Informações divulgadas pelo nosso governo em 2008 mostram que existem 160 milhões de idosos (≥60 anos de idade) na China. Com o envelhecimento da nossa população, a incidência de doenças cardiovasculares e as taxas de mortalidade estão a aumentar de ano para ano, sendo as doenças coronárias uma das principais causas de morte. Os resultados do nosso Estudo sobre o Fardo Global de Doenças da OMS prevêem que o número de mortes por doenças cardiovasculares na China atingirá os 4 milhões/ano em 2020. Os tipos e princípios da terapia medicamentosa para pacientes idosos com doenças coronárias não são significativamente diferentes dos dos pacientes não idosos, mas existem características de aplicação para pacientes idosos quando se trata especificamente de cada medicamento.
I. Nitratos.
Os nitratos incluem: nitroglicerina (NTG), dinitrato de isosorbida (ISDN), isosorbida 5-monitrato (ISMN) e pentaeritritol tetranitrato (PT), e eritritol tetranitrato (ET), os três primeiros dos quais são amplamente utilizados na prática clínica. As características farmacocinéticas dos diferentes nitratos são significativamente diferentes.
O NTG é o fármaco representativo dos nitratos. Caracteriza-se pela sua natureza instável, volatilidade, inflamabilidade e explosividade, forte desobstrução na primeira passagem pelo fígado e biodisponibilidade oral inferior a 10%, tornando-a imprópria para administração oral. O NTG tem uma meia-vida muito curta de apenas alguns minutos e a concentração de sangue diminui rapidamente dentro de 20-40 minutos após a interrupção do gotejamento intravenoso ou remoção do penso transdérmico, e é metabolizado na parede vascular, sendo a absorção do NTG nos vasos venosos significativamente mais forte do que nas artérias. O NTG é instável e deve ser utilizado dentro da data de expiração.
Desde a sua introdução em 1947, a RDIS tornou-se o nitrato de longa acção mais amplamente utilizado, com um efeito significativamente menor de primeira passagem no fígado do que o NTG, e é normalmente utilizado em formas de dosagem oral, mas ainda tem uma biodisponibilidade baixa de aproximadamente 20-25%. -O último tem uma meia-vida de 4-6 horas e exerce o principal efeito farmacológico prolongado subsequente (50-60%), enquanto o primeiro é menos activo e tem pouco significado clínico prático.
ISMN é uma nova geração de nitratos de longa acção desenvolvida recentemente e utilizada clinicamente desde 1978, sem efeito de depuração hepática de primeira passagem após administração oral e com uma biodisponibilidade próxima dos 100%. O fármaco-mãe exerce as suas propriedades farmacológicas directamente sem metabolismo hepático e tem uma meia-vida de até 4-5 horas.
Os idosos devem aplicar NTG sublingual e nitratos intravenosos, especialmente em pacientes idosos geriátricos, que devem ser tomados em posição plana ou sentados para evitar hipotensão postural, e alguns pacientes podem induzir reflexos vagais que levam a suor profuso e atenção à reposição do volume de sangue. Há muitos doentes idosos para os quais a administração oral de nitratos de acção prolongada pode conduzir a uma tensão arterial baixa ao longo do dia e o tratamento deve ser individualizado e passar para adesivos. Há poucas provas clínicas que abordem o prognóstico dos nitratos para a doença arterial coronária nos idosos.
II. Beta-bloqueadores.
Os beta-bloqueadores como o betaxolol e o bisoprolol, que reduzem principalmente o consumo de oxigénio do miocárdio e melhoram a tolerância ao exercício, melhorando assim a angina de peito, são uma grande classe de medicamentos muito utilizados na prática clínica e têm uma vasta gama de indicações, desempenhando um papel importante no tratamento da hipertensão, das arritmias, das doenças das artérias coronárias e da insuficiência cardíaca. Contudo, em doentes idosos, a sua utilização é baixa no conjunto da população devido a várias preocupações, e a sua dose é também baixa em comparação com as recomendações de directrizes estrangeiras. Num inquérito de 2006 a médicos de cuidados primários na China, a utilização de beta-bloqueadores entre doentes com insuficiência cardíaca crónica foi de apenas 40,0%, com apenas 1,0% a atingir a dose alvo. Num inquérito realizado num grande hospital de cuidados terciários, a taxa de utilização de beta-bloqueadores entre pacientes externos com insuficiência cardíaca poderia atingir 77,5%, mas apenas 2,5% atingiu a dose alvo.
(i) Aplicação clínica de beta-bloqueadores
1. doença arterial coronária crónica estável
Indicações: Os bloqueadores beta são a pedra angular do tratamento da doença arterial coronária estável para controlar a isquemia miocárdica, prevenir a IM e melhorar a sobrevivência, independentemente da história prévia de IM (recomendação Classe I, Nível de Evidência B). Os bloqueadores beta devem ser preferidos em doentes com angina de peito crónica ou isquemia miocárdica com hipertensão, IM prévia ou hipoperfusão ventricular esquerda (recomendação Classe I, Nível de Evidência A).
Tipo e dose: β1 Os bloqueadores de receptores são clinicamente preferidos e são normalmente utilizados como metoprolol, atenololol e bisoprolol. Os receptores selectivos nãoβ1 com muitos efeitos adversos são em grande parte desnecessários. Os bloqueadores Beta devem ser iniciados em pequenas doses (por exemplo, 1/4 de dose alvo) e gradualmente aumentados para a dose alvo, se tolerados. Em princípio, é apropriado baixar o ritmo cardíaco em repouso para o nível desejado (55-60 batimentos/min). A dose deve ser individualizada e pode ser ajustada a qualquer momento de acordo com os sintomas, ritmo cardíaco e tensão arterial.
Atenção: Deve ter-se especial cuidado para reduzir ou interromper temporariamente a dose se se desenvolverem bradicardia grave sintomática (batimentos cardíacos inferiores a 50 batimentos/minuto) após a dosagem, em vez de interromper o medicamento, uma vez que isto pode levar a um aumento do ritmo cardíaco e a um risco de sintomas frequentes de isquemia miocárdica ou angina de peito.
Dois grandes ensaios clínicos iniciais (ISIS-1 e MIAMI), bem como grandes estudos clínicos como o TIMI-II, National MI Registry 2, GUSTO-I, PAMI e CADILLAC após a utilização generalizada da terapia de reperfusão no IAM, demonstraram que os beta bloqueadores dados por via oral ou intravenosa podem reduzir a mortalidade aguda e melhorar o prognóstico a longo prazo no IAM. O ensaio recentemente publicado COMMIT/CCS-2 é o maior estudo clínico de bloqueadores beta no AMI até à data, com 4 semanas. O evento do desfecho primário (morte, reinfarto ou paragem cardíaca) não diferiu entre os grupos metoprolol e placebo; o metoprolol intravenoso reduziu todos os tipos de reinfarto e reduziu o risco de arritmias fatais e fibrilação ventricular, mas aumentou o risco de choque cardiogénico. 2013 As directrizes da ACCF/AHA STEMI recomendam o seguinte: (1) Oral: começar com uma dose pequena e aumentar gradualmente para atingir uma dose máxima tolerável e mantê-la. (2) Administração intravenosa: metoprolol 25-50 mg cada 6 a 12 horas, titulado para uma formulação de libertação prolongada do metoprolol uma vez por dia ou uma formulação regular duas vezes por dia; carvedilol 6,25 mg duas vezes por dia, titulado para a dose máxima tolerada (2) Administração intravenosa: metoprolol 5 mg para a primeira dose lentamente (5 a 10 min), repetida uma vez após 5 min, se necessário, para um total de três doses. Se necessário, repetir 1 vez após 5 minutos para um total de 3 doses. Outras preparações intravenosas também estão disponíveis mas menos experientes: Esmolol 0,25 mg/kg para a primeira dose lentamente (5-10 min), mantido a 0,025-0,15 mg?kg-1?min-1 se necessário; labetalol 5-10 mg intravenoso (3-5 min), mantido a 1-3 mg/min se necessário. Todos os bloqueadores beta orais devem ser mantidos após administração intravenosa.
(ii) As contra-indicações absolutas aos beta-bloqueadores incluem, entre outras
Co-contra-indicações: bloqueio atrioventricular de grau II tipo II e superior, excluindo bloqueio de ramo de feixe; asma brônquica; início de insuficiência cardíaca aguda, especialmente com tensão arterial baixa e choque pré-cardiogénico.
As contra-indicações aos bloqueadores beta nas SCA são: manifestações clínicas de HF (por exemplo, Killip ≥ grau II), um estado de baixo débito cardíaco, tal como má perfusão da circulação periférica, um elevado risco de choque cardiogénico (incluindo idade >70 anos, tensão arterial sistólica basal <110 mmHg, frequência cardíaca >110 batimentos/min, etc.), e bloqueio AV de segundo e terceiro graus. Os bloqueadores beta também devem ser utilizados com precaução em doentes com DPOC grave ou asma e uma frequência cardíaca basal <60 batimentos/min.
(iii) A necessidade de beta-bloqueadores em doentes idosos com doenças cardíacas
No tratamento de doenças coronárias, os beta-bloqueadores podem abrandar a frequência cardíaca, reduzir a contratilidade miocárdica, baixar a pressão arterial e assim reduzir o consumo de oxigénio miocárdico, tanto em repouso como após o exercício. Estudos demonstraram uma redução de 30% na mortalidade quando aplicada em pacientes pós-infarto, mas em pacientes com angina crónica estável, a evidência para um melhor prognóstico não é muito forte. Por conseguinte, nas directrizes ACCF/AHA de 2012 sobre o diagnóstico e tratamento de doenças cardíacas isquémicas crónicas, afirma-se que as recomendações de Classe I incluem EF ≤ 40% pós-infarto e a função ventricular esquerda normal pós-infarto é recomendada durante 3 anos, e não se recomenda a utilização a longo prazo. Para outros tipos de doença arterial coronária apenas estão disponíveis recomendações de Classe IIb.
(iv) Preocupações dos médicos sobre a utilização de beta-bloqueadores em doentes idosos
Os médicos preocupam-se frequentemente com a utilização de beta-bloqueadores em pacientes idosos devido à sua reduzida capacidade funcional e à combinação de múltiplas doenças. Devido às alterações degenerativas no nó sinusal, nó atrioventricular e sistema de condução cardíaca em pacientes idosos, a incidência de síndrome do nó sinusal patológico é relativamente elevada, pelo que os clínicos estão frequentemente preocupados se a frequência cardíaca será demasiado lenta, paragem cardíaca e bloqueio grave da condução, ou mesmo o desenvolvimento da síndrome As após a utilização do fármaco. 3,125mg O ritmo cardíaco diminuiu de 60 batimentos/minuto para 35 batimentos/minuto em alguns casos. Por conseguinte, recomendamos que os doentes idosos comecem com uma dose baixa ou mesmo mínima.
No estudo CIBIS III, foram inscritos 1010 pacientes com insuficiência cardíaca ligeira a moderada, todos com idade igual ou superior a 65 anos, com uma idade média de 72 anos, correspondendo à definição de população idosa. A dose alvo de bisoprolol no regime era de 10mg/dia e observou-se que 65% dos pacientes conseguiam atingir a dose alvo de 10mg e 82% conseguiam atingir a dose de 5mg ou mais, sugerindo que o medicamento era melhor tolerado do que o esperado em pacientes mais velhos. O estudo COLA II também mostrou que o carvedilol era bem tolerado em pacientes mais velhos com insuficiência cardíaca >70 anos de idade, com uma tolerância global de 80%, e que era bem tolerado em pacientes com >80 anos de idade. e ainda tolerada em 76,8% em doentes com >80 anos de idade. Realizámos electrocardiogramas ambulatórios em 149 pacientes idosos com mais de 80 anos de idade e descobrimos que a sua frequência cardíaca média estava dentro da gama normal de 68,9±8,4 batimentos/min. Bradicardia severa e síncope que requer hospitalização devido à aplicação de beta-bloqueador são na realidade raras na prática clínica.
Os primeiros ensaios sugeriram que a utilização de beta-bloqueadores poderia ter efeitos adversos sobre a glicose e o metabolismo lipídico, tais como o aumento da incidência de diabetes recém-estabelecida, exacerbando a dislipidemia e mascarando sintomas hipoglicémicos. Contudo, estudos recentes mostraram que o carvedilol, que tem um efeito vasodilatador, tem um efeito neutro ou positivo na dislipidemia e na resistência à insulina. Em pacientes com diabetes tipo I definida, os beta-bloqueadores não selectivos podem mascarar efeitos hipoglicémicos como tremor e taquicardia, e neste caso devem ser utilizados beta-bloqueadores selectivos 1.
Em pacientes com DPOC, os beta-bloqueadores não são uma contra-indicação, uma vez que a DPOC está frequentemente associada a insuficiência cardíaca ou doença arterial coronária, e inquéritos epidemiológicos mostram que 37% das mortes em pacientes com DPOC são devidas a doença cardiovascular, que excede a insuficiência respiratória. Em pacientes com DPOC combinados com doença arterial coronária, a aplicação de bloqueadores selectivos dos receptores beta1 como o metoprolol e o bisoprolol também pode reduzir a mortalidade, e alguns estudos não mostraram diferença significativa para os indicadores de função pulmonar como o VEF1 em comparação com o placebo. No entanto, alguns pacientes têm DPOC em combinação com asma, o que por vezes pode ser difícil de identificar clinicamente, pelo que a aplicação tem de começar com uma dose baixa e demorar mais tempo a ajustar para cima, e as alterações dos sintomas da dispneia têm de ser monitorizadas. O carvedilol não deve ser utilizado em tais pacientes.
(v) Como melhor utilizar os beta-bloqueadores em pacientes idosos
Existem diferenças individuais na tolerância dos beta-bloqueadores em todos os pacientes e é comum começar com uma dose pequena e aumentar gradualmente a dose conforme tolerado. Em doentes idosos com insuficiência cardíaca crónica, particularmente nas classes de função cardíaca III ou IV, a dose é aumentada de forma mais cautelosa. Para evitar a redução excessiva do ritmo cardíaco, os pacientes devem ser lembrados de monitorizar o seu ritmo cardíaco em repouso, que não deve ser inferior a 55 batimentos por minuto ao acordar de manhã. Alguns pacientes idosos que desenvolvem bradicardia grave ou bloqueio de condução em baixas doses de beta-bloqueadores podem ter eles próprios uma degeneração subjacente do sistema de condução e, se a terapia com beta-bloqueadores for de facto necessária, pode ser considerada depois de um pacemaker ter sido instalado. Os doentes que recebem terapia de longo prazo com bloqueadores β precisam de ter a sua dose ajustada rapidamente e não devem ser aumentados para atingir a dose alvo. A nossa prática é primeiro reduzir a dose original para metade e depois, se necessário, reduzir ainda mais a dose para metade ou pará-la completamente se já for uma dose pequena após 2 dias, quando não há um ressalto significativo no ritmo cardíaco e na pressão arterial. De facto, em pacientes com beta-bloqueadores a longo prazo que desenvolvem bradiarritmias graves ou hipotensão, a descontinuação completa dos beta-bloqueadores é também a linha de acção habitual, e até agora não se observou qualquer ressalto grave.
iii. Antagonistas do cálcio.
Os efeitos coronários são principalmente vasodilatação do músculo liso vascular e das artérias coronárias, aumento do fluxo sanguíneo coronário e espasmo anti-coronário. comprimidos de libertação controlada de nifedipina no subgrupo hipertensivo do estudo ACTION melhoraram a capacidade vasodilatadora dependente do endotélio. os resultados dos estudos NORMAUSE e CAMELOT sugerem que a CCB estabiliza e inverte a placa coronária. As taxas de eventos cardiovasculares acumulados foram reduzidas. Até à data, no entanto, não existem estudos clínicos directos em larga escala sobre a eficácia e segurança da CCB (acção prolongada) aplicada na ACS. Existem actualmente poucas provas para o uso de medicina baseada em provas em pacientes idosos com doença arterial coronária. Foi estabelecido o estado clínico dos antagonistas do cálcio quer da CCB não diidropiridina ou da CCB diidropiridina para o tratamento de angina instável devido a espasmo coronário: no entanto, nem todas as indicações para a utilização de CCB em doentes com SCA foram estabelecidas. A fim de evitar ou reduzir os efeitos secundários dos antagonistas do cálcio e evitar tanto quanto possível o uso de antagonistas do cálcio no enfarte do miocárdio por elevação do segmento ST, as indicações são adequadamente seleccionadas e aplicadas racionalmente no tratamento da angina instável e do enfarte do miocárdio por elevação do segmento não-ST (para mais pormenores ver nas secções sobre angina instável, enfarte do miocárdio por elevação do segmento não-ST e angina variante).
(i) Hersinol é indicado para o tratamento de: angina de peito devido a espasmo da artéria coronária e angina de peito de esforço
(ii) Contra-indicações.
1. síndrome do nó sinusal doente sem pacemaker.
2. bloco atrioventricular de segundo ou terceiro grau sem pacemaker.
3. tensão arterial sistólica inferior a 12 kPa (90 mmHg).
4, Hipersensibilidade a este produto.
5. enfarte agudo do miocárdio ou congestão pulmonar.
(iii) Precauções para pacientes idosos: Não foram identificados dados clínicos sobre a utilização deste medicamento em idosos, mas recomenda-se que os pacientes idosos comecem com metade da dose habitual para indivíduos normais.
(iv) Interacções medicamentosas.
1. β-bloqueadores: Estudos demonstraram que o cloridrato de diltiazem é bem tolerado em combinação com β-bloqueadores, mas há informação insuficiente em doentes com insuficiência ventricular esquerda e disfunção de condução. Este produto aumenta a biodisponibilidade do propranolol em quase 50% e, portanto, a dose de propranolol precisa de ser ajustada ao iniciar ou parar a combinação dos dois medicamentos.
2. cimetidina: A inibição da citocromo P450 oxidase afecta o metabolismo da primeira passagem deste produto, o que pode aumentar significativamente o pico da concentração sanguínea e a área sob a curva tempo-fármaco deste produto. A Ranitidina apenas aumentou ligeiramente a concentração sanguínea deste produto.
3.Digoxin: Foi relatado que a concentração sanguínea de digoxina pode ser aumentada em 20%, mas também há relatos de nenhum efeito. Embora os resultados sejam contraditórios, a concentração sanguínea de digoxina deve ser monitorizada ao iniciar, ajustar e parar o tratamento para evitar sobredosagem ou sub-dose de digoxina.
4. narcóticos: inibem a contracção miocárdica, condução e auto-regulação, e têm um efeito vasodilatador, que pode ter um efeito sinérgico com este produto. Por conseguinte, a dose deve ser cuidadosamente ajustada quando os dois fármacos são utilizados em conjunto.
IV. Trimetazidina.
A trimetazidina melhora o metabolismo da energia miocárdica principalmente através da inibição do metabolismo dos ácidos gordos livres e do aumento do metabolismo da glicose. Os ácidos gordos livres e a glucose são os principais fornecedores de energia ao miocárdio. O consumo de oxigénio da oxidação dos ácidos gordos livres para produzir quantidades equivalentes de ATP é superior ao da oxidação da glucose, e a oxidação excessiva dos ácidos gordos livres pode inibir significativamente a taxa de oxidação da glucose. Portanto, a inibição da oxidação livre de ácidos gordos e o aumento do metabolismo da glucose miocárdica são benéficos para melhorar os danos celulares e a função miocárdica causados pela isquemia miocárdica. O produto reduz o metabolismo dos ácidos gordos livres, permitindo assim que o miocárdio produza o fornecimento de energia miocárdica principalmente através do metabolismo da glicose. Além disso, diminui a produção de coenzima A de ftalato de etilo a partir do metabolismo livre dos ácidos gordos, estimulando assim a desidrogenase pirúvel e aumentando indirectamente a oxidação da glicose. A recomendação actual é que possa ser utilizado em doentes com doença arterial coronária estável (II A)
Em 22 de Junho de 2012, a Agência Europeia de Medicamentos (EMA) emitiu uma mensagem recomendando o uso restrito da trimetazidina. A EMA concluiu recentemente uma avaliação da segurança e eficácia da trimetazidina, com particular atenção à avaliação da eficácia da trimetazidina e aos relatórios recebidos de eventos adversos que provocam o parkinsonismo. O Comité dos Medicamentos para Uso Humano da UE (CHMP) concluiu que
1. nos doentes com angina de peito, os benefícios clínicos da trimetazidina ainda superam os riscos. Contudo, a sua utilização é restrita a pacientes que são intolerantes a outros medicamentos para angina ou cuja angina não é controlada por outros meios.
2. em doentes com zumbido, vertigens e perturbações do campo visual, não há provas suficientes para a eficácia da trimetazidina. Por conseguinte, o CHMP recomenda que a trimetazidina já não seja utilizada para esta indicação.
3. com base nos dados actuais, a trimetazidina pode levar a um risco de disfunção motora, tal como a síndrome de Parkinson. Por conseguinte, o CHMP recomenda que se acrescente uma mensagem de aviso à bula do medicamento: Alertar os profissionais de saúde e os pacientes sobre o risco de disfunção motora, como a síndrome de Parkinson, que pode resultar da administração de trimetazidina. E acrescentar contra-indicações: contra-indicadas em doentes com síndrome de Parkinson ou com sintomas semelhantes à síndrome de Parkinson, e contra-indicadas em doentes com disfunções renais graves.
V. Estatinas.
Nos últimos anos, com a publicação dos resultados de uma série de ensaios clínicos em larga escala de estatinas para terapia reguladora de lipídios, as estatinas têm sido consideradas como medicamentos seguros e eficazes reguladores de lipídios e tornaram-se um tratamento recomendado nas directrizes nacionais para a prevenção e tratamento de doenças cardiovasculares. Como a maioria dos I ensaios clínicos foi concluída em doentes cuidadosamente examinados com menos de 70 anos com doenças cardiovasculares e de alto risco, os clínicos têm dúvidas sobre se a população idosa, especialmente os idosos, beneficiará igualmente das estatinas e da segurança do tratamento a longo prazo, e a taxa de prescrição de estatinas para os idosos é baixa, com menos de metade dos idosos com indicações de estatinas a serem utilizadas.
(i) Análise sumária da utilização de estatinas em doentes idosos.
Statins for Secondary Prevention in Elderly Patients é uma meta-análise da aplicação de estatinas para prevenção secundária em doentes idosos. Uma análise conjunta de 19 569 doentes com idades compreendidas entre os 65 e os 82 anos com doenças coronárias de nove ensaios clínicos (4S, CARE, LIPID, HPS, PLAC I, REGRESS, nARE, uPs, PROSPER) nos últimos anos mostrou que o tratamento com estatinas grupo 15. 6% de mortalidade por todas as causas e 18,7% no grupo placebo; resultando numa redução de 22% no risco relativo (RR 0,78, intervalo de confiança de 95%, 0,65-0,89). Ao mesmo tempo, as estatinas reduziram a morbilidade e mortalidade por doença coronária em 30% (RR 0,70; intervalo de confiança de 95%, 0,53-0,83), enfarte do miocárdio não fatal em 26% (RR 0,74; intervalo de confiança de 95%, 0,60-0,89), revascularização em 30% e AVC em 25%. Uma pessoa foi salva por cada 28 casos tratados, mostrando um benefício maior do que em análises agrupadas anteriores (1 pessoa salva por cada 6l de casos tratados).
Um dos estudos PROSPER é um ensaio de redução de lipídios na população idosa: Estudo prospectivo de pravastatina em idosos em risco (PROSPER): 5804 (2804 homens, 3000 mulheres) pacientes idosos com 70-82 anos de idade com historial de doença vascular ou factores de risco cardiovascular foram randomizados para pravastatina 40mg/d ou placebo para uma média O período de seguimento foi de 3,2 anos. Os resultados mostraram uma redução de 34% em LDL-C, uma redução de 15% em eventos clínicos finais compostos, uma redução de 19% em enfarte do miocárdio não fatal e morte coronária, e nenhuma diferença em acidente vascular cerebral ou morte por todas as causas no grupo pravastatina em comparação com placebo.
(ii) Hipertrigliceridemia: os níveis de triglicéridos de 1,70-2,25 nunol/L podem ser efectivamente reduzidos eliminando os factores causais e fazendo alterações no estilo de vida, principalmente através de medidas não farmacológicas, tais como modificação da dieta, perda de peso e aumento da actividade física. Se TG é ≥5.65 mmol/L (500 me/d1), preferem-se fibratos ou niacina. 3-5 g de ácidos gordos polinsaturados n-3 (óleo de peixe) podem reduzir TG em 25%-30%, e a combinação de fibratos ou niacina com ácidos gordos polinsaturados n-3 resulta muitas vezes em melhores resultados com poucas reacções adversas aos medicamentos. Se o tratamento acima referido não alcançar resultados satisfatórios, a adição de estatinas pode ajudar a reduzir os níveis de TG.
VI. ACEIs.
Não existem recomendações específicas nas várias directrizes relativas à utilização de ACEIs em doenças coronárias de idosos. Podem ser utilizados como recomendado em cada directriz. Não há diferença significativa na eficácia das ACEIs, sendo a principal diferença que a sua estrutura química contém grupos sulfidrílicos, carboxílicos e fosfatados. As principais vias de excreção são a excreção de um canal ou a excreção de dois canais através do rim, do fígado e da bílis, tais como Benazepril e Fosinopril. As drogas que são excretadas através da via dupla podem ser usadas em pessoas idosas com função renal deficiente.
Terapia antitrombótica e anticoagulante para a doença arterial coronária nos idosos.
Há provas consideráveis de medicina baseada em evidências que a terapia antitrombótica pode proporcionar benefícios significativos em doentes com doença arterial coronária. Contudo, o compromisso entre a anticoagulação e o risco de hemorragia em doentes idosos com doença arterial coronária é um desafio na sua aplicação prática.
(i) Anticoagulação.
O estudo ExTRACT-TIMI 25 concluiu que, por cada 1000 pacientes tratados com enoxaparina, houve 27 menos eventos isquémicos e apenas mais 4 eventos hemorrágicos em pacientes com menos de 75 anos de idade em comparação com o tratamento habitual com heparina, e 22 menos eventos isquémicos e apenas mais 2 eventos hemorrágicos em pacientes com mais de 75 anos de idade. O estudo Extract-TIMI25 concluiu que a incidência de hemorragias menores e maiores no grupo da enoxaparina foi de 2,6% e 3,1% respectivamente, superior à taxa de UFH de 1,8% e 1,4%, principalmente em doentes com idade >75 anos e com depuração de creatinina <30ml/min. As directrizes STEMI de 2007 recomendam, portanto, uma dosagem ajustada à idade da enoxaparina.
No ensaio OASIS-5, não houve diferença no efeito do fondaparinux versus enoxaparinux nos pontos terminais combinados de morte, enfarte do miocárdio e isquemia intratável, mas o fondaparinux tinha um melhor perfil de segurança. Em doentes idosos, o fondaparinux reduziu o risco absoluto e relativo de sangramento em 2,8% vs 0,7% e 50,9% vs 33,3%, respectivamente. no estudo OASIS-5, a incidência de sangramento foi significativamente maior em doentes com mais de 65 anos de idade do que em doentes com menos de 65 anos de idade, mas o risco de sangramento permaneceu menor com o fondaparinux em comparação com o enoxaparinux e não foi necessário ajustar a dose em doentes idosos (>75 anos) sem insuficiência renal .
No subgrupo etário do estudo ACUITY, a bivalirudina em combinação com a heparina e os antagonistas dos receptores IIb/IIIa foi semelhante na população de ACS de elevação não-ST >75 anos de idade, mas os eventos de hemorragia foram significativamente reduzidos, com 1 grande hemorragia evitada por 16 pacientes idosos com ICP tratados com bivalirudina em comparação com os inibidores de heparina + glicoproteína IIb/IIIa plaquetária, em comparação com 1 grande hemorragia evitada por 16 pacientes idosos com ICP tratados com bivalirudina e 1 grande hemorragia por cada 55 anos de idade. Os pacientes com menos de 55 anos de idade tiveram 1 grande hemorragia evitada por cada 38 pacientes tratados com bivalirudin. Isto sugere que a bivalirudina tem um melhor perfil de segurança em pacientes mais velhos e produz um melhor benefício clínico líquido em pacientes mais velhos com doença arterial coronária.
Há poucos dados clínicos disponíveis sobre a utilização de inibidores do factor oral Xa de manhã na população idosa.
(ii) Terapia antiplaquetária
As recomendações clínicas consensuais dos peritos chineses para a terapia antiplaquetária são.
(1) As doses terapêuticas a longo prazo de aspirina e clopidogrel não precisam de ser alteradas; a dose de aspirina não deve exceder 100 mg/d para a terapia antiplaquetária dupla.
(2) Utilizar clopidogrel 75mg/d na fase aguda, com uma dose reduzida ou sem carga, conforme o caso.
(3) A utilização de inibidores de plaquetas GP IIb/IIIa requer uma avaliação rigorosa do risco de hemorragia.
(4) Combinar inibidores da bomba de prótons ( PPI) quando se usa a terapia dual antiplaquetária em combinação com factores de risco de hemorragia gastrointestinal.
Os resultados da meta-análise mostraram uma redução de 22% no risco do ponto final composto de mortalidade cardiovascular, enfarte do miocárdio e AVC com aspirina para prevenção secundária. Esta redução de risco foi semelhante nos idosos e nos doentes com <65 anos, com 19,4% e 23,1%, respectivamente. A meta-análise sugere que o benefício clínico dos antagonistas dos receptores GP IIb/IIIa diminui com o aumento da idade em pacientes com SCA. O estudo TRITON-TIMI 38 mostrou que o novo antagonista do receptor P2Y12 Pragrel, e o novo antagonista do receptor P2Y12 Pragrel em pacientes com doença arterial coronária com factores isquémicos de alto risco, tais como isquemia miocárdica transitória anterior, acidente vascular cerebral, idade >75 anos, O benefício líquido do prasugrel foi negativo em doentes com factores isquémicos de risco, tais como isquemia transitória anterior, AVC, idade >75 anos e massa corporal <60 kg. Portanto, o prasugrel não é rotineiramente recomendado em doentes idosos com doença arterial coronária com idade >75 anos.
Estudos demonstraram que o tigretol é mais eficaz do que o clopidogrel para a prevenção da isquemia miocárdica em doentes com >65 anos de idade e em doentes ≤65 anos de idade. Contudo, no grupo etário >75+, a redução absoluta da isquemia miocárdica com tegretol foi semelhante à dos pacientes ≤75 anos de idade, 1,5% vs 1,8%, com uma redução relativa ligeiramente reduzida de 6% vs 18%. Contudo, na faixa etária acima dos 75 anos, o tegretol não mostrou um benefício líquido sobre o clopidogrel.