(I) Tipos de patologia
P1: O que é a neoplasia intra-epitelial do colorectum? O que é o carcinoma intra-mucosal do colorectum? Qual é a diferença entre neoplasma e carcinoma?
A1: Uma lesão com grave proliferação epitelial heterogénea e onde a profundidade de infiltração não pode ser julgada é denominada neoplasia intra-epitelial de alto grau, enquanto que se o tecido canceroso se infiltrar na lâmina própria, é denominada carcinoma intramucoso.
Nota: Com base no actual nível de compreensão, acreditamos geralmente que o desenvolvimento do cancro colorrectal não-hereditário é um processo que se estende por cerca de 5 a 10 anos desde a mucosa normal, hiperplasia atípica, adenoma a adenocarcinoma].
P2: O que é o cancro colorrectal precoce?
A2: As células cancerosas que penetram na camada muscular da mucosa colorrectal e infiltram-se na camada submucosa sem envolver a camada muscular intrínseca, com ou sem metástase dos gânglios linfáticos, é chamado cancro colorrectal precoce (pT1).
A nova especificação recomenda a medição e classificação da profundidade da infiltração submucosa no cancro colorrectal precoce, ou seja, SM1 (infiltração submucosa ≤1mm) e SM2 (infiltração submucosa >1mm).
Nota: A parede intestinal do colorectum é muito fina. Um recente conjunto de espécimes humanos medidos pelo Dr Zhou Jun mostrou que a espessura da parede do cólon ascendente em adultos normais varia de 0,43 mm a 0,77 mm, com uma espessura de parede de cerca de 1 a 2 mm se houver espasmo, e ainda mais espessa nas paredes intestinais doentes. A utilização de microscopia colorrectal para a remoção de tumores submucosos precoces está a tornar-se cada vez mais sofisticada e generalizada na prática clínica.
Para lhe dar um exemplo do desenvolvimento da remoção endoscópica de cancro colorrectal precoce ou lesões colorrectais: o Centro de Endoscopia do Hospital Zhongshan da Universidade de Fudan tem técnicas muito maduras e experiência bem sucedida, e a famosa Clínica Mayo – Mayo Clinic nos EUA tem enviado pessoas para formação].
P3: Quais são os tipos gerais de cancro colorrectal progressivo?
A3: Quando o cancro colorrectal progride de uma fase inicial que é difícil de detectar e distinguir de outras lesões benignas para uma fase progressiva, a forma destes tumores que pode ser vista pelo olho humano, ou seja, a amostra bruta do tumor, é dividida em três tipos principais.
(1) O tipo saliente. Qualquer tumor cujo corpo principal se projeta para o lúmen intestinal é deste tipo.
(2) Ulcerado. Qualquer tumor que forme uma úlcera profunda para ou através da camada muscular é deste tipo.
(3) Tipo infiltrativo. O tumor infiltra-se difusamente em todas as camadas da parede intestinal, causando o espessamento local da parede intestinal, mas muitas vezes não há úlcera ou inchaço óbvio na superfície.
P4: Quais são os tipos histológicos de cancro colorrectal?
A4: Para distinguir que tipo de tumor é uma grande massa, os patologistas ou patologistas usam microscópios de luz ou ainda microscópios mais modernos e avançados para distinguir o tipo patológico de tumor a nível do tecido ou mesmo a nível celular. A tipagem histológica do cancro colorrectal é a seguinte.
(1) Adenocarcinoma;
(2) adenocarcinoma mucinoso;
(3) cessação do carcinoma celular;
(4) carcinoma escamoso;
(5) Carcinoma adenosquâmico;
(6) Carcinoma medular;
(7) Carcinoma indiferenciado;
(8) Outros;
(9) Carcinoma, o tipo não pode ser determinado.
Nota: Este tipo histológico foi utilizado na avaliação precoce da eficácia do tratamento colorrectal, e ainda hoje é utilizado, mesmo em aplicações de medicina de precisão, onde o tipo histológico sempre foi uma parte essencial e muito importante da classificação.
O Dr Zhou Jun explica que a medicina de precisão também é conhecida como tratamento individualizado: cada paciente é tratado de acordo com a sua própria situação, especialmente o tipo de tumor, e há agora mais ênfase em realizações médicas mais precisas e detalhadas, tais como os níveis moleculares e genéticos para tratar cada paciente].
P5: O que é a classificação histológica do cancro colorrectal?
A5: A classificação histológica é a classificação do cancro colorrectal em diferentes níveis de malignidade, com base no que é considerado histologicamente significativo, para que possamos compreender melhor que o mesmo tumor é de diferentes graus de malignidade. Os critérios de classificação histológica para o cancro colorrectal são mostrados no Quadro 1.
Quadro 1 Critérios de classificação histológica para o cancro colorrectal (com base na edição de 2010 da OMS)
Critérios
Grau de diferenciação
Classificação numérica
a
Classificação descritiva
>95 % de formação de condutas glandulares
Altamente diferenciado
1
Nota baixa
50%-95% formação de condutas glandulares
Diferenciação intermédia
2
Nota baixa
0-49% formação de condutas glandulares
Hypofractionated
3
Alto nível
Instabilidade de alto nível dos microsatélites b
desigual
desigual
Nota baixa
Nota: a, carcinoma indiferenciado (grau 4) Esta categoria refere-se à ausência de formação de canal glandular, produção de muco, neuroendócrina
diferenciação escamosa ou sarcomatóide; b, MSI-H.
*Os critérios de classificação acima são específicos para o adenocarcinoma.
(ii) Conteúdo do relatório de patologia
P6: Quais são o conteúdo e os requisitos do relatório de patologia para espécimes de biopsia?
A6: Espera-se que o conteúdo da nova versão do relatório esteja disponível para hospitais e unidades médicas que estejam em condições de tirar partido do desenvolvimento da tecnologia e, ao mesmo tempo, o Estado tem feito grandes esforços para encorajar as indústrias nacionais inovadoras a desenvolver equipamento relativamente barato, na esperança de que mais pacientes domésticos possam ser fornecidos com serviços mais acessíveis em comparação com os domésticos. Os requisitos são os seguintes.
(1) Informação básica sobre o doente e a informação enviada para os testes.
(2) Se a neoplasia intra-epitelial (hiperplasia heterogénea) estiver presente, comunicar a classificação.
(3) Em caso de carcinoma invasivo, diferenciar o tipo histológico.
(4) Quando o cancro colorrectal é identificado, recomenda-se a realização de testes de reparação de incompatibilidade (MMR) de proteínas (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2) e expressão Ki-67.
Os médicos devem estar conscientes de que a biopsia patológica não pode determinar completamente a profundidade da infiltração devido à profundidade da amostragem da biopsia, pelo que o tecido tumoral pode ser neoplasia intra-epitelial de alto grau ou carcinoma intramucoso confinado à mucosa.
Nota: Com o desenvolvimento da ciência, novas técnicas de exame são traduzidas em instrumentos de testes médicos para servir os pacientes. É claro que o custo dos testes aumentará em conformidade; afinal, as empresas farmacêuticas investiram muito no desenvolvimento destes dispositivos e têm de ganhar um pouco de dinheiro.
É assim que o Dr. Zhou Jun pensa através deste assunto, o mesmo teste, se nos países desenvolvidos ocidentais para fazer este conjunto de testes gastar muito mais dinheiro do que os nacionais, pensamos que somos muito baratos. Talvez alguns dos nossos amigos estejam a olhar para o dinheiro diferente gasto para ver esta doença há 10 anos e 10 anos mais tarde.
Isto… De facto, o custo do teste ainda pode ser tão baixo como era há 10 anos atrás, só que você, meu amigo, desfruta de menos recursos médicos do que outros pacientes. A razão para isto é que a medicina moderna está mais avançada, os testes estão mais disponíveis, e o custo é ainda maior. Quanto mais avançada for a medicina, mais médicos têm medo de tratar livremente as condições sem testes, porque têm de ser responsáveis tanto pelos seus pacientes como por si próprios. Pode ser demasiado simples para o entender dessa forma, por isso não vou desenvolver e deixar que pensem nisso].
P7: Quais são os conteúdos e requisitos do relatório de patologia de um espécime de adenoma removido endoscopicamente?
A7: Deve ser fácil de compreender, observando o seguinte.
(1) Informação básica sobre o doente e a informação enviada para exame.
(2) Tamanho do tumor.
(3) Classificação da neoplasia intra-epitelial (hiperplasia heterogénea).
(4) Em caso de carcinoma invasivo, relatar o estadiamento histológico, classificação, profundidade de infiltração, estado de vanguarda, invasão vascular, e a expressão da proteína de reparação de desajustes (MMR) (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2) do tecido canceroso.
Uma diferenciação positiva de grau pT1, 3 & 4, invasão vascular, e margens cortadas devem ser seguidas por uma extensão cirúrgica de ressecção. Em outros casos, a ressecção enteroscópica é suficiente, mas é necessário um acompanhamento pós-operatório regular.
1 As características histológicas com bom prognóstico incluem: diferenciação de grau 1 ou 2, ausência de infiltração vascular, linfovascular, e “linfoma”.
infiltração linfovascular, e “margens negativas”.
2 As características histológicas com um mau prognóstico incluem: diferenciação de grau 3 ou 4, vascular, infiltração linfática, “margens negativas”.
infiltração linfática, e ‘margens positivas’.
3 As margens positivas são definidas como tumor a menos de 1mm das margens ou células cancerosas visíveis nos bordos do bisturi.
P8: Quais são os principais conteúdos e requisitos do relatório de patologia para espécimes cirúrgicos?
A9: Os principais conteúdos e principais requisitos são os seguintes.
(1) Informação básica do doente e informação do exame de envio.
(2) Estado geral: tamanho do tumor, tipo geral, profundidade de infiltração vista a olho nu, comprimento do canal intestinal ressecado em ambas as extremidades distal e proximal ao tumor.
(3) Grau de diferenciação de tumores (estadiamento de tumores, classificação).
(4) Profundidade da infiltração do tumor (fase T) (a fase T ou ypT baseia-se em células tumorais viáveis; lagos de muco sem células dentro da amostra tratada com neoadjuvante não são considerados como tumor residual).
(5) Número de gânglios linfáticos detectados e número de gânglios linfáticos positivos (fase N); e implante de tumor extra-língua (ENTD, Extra Nodal Tumor Deposit), que se refere a um nódulo sólido tumoral irregular depositado no tecido adiposo peri-colorrectal afastado da margem do tumor primário, sem evidência histológica de gânglios linfáticos residuais, mas distribuído ao longo da via de drenagem linfática do tumor.
(6) O estado das margens cutâneas proximais e distais.
(7) Recomenda-se que o estado das margens amarradas/peri-anulares seja comunicado (se o tumor estiver próximo das margens, a distância entre o tumor e as margens deve ser medida e comunicada microscopicamente, com margens positivas comunicadas se o tumor estiver a menos de 1mm das margens).
Nota: O Dr. Zhou Jun também fez alguma investigação nesta área, e enviou as “10 perguntas sobre a fase pré-operatória da ressonância magnética do cancro rectal” para o ajudar a compreender melhor porque é que estes conteúdos devem ser incluídos no relatório de patologia, mas é claro que o seguinte mais Q10 é a versão completa.
Todos estes conteúdos são para os médicos dos vários departamentos envolvidos para melhor detectar, diagnosticar, avaliar, tratar e prognosticar as doenças dos pacientes e podem servir melhor os pacientes. Alguns de vós podem pensar que escrever tanto, e eu não o consigo ler. O Dr. Zhou Jun compreende isto para resolver a sua confusão: muitas vezes alguns pacientes dizem que não pagaram pelos resultados, depois dão um resultado, mas não conseguem ler, de facto este resultado é para facilitar a sua próxima visita ou a outra cidade, outro hospital para consultar um médico, para que outros médicos o vejam, para que o médico possa compreender melhor a sua condição, para que o médico o possa servir melhor.
Se tiver conhecimentos médicos para compreender, todos ficarão felizes e não necessitarão de muitas explicações; mas se não compreenderem bem, ficarão muito preocupados com o fardo psicológico que isso vos causará. Portanto, se tiver um relatório hospitalar que não compreenda, traga-o consigo para a sua próxima consulta e deixe o seu médico explicar-lho.
P9: Como posso avaliar a eficácia da radioterapia neoadjuvante (ou, e) quimioterapia?
A9: O papel da terapia neoadjuvante no período pré-operatório está agora a ser cada vez mais apreciado. A sua leitura é a seguinte.
Grau 0
Resposta completa
Sem resíduos tumorais
Grau 1
Resposta moderada
Pequena quantidade de resíduos tumorais
Grau 2
Baixa resposta
A maioria dos resíduos tumorais
Grau 3
Sem reacção
P10: Quais são os outros elementos e requisitos do relatório de patologia para um espécime cirúrgico completo?
A10: Também são necessários elementos importantes para prever o prognóstico, etc.
(1) Invasão vascular (representada por V para vasos, V1 para infiltração vascular microscópica, V2 para infiltração vascular visual e L para vasos linfáticos). É recomendado tentar distinguir entre infiltrações vasculares e linfáticas.
(2) Invasão nervosa.
(3) expressão da proteína de reparação de desajustes (MMR) (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2). Recomenda-se a realização de testes opcionais para o estado genético e o estado de metilação das proteínas de reparação de desajustes.
(4) Quando é identificado cancro colorrectal recorrente ou metastático, recomenda-se a realização de testes para
K-ras, N-ras, estado do gene BRAF. Isto pode ser determinado a partir de espécimes de biopsia se não estiverem disponíveis espécimes ressecados cirurgicamente.
O pré-requisito para um relatório patológico completo é um formulário detalhado de pedido de patologia preenchido pelo clínico, detalhando os resultados cirúrgicos e as investigações clínicas acessórias relevantes e rotulando claramente os gânglios linfáticos. A comunicação mútua, confiança e cooperação entre clínicos e patologistas são a base para o estabelecimento de uma gestão clínica correcta de estadiamento e orientação.