A febre aftosa (DMF) é uma doença infecciosa comum causada por uma variedade de enterovírus, principalmente em bebés e crianças pequenas. A maioria dos pacientes tem sintomas ligeiros, com febre e uma erupção cutânea ou herpes nas mãos, pés e boca. Em alguns casos, a doença pode ser complicada por meningite asséptica, encefalite, paralisia flácida aguda, infecção do tracto respiratório e miocardite, etc. As crianças individuais com doença grave progridem rapidamente e são propensas à morte. Adolescentes, crianças e adultos não ficam doentes após a infecção, mas são capazes de transmitir o vírus. Os enterovírus que causam HFMD incluem enterovírus 71 (EV71) e alguns serótipos do grupo A coxsackieviruses (CoxA) echoviruses (Echo). Os enterovírus são altamente contagiosos e podem facilmente causar surtos ou epidemias. Esta directriz foi desenvolvida para orientar a prevenção e controlo das doenças das mãos, da febre aftosa em diferentes áreas.
I. Finalidade
(i) Orientar instituições médicas e agências de prevenção e controlo de doenças na notificação e monitorização de surtos de doenças enterovirais.
(ii) Para orientar as instituições de prevenção e controlo de doenças na realização de investigações epidemiológicas e testes laboratoriais
(3) Orientar instituições de prevenção e controlo de doenças e instituições médicas na prevenção pública e resposta de emergência a epidemias.
II. patogénese
As principais causas de HFMD são os vírus Coxasckie (vírus Coxasckie) do género Coxasckie A, tipos 16, 4, 5, 7, 9 e 10, grupo B, tipos 2, 5 e 13, vírus ECHO e enterovírus 71 (EV71), dos quais EV71 e Cox Al6 são os mais comuns.
Não são sensíveis ao éter, sais biliares desclorados, etc., e não podem ser inactivados por 75% de álcool ou 5% de lisol, mas são sensíveis à luz UV e à secagem. Vários agentes oxidantes (permanganato de potássio, pó branqueador, etc.), formaldeído e iodo são capazes de inactivar o vírus. O vírus pode ser inactivado rapidamente a 50°C, mas uma concentração de 1 mol de cátions divalentes pode aumentar a resistência do vírus à inactivação por calor. O vírus pode sobreviver durante 1 ano a 4°C e pode ser armazenado durante muito tempo a -20°C. O vírus pode sobreviver durante muito tempo no ambiente externo.
III. Epidemiologia
(i) Panorâmica epidemiológica
A doença foi notificada pela primeira vez na Nova Zelândia em 1957, e o vírus coxsackie foi isolado em 1958 e o nome HFMD foi proposto em 1959. Os primeiros agentes patogénicos identificados para HFMD foram principalmente Cox A16, e EV71 foi identificado pela primeira vez nos EUA em 1969. Desde então, a infecção EV71 alternou com a infecção por Cox A16 como agente principal da doença da mão, da febre aftosa e da boca.
Em meados da década de 1970, houve surtos sucessivos de EV71 na Bulgária e Hungria com o sistema nervoso central como principal característica clínica. 750 casos foram notificados na Bulgária em 1975, dos quais 149 resultaram em paralisia e 44 mortes. 1994 assistiu a um surto de DMH causado por Cox A16 no Reino Unido, com a maioria dos doentes a serem bebés e crianças de 1-4 anos de idade, a maioria dos quais com sintomas ligeiros. Dados epidemiológicos do Reino Unido desde 1963 mostram que o intervalo entre as epidemias de DEFM é de 2-3 anos. no final dos anos 90, uma epidemia de EV71 começou na Ásia Oriental. em 1997, uma epidemia de DEFM causada principalmente por EV71 ocorreu na Malásia, com 2.628 casos de Abril a Agosto e 29 mortes de Abril a Junho.
A doença foi inicialmente notificada na China em 1981, em Xangai, e desde então tem sido notificada em mais de 10 províncias, incluindo Pequim, Hebei, Tianjin, Fujian, Jilin, Shandong, Hubei, Qinghai e Guangdong. 1983 assistiu a um surto de DMF causado por Cox A16 em Tianjin, com mais de 7 000 casos ocorrendo entre Maio e Outubro. Após 2 anos de disseminação de baixo nível, outro surto ocorreu em 1986. EV71 foi isolado de doentes com DEFM no Instituto Wuhan de Investigação de Vírus em 1995, e de espécimes de doentes com DEFM na Estação de Saúde e Prevenção de Epidemias de Shenzhen em 1998.
Em 1998, ocorreu em Taiwan, China, uma epidemia de faringite de mão, febre aftosa e herpes causado pela infecção EV71, com um total de 129.106 casos notificados em sentinelas de vigilância. Um total de 405 casos graves e 78 mortes ocorreram nesse ano, a maioria em crianças pequenas com menos de 5 anos de idade. Complicações de casos graves incluíram encefalite, meningite asséptica, edema pulmonar ou hemorragia pulmonar, paralisia flácida aguda e miocardite.
Não existe um padrão regional claro para a prevalência da DMCFF. Pode ocorrer durante todo o ano, sendo o Verão e o Outono os mais comuns e o início do Inverno menos comuns. Durante as epidemias, podem ocorrer infecções colectivas em jardins de infância e centros de acolhimento de crianças e agregados familiares. É altamente contagiosa, com uma grande proporção de infecções ocultas, vias de transmissão complexas e rápida propagação, e pode causar uma vasta gama de epidemias num curto espaço de tempo, tornando difícil o controlo da epidemia.
(ii) Fontes de infecção e vias de transmissão
O ser humano é o único hospedeiro de enterovírus, os pacientes e as pessoas infectadas escondidas são a fonte da infecção. O Enterovírus é transmitido principalmente por gotículas fecais-orais e/ou respiratórias, mas também pode ser transmitido por contacto com vesículas de pele e mucosas. Não se sabe se pode ser transmitido através da água ou dos alimentos. O vírus pode ser detectado na faringe e nas fezes dos doentes infectados vários dias antes do início da doença e é geralmente mais contagioso dentro de uma semana após o início da doença.
A doença pode ser propagada pelas fezes do paciente, líquido de herpes e secreções respiratórias, bem como pelas suas mãos contaminadas, toalhas, lenços, copos dentários, brinquedos, utensílios de alimentação, utensílios de leite, roupa de cama, roupa interior e instrumentos médicos.
Susceptibilidade
As pessoas são geralmente susceptíveis a enterovírus, e a imunidade específica pode ser adquirida após infecções aparentes e encobertas, cuja duração não é conhecida. Não há nenhuma imunidade cruzada entre os vários tipos de vírus. A infecção pode ocorrer em todos os grupos etários, mas a maior incidência está no grupo etário ≤3.
IV. Definições de casos
(i) Diagnóstico clínico
Incursão aguda, febre, erupção cutânea maculopapular e herpética nas palmas das mãos ou pés, e erupção cutânea nas nádegas ou joelhos. A erupção cutânea está rodeada por uma vermelhidão inflamatória com pouco líquido nas bolhas; o herpes espalhado está presente na mucosa oral e a dor é evidente. Algumas crianças podem ter tosse, corrimento nasal, perda de apetite, náuseas, vómitos e dores de cabeça.
Casos graves: 1. doentes com manifestações clínicas de DEFM acompanhadas de mioclonus, ou encefalite, paralisia atrasada aguda, insuficiência cardiopulmonar, edema pulmonar, etc. 2. lactentes e crianças em áreas endémicas de DEFM sem manifestações típicas de DEFM mas com febre acompanhada de mioclonus, ou encefalite, paralisia atrasada aguda, insuficiência cardiopulmonar, edema pulmonar, etc.
(ii) Casos diagnosticados em laboratório
Um diagnóstico clínico é um diagnóstico laboratorial se uma das seguintes condições for preenchida
1. isolamento de vírus
Enterovírus isolados de esfregaço de garganta ou lavagem da garganta, esfregaço fecal ou anal, líquido cefalorraquidiano ou líquido de herpes, e amostras de tecido do cérebro, pulmão, baço, gânglios linfáticos, etc.
2. testes serológicos
O soro do doente é positivo para anticorpos IgM específicos ou há um aumento de 4 ou mais vezes nos anticorpos IgG séricos durante as fases aguda e de recuperação.
3. teste de ácido nucleico
Detecção de ácidos nucleicos patogénicos no soro do doente, líquido cefalorraquidiano, esfregaço faríngeo ou lavagem da garganta, fezes ou esfregaço anal, líquido cefalorraquidiano ou líquido de herpes, e amostras de tecidos tais como cérebro, pulmão, baço, gânglios linfáticos, etc.
V. Relatório de surto
(a) Desde 2 de Maio de 2008, a DMF foi incluída na gestão das doenças infecciosas da categoria C. As instituições médicas de todos os níveis e tipos são obrigadas a notificar casos de DEFM que cumpram a definição de casos acima referida, de acordo com as disposições relevantes da Lei de Prevenção e Controlo de Doenças Infecciosas da República Popular da China e do Código de Prática para a Gestão da Notificação de Informação sobre Doenças Infecciosas.
(II) Conteúdo e métodos de apresentação de relatórios
Quando um doente com DMF é encontrado, a doença deve ser notificada na secção “Outras doenças infecciosas sob controlo legal e vigilância fundamental” do Boletim de Doenças Infecciosas da República Popular da China. As instituições médicas que tenham implementado relatórios directos em rede devem fazê-lo no prazo de 24 horas. As instituições médicas que não disponham de relatórios directos em rede devem enviar o boletim de doença infecciosa no prazo de 24 horas. Há dois tipos de casos a relatar: “diagnóstico clínico” e “diagnóstico laboratorial”. Para casos diagnosticados em laboratório, o tipo específico de enterovírus deve ser indicado na coluna “Observações” do boletim informativo, e para casos graves, “grave” também deve ser indicado na coluna “Observações”.
(3) No caso de uma epidemia ou surto numa área local ou unidade colectiva, comunicar atempadamente informações sobre emergências de saúde pública, de acordo com o Regulamento de Emergências de Saúde Pública, o Plano Nacional de Emergências de Saúde Pública, as Medidas para a Administração da Comunicação de Informações sobre Emergências de Saúde Pública e Vigilância de Doenças Infecciosas e a regulamentação relevante.
(IV) Análise e feedback das informações comunicadas
As instituições de prevenção e controlo de doenças a todos os níveis devem rever as informações comunicadas sobre epidemias a cada nível. As agências de prevenção e controlo de doenças a nível distrital e municipal devem procurar e analisar diariamente os dados de vigilância, e verificar e comunicar prontamente aos departamentos administrativos de saúde ao mesmo nível e às agências de prevenção e controlo de doenças de nível superior, se encontrarem elevações anormais ou uma distribuição agregada de casos ou a ocorrência de casos fatais. As agências de prevenção e controlo de doenças a todos os níveis devem fornecer um feedback atempado às agências e instituições médicas de nível inferior sobre a análise de situações epidémicas.
VI. Investigação epidemiológica
A investigação epidemiológica deve ser organizada quando se verifica um aumento significativo do número de casos notificados de DEFM, uma distribuição agrupada de casos, uma grande proporção de casos gravemente doentes ou de casos fatais. Os principais objectivos da investigação são: em primeiro lugar, recolher amostras relevantes, realizar testes laboratoriais, clarificar o agente patogénico e proceder à identificação tipológica; em segundo lugar, recolher informação clínica para compreender a patogenicidade, virulência, tipos clínicos de doenças causadas por diferentes tipos de enterovírus e respectivo tratamento; em terceiro lugar, clarificar o modo de transmissão e os factores de risco de infecção da epidemia/foco, a fim de formular medidas preventivas e de controlo específicas; em quarto lugar, avaliar a eficácia de diferentes estratégias preventivas e de controlo e Quarto, avaliar a eficácia de diferentes estratégias e medidas de prevenção e controlo. Os protocolos e questionários de inquérito epidemiológico devem ser concebidos especificamente de acordo com o objectivo do inquérito.
VII. testes laboratoriais
Durante a época alta de DMF, os CDCs provinciais devem organizar a vigilância laboratorial dos casos de DMF. Os espécimes de pelo menos 5-10 pacientes por semana devem ser recolhidos para testes em províncias onde a doença é endémica. Os requisitos técnicos para a colheita e conservação de espécimes e o formulário de entrega de espécimes são apresentados nos Anexos 1 e 2, e os métodos de ensaio de espécimes são apresentados no Anexo 3. Se houver casos graves, os espécimes devem ser colhidos e realizados ensaios laboratoriais em todos os casos graves, na medida do possível. Em caso de surtos, devem ser colhidas amostras de alguns casos para testes patogénicos. Os espécimes de áreas sem capacidade de teste podem ser enviados para um laboratório do CDC para testes, quando disponíveis. Ao recolher espécimes, deve ser prestada atenção à recolha de informações sobre o caso e ao preenchimento do formulário de investigação do caso, tal como se mostra no Anexo 4.
VIII. medidas de prevenção e controlo
HFMD é transmitido de muitas maneiras e os bebés e crianças são geralmente susceptíveis. Uma boa higiene para as crianças, famílias e instituições de acolhimento de crianças é a chave para prevenir a infecção por esta doença.
(i) Precauções pessoais
1. lavar as mãos das crianças com sabão ou higienizador de mãos antes e depois das refeições e depois de sair; não permitir que as crianças bebam água crua ou comam alimentos crus e frios; e evitar o contacto com crianças doentes.
2. Os cuidadores devem lavar as mãos antes de tocarem nas crianças, depois de mudarem as fraldas das crianças pequenas e depois de manipularem as fezes, e eliminar devidamente os materiais sujos
3. As garrafas e tetinas utilizadas por bebés e crianças pequenas devem ser lavadas bem antes e depois da sua utilização
4. As crianças não devem ser levadas para locais públicos com fraca circulação de ar durante a epidemia, e deve ser dada atenção à manutenção de um ambiente doméstico higiénico, ventilação frequente da sala de estar e secagem regular de roupa e cobertores.
5. as crianças que desenvolvem sintomas devem procurar atenção médica em tempo útil. Os pais devem secar ou desinfectar as roupas dos seus filhos e desinfectar as fezes dos seus filhos atempadamente; as crianças com doenças menores não precisam de ser hospitalizadas e são aconselhadas a ficar em casa para tratamento e repouso, a fim de reduzir a infecção cruzada.
(ii) Medidas preventivas e de controlo para unidades colectivas tais como instituições de acolhimento de crianças e escolas primárias
1. durante a época da epidemia, as salas de aula e dormitórios e outros locais devem ser bem ventilados
2. limpeza e desinfecção diária de brinquedos, utensílios de higiene pessoal, louça de mesa e outros artigos
3. O pessoal deve usar luvas quando efectuar trabalhos de limpeza ou desinfecção (especialmente limpeza de casas de banho). lavar as mãos imediatamente após o trabalho de limpeza.
4. Limpar e desinfectar diariamente superfícies tais como puxadores de portas, corrimões de escadas e tampos de mesas.
5. educar e instruir as crianças no hábito de lavar bem as mãos
6. efectuar diariamente check-ups matinais e tomar imediatamente medidas médicas e de repouso em casa para crianças suspeitas; desinfectar imediatamente os artigos utilizados pelas crianças.
7. Informar os departamentos de saúde e educação quando houver um aumento do número de crianças afectadas. Dependendo da necessidade de controlo de epidemias quando as autoridades de educação e saúde podem decidir tomar medidas para fechar instituições de cuidados infantis ou escolas primárias.
(iii) Medidas preventivas e de controlo para instituições médicas
1. durante uma epidemia, os hospitais devem implementar a pré-triagem e triagem, e designar salas de consulta (carteiras) para receber doentes suspeitos de DMF, dirigir as crianças com febre e erupções cutâneas para salas de consulta especiais (carteiras), aumentar a frequência da limpeza e desinfecção nas áreas de espera e consulta, etc., e adoptar a limpeza húmida ao limpar as salas
2. O pessoal médico deve lavar as mãos ou desinfectá-las cuidadosamente depois de tratar ou cuidar de cada paciente.
3. Os instrumentos e objectos não descartáveis utilizados no decurso do tratamento e cuidados de saúde dos doentes devem ser limpos e desinfectados
4. nenhuma outra criança não infectada pelo vírus do enterovírus deve ser admitida na mesma ala. As crianças gravemente doentes devem ser tratadas em isolamento separado.
5. instalações e objectos como camas e mesas e cadeiras utilizadas por crianças hospitalizadas devem ser desinfectadas antes de poderem ser novamente utilizadas
6. As secreções respiratórias e fezes das crianças e os seus objectos contaminados devem ser desinfectados
7. As instituições médicas são obrigadas a comunicar imediatamente ao departamento administrativo de saúde local e ao CDC quando for detectado um aumento do número de doentes com DEFM ou mortes relacionadas com a infecção por enterovírus.