteração suave do centro de gravidade nas oscilações anterior e posterior, e o centro de gravidade na marcha está no ponto médio entre os dois pés, sem desvio significativo. O grau de satisfação dos pés é de 95. Discussão A reconstrução dos defeitos do joanete tem sido uma questão de interesse no campo da cirurgia da mão, devido à importância da função do joanete. É geralmente aceite que o polegar reconstruído ideal deve ter bom movimento articular e boa estabilidade, um comprimento adequado para assegurar um bom alinhamento com os outros dedos, boa sensação e sem dor, e uma aparência estética com um perfil de unhas quase normal. O polegar reconstruído satisfaz em grande medida os requisitos do paciente, tanto funcional como cosmeticamente. No entanto, existem ainda algumas deficiências na abordagem cirúrgica original. Um dos maiores problemas é a fraca resistência à abrasão da área do implante na base do dedo do pé, que afecta a capacidade do paciente de andar normalmente. Além disso, a necrose ocorre frequentemente na área doadora, resultando na exposição do osso do dedo do pé, o que pode eventualmente requerer a amputação do dedo do pé, resultando em perdas desnecessárias. A presença destes factores desfavoráveis afecta seriamente o resultado do procedimento e restringe a promoção do procedimento. No caso de defeitos distais do polegar, os pacientes costumavam não ter qualquer exigência de reconstrução, uma vez que o polegar residual ainda tem um certo comprimento funcional. Com o desenvolvimento de técnicas reconstrutivas, cada vez mais pacientes solicitam a revisão do polegar residual. Há muitos factores que determinam se um polegar reconstruído é necessário, incluindo factores subjectivos como a idade, sexo, estado civil, ocupação e antecedentes culturais do paciente, e factores objectivos como a taxa de sucesso da cirurgia, a aparência e função do polegar reconstruído, e o impacto na função do pé. Estes factores objectivos colocam maiores exigências à técnica e método da cirurgia reconstrutiva. O polegar reconstruído deve não só funcionar bem mas também ter boa aparência, e o efeito da cirurgia sobre a função do pé doador torna-se uma referência importante na escolha do método cirúrgico. A situação ideal do pé doador é aquela em que o implante sobrevive bem, a pele na área funcional que suporta o peso tem boa textura e resistência à abrasão, pode suportar o stress do andar normal, é indolor e tem um andar normal. Com o método modificado de reconstrução do joanete de retalho das unhas, a resistência à abrasão da pele é muito melhorada, uma vez que a pele normal da zona de suporte de peso na base do dedo do pé é preservada. Os pacientes podem andar cedo no período pós-operatório, facilitando uma recuperação mais rápida da função do pé doador. Além disso, o feixe neurovascular do dedo do pé no lado tibial do retalho do dedo do pé é preservado, o que melhora grandemente a sensação e o fornecimento de sangue ao retalho e reduz a possibilidade de necrose do retalho. Naturalmente, a concepção cirúrgica deve também prestar atenção à relação comprimento/largura da sola da tira de pele do dedo do pé, à protecção do feixe neurovascular dentro da tira de pele durante a separação cirúrgica, e à pressão apropriada durante o processo de embalagem do enxerto de pele, etc. Isto reduzirá a necrose do retalho devido a negligência cirúrgica. Neste grupo de casos, a avaliação funcional do pé doador e a observação da marcha e do ressalto provaram que o impacto funcional do pé doador após a cirurgia foi mínimo e que a recuperação foi rápida, e que o método modificado de retalho de unhas foi uma boa solução para o problema do pé doador. Por um lado, pode reduzir a possibilidade de necrose na ponta da tira de pele, reduzindo a tensão da sutura da aba, e por outro lado, a ponta da aba pode ser retida na base do dedo do pé para cobrir o coto do osso do pé, ou mesmo cobrir parcialmente o lado dorsal da falange terminal, que é a área onde a necrose da pele é mais provável de ocorrer após a implantação livre, melhorando assim a possibilidade de cicatrização da ferida numa fase. A taxa de sobrevivência dos implantes neste grupo foi de 92,3%, o que é relativamente satisfatório. Foi provado que o encurtamento parcial do segmento terminal do dedo do pé não tem efeito significativo na função pós-operatória do pé. A remoção da crista da unha do dedo doador pode reduzir a reabsorção do enxerto ósseo ilíaco, reduzir os danos no leito da unha e reduzir a incidência de deformidade da unha, e preservar parte do ligamento osteocutâneo na barriga do dedo do pé, o que pode proporcionar uma boa estabilidade do dedo reconstruído e facilitar a aderência dos objectos. No caso de defeitos distais à articulação interfalângica, 1/2 da falange final (aproximadamente 1 cm de comprimento) é removida em vez do implante ósseo ilíaco, reduzindo os danos cirúrgicos causados pela remoção do osso ilíaco e simplificando a operação. A gestão dos vasos é crucial para a suavidade e sucesso da operação. Dependendo do tipo de vaso doador e da condição vascular da área receptora, são escolhidos diferentes métodos de tratamento. A maioria das reanastomoses e explorações cirúrgicas secundárias neste grupo ocorreram em doentes com anastomoses da artéria do dedo do pé, lembrando-nos que o tempo operatório prolongado ou a exploração vascular secundária devido à qualidade do vaso é uma ocorrência comum. Por conseguinte, a segurança do procedimento pode ser melhorada escolhendo um vaso com um diâmetro mais espesso e sangramento por jacto tanto quanto possível, se as condições o permitirem. Em vez de dividir o ligamento intermetatarsal transversal a fim de reduzir o impacto no pé em pacientes com plantaris tipo III dorsalis, o método de corte da artéria plantaris dorsal ou enxerto venoso provou ser muito seguro, excepto que se deve ter o cuidado de separar a artéria plantaris o mais proximalmente possível para aproximar o calibre do vaso do enxerto e aumentar a segurança do procedimento. Os problemas venosos são uma dificuldade técnica na reconstrução distal do joanete. Existem muitas variantes da veia dorsal do dedo do pé, e em muitos pacientes a veia dorsal do dedo do pé tem um diâmetro tão pequeno que uma dissecção excessiva pode facilmente danificá-la, bem como aumentar o risco de embolia venosa. Mais tecido mole à volta do vaso durante a dissecção é benéfico para aumentar a protecção do vaso e reduzir a hipótese de crise venosa. Além disso, ao nível da articulação interfalângica do polegar, a pele está muito próxima do tecido subcutâneo e da cápsula articular, e o espaço do túnel subcutâneo é limitado, o que pode facilmente causar compressão da ponta do vaso e aumentar a possibilidade de crise vascular. O problema acima é resolvido concebendo uma aba triangular dorsal para alcançar o lado proximal da articulação interfalângica e prolongando a aba triangular dorsal. Por um lado, o comprimento da separação das veias é reduzido, reduzindo o risco de lesão e, devido à protecção da pele, reduzindo o risco de embolização das veias finas. Além disso, o aumento da amplitude do túnel subcutâneo torna o procedimento mais seguro. Está provado que adicionar uma aba de aproximadamente 1 cm de comprimento não aumenta o impacto no pé do doador, pelo que esta é uma boa forma de reduzir a dificuldade do procedimento e aumentar a segurança. O problema com a aba modificada da unha é que não existe um feixe de nervos do dedo do pé dentro da aba tibial e a aba tibial é fornecida com sangue através da circulação colateral da dobra dorsal do pé e da unha, pelo que se deve ter o cuidado de proteger a rede vascular subcutânea durante a separação da aba dorsal, caso contrário existe o risco de necrose parcial da aba. Além disso, a qualidade da sensação na aba tibial pode ser melhorada através da reparação do nervo do dedo do pé dorsal. Os casos são completados por cirurgia subaguda, ou seja, no prazo de 2 semanas após a lesão, na maioria das vezes no prazo de uma semana. Este timing permite uma boa preparação pré-operatória, tanto médica como psicológica, de muitas maneiras. Algumas lesões estão fortemente contaminadas e a limpeza melhorada com um desbridamento de primeira fase e a mudança de curativo reduz as hipóteses de infecção. O caso ilustra que o método modificado de enxerto de retalho de unhas é um método seguro de reconstrução do polegar com muito menos impacto sobre a função do pé doador. A escolha de diferentes tratamentos dependendo da extensão do defeito do polegar e da vascularização pode reduzir ainda mais o trauma, simplificar o procedimento e aumentar a segurança do procedimento.