A doença das mãos, pé e boca é uma doença infecciosa aguda causada por enterovírus (CoxA16 e EV71), principalmente em crianças em idade pré-escolar, com a maior incidência na faixa etária inferior a 3 anos. É transmitida principalmente através do tracto gastrointestinal, do tracto respiratório e do contacto próximo. Os principais sintomas são erupções papulares e herpes nas mãos, pés e boca. Meningite, encefalite, encefalomielite, edema pulmonar e perturbações circulatórias podem ocorrer em alguns casos, na sua maioria causados por infecção EV71, e as principais causas de morte são encefalite do tronco cerebral e edema pulmonar neurogénico.
I. Manifestações clínicas
Período de incubação: principalmente 2-10 dias, em média 3-5 dias.
(i) Apresentação de casos comuns.
Início agudo, febre, herpes espalhado na mucosa oral, erupção cutânea maculopapular e herpes nas mãos, pés e nádegas, que pode estar rodeado por uma vermelhidão inflamatória e menos fluido dentro do herpes. Pode ser acompanhada de tosse, corrimento nasal e perda de apetite. Alguns casos presentes apenas como uma erupção cutânea ou faringite herpética. A maioria dos casos sara no prazo de uma semana e o prognóstico é bom. Em alguns casos, a erupção cutânea é atípica, por exemplo, um único local ou apenas uma erupção maculopapular.
(ii) Apresentação de casos graves.
Em alguns casos (especialmente os de idade inferior a 3 anos), a doença progride rapidamente, com meningite, encefalite (a encefalite do tronco cerebral é a mais perigosa), encefalomielite, edema pulmonar e distúrbios circulatórios a aparecerem em cerca de 1-5 dias após o início.
1. manifestações neurológicas: saúde mental deficiente, sonolência, assustamento, dor de cabeça, vómitos, delírio ou mesmo coma; tremores dos membros, mioclonos, nistagmo, ataxia, perturbações oculomotoras; fraqueza ou paralisia flácida aguda; convulsões. Ao exame, podem ser vistos sinais de irritação meníngea, reflexos tendinosos diminuídos ou ausentes e sinais patológicos positivos como o sinal de Bartolomeu.
2. manifestações respiratórias: respiração rasa, dispneia ou ritmo alterado, cianose dos lábios e da boca, tosse, tosse branca, rosa ou espuma ensanguentada; a erva ninfal tecida húmida pode ser ouvida nos pulmões.
3. manifestações circulatórias: pele pálida, com padrões, extremidades frias, cianose dos dedos dos pés; suores frios; tempo prolongado de recarga capilar. O ritmo cardíaco aumenta ou diminui, o pulso é superficial ou fraco ou até desaparece; a pressão arterial aumenta ou diminui.
II. testes laboratoriais
(i) Hemograma.
A contagem de leucócitos é normal ou reduzida, mas pode ser significativamente aumentada em casos críticos.
(ii) Exame bioquímico do sangue.
Alguns casos podem ter uma ligeira elevação de ALT, AST, CK-MB, cTnI e glucose no sangue, mas a proteína C-reactiva (CRP) não é normalmente elevada. Os níveis de lactato são elevados.
(iii) Análise dos gases sanguíneos.
O envolvimento respiratório pode incluir diminuição da pressão parcial de oxigénio arterial, diminuição da saturação de oxigénio, aumento da pressão parcial de dióxido de carbono, e acidose.
(iv) Exame do fluido cerebroespinhal.
O envolvimento neurológico pode apresentar uma aparência clara, aumento da pressão, aumento da contagem de glóbulos brancos, principalmente células mononucleares, proteínas normais ou ligeiramente aumentadas, e açúcares e cloreto normais.
(v) Exame patogénico.
CoxA16 , EV71 e outros enterovírus específicos do enterovírus do ácido nucleico positivo ou isolados. A taxa de secreções faríngeas e de vias aéreas positivas, de fluido de herpes e fezes é elevada.
(vi) Exame serológico.
Há um aumento de 4 ou mais vezes no soro CoxA16, EV71 e outros anticorpos neutralizadores de enterovírus durante as fases aguda e de recuperação.
(iii) Exame físico
(i) Raio-x do tórax.
Pode mostrar textura aumentada em ambos os pulmões, em forma de grelha ou sombras irregulares, alguns casos são unilaterais.
(ii) Ressonância magnética.
Pode haver alterações anormais no envolvimento neurológico, com predominância de danos no tronco cerebral e na massa cinzenta da medula espinal.
(iii) Electroencefalograma.
Pode aparecer como ondas lentas difusas, com alguns espigões e ondas lentas.
(iv) Electrocardiograma.
Sem alterações específicas. A taquicardia sinusal ou bradicardia, o intervalo Q-T prolongado e as alterações ST-T são vistos em alguns casos.
IV. Critérios de diagnóstico
(i) Diagnóstico clínico do caso.
1. em fase epidémica, comumente visto em crianças em idade pré-escolar, lactentes e crianças pequenas.
Febre com erupções nas mãos, pés, boca e nádegas, alguns casos podem não ter febre.
Em muito poucos casos graves, a erupção cutânea é atípica e o diagnóstico clínico é difícil e precisa de ser feito em conjunto com testes patogénicos ou serológicos.
Em casos sem erupção cutânea, o diagnóstico clínico da DMCH não deve ser feito.
(ii) Casos confirmados.
O diagnóstico é confirmado por um diagnóstico clínico de um dos seguintes.
1. teste de ácido nucleico positivo específico para enterovírus (CoxA16, EV71, etc.).
2. o enterovírus é isolado e identificado como CoxA16, EV71 ou outros enterovírus que podem causar HFMD.
3. há um aumento de 4 ou mais vezes no soro CoxA16, EV716 ou outros anticorpos neutralizadores de enterovírus que podem causar DEFM durante as fases aguda e de recuperação.
(iii) Classificação clínica.
1. casos comuns: erupções nas mãos, pés, boca e nádegas com ou sem febre.
2. casos graves.
(1) Casos graves: manifestações de envolvimento neurológico. Por exemplo: saúde mental deficiente, sonolência, facilmente assustada, delírio; dores de cabeça, vómitos; tremores de membros, mioclonos, nistagmo, ataxia, perturbações oculomotoras; fraqueza ou paralisia flácida aguda; convulsões. São observados sinais de irritação meníngea e reflexos tendinosos diminuídos ou ausentes.
(2) Doentes graves: aqueles com uma das seguintes condições
(1) Convulsões frequentes, coma, hérnia cerebral.
(ii) Angústia respiratória, cianose, espuma sanguinolenta, escarro pulmonar, etc.
(3) Choque e outros sinais de insuficiência circulatória.
V. Diagnóstico diferencial
(i) Outras doenças erupções cutâneas infantis.
Os casos comuns de DEFM precisam de ser diferenciados da urticária papular, varicela, sarampo atípico, erupção cutânea de emergência na primeira infância, herpes zoster e rubéola. A diferenciação pode ser baseada em características epidemiológicas, padrão erupção cutânea, localização, duração da erupção cutânea, presença de gânglios linfáticos inchados e sintomas acompanhantes, sendo o padrão e localização da erupção cutânea o mais importante. Eventualmente, a diferenciação pode ser baseada em testes patogénicos e serológicos.
(ii) Encefalite ou meningite devido a outros vírus.
A apresentação clínica da encefalite ou meningite causada por outros vírus como o vírus do herpes simples, citomegalovírus (CMV), EBV, vírus respiratórios, etc. é semelhante à dos casos graves de DEFM com danos no SNC. Diagnóstico.
(iii) Poliomielite.
A DMF grave combinada com a paralisia flácida aguda (AFP) precisa de ser diferenciada da poliomielite. Esta última caracteriza-se por febre bimodal, com paralisia flácida antes ou durante a segunda semana da doença, que tende a culminar depois de a febre ter baixado, sem erupções cutâneas.
(iv) Pneumonia.
O edema pulmonar neurogénico pode ocorrer em DMF grave e deve ser diferenciado da pneumonia. As principais manifestações da pneumonia são febre, tosse, falta de ar e outros sintomas respiratórios, geralmente sem erupção cutânea e sem espuma rosada ou ensanguentada; a radiografia do tórax mostra uma evolução gradual de exacerbação ou redução, com lesões pulmonares sólidas, atelectasias pulmonares e derrame pleural.
(v) Miocardite fulminante.
Os casos graves de DMF com distúrbios circulatórios como manifestação principal precisam de ser diferenciados da miocardite fulminante. A miocardite fulminante não tem erupção cutânea e mostra sinais de arritmias graves, choque cardiogénico, e episódios de síndrome de As; os perfis das enzimas do miocárdio são muitas vezes significativamente elevados; as radiografias do tórax ou a ecografia cardíaca sugerem um coração aumentado com recuperação lenta da função cardíaca anormal. Eventualmente, a identificação pode ser baseada em testes patogénicos e serológicos.
VI. Identificação precoce de casos graves
Os doentes com as seguintes características, especialmente aqueles com menos de 3 anos de idade, são susceptíveis de evoluir para casos críticos dentro de um curto período de tempo e devem ser observados de perto no que respeita a alterações no seu estado, devem ser realizados os testes auxiliares necessários e deve ser fornecido um tratamento específico.
(a) Febre alta persistente que não desce.
(ii) Má saúde mental, vómitos, facilmente assustados, membros trémulos e fraqueza.
(c) Aumento da respiração e do ritmo cardíaco.
(iv) Suores frios, má circulação periférica.
(v) Hipertensão arterial.
(vi) Aumento significativo da contagem de glóbulos brancos do sangue periférico.
(vii) Hiperglicemia.
VII. processo de disposição
O médico ambulatorial deve fazer um historial cuidadoso durante a consulta, concentrando-se na existência de casos semelhantes nas proximidades e no historial de exposição e tratamento; prestar atenção à erupção cutânea, sinais vitais, sinais neurológicos e pulmonares durante o exame físico.
(a) Os casos clinicamente diagnosticados e confirmados são comunicados de acordo com os requisitos da Lei de Controlo de Doenças Infecciosas para as doenças infecciosas da categoria C.
(b) Os casos comuns podem ser tratados em regime ambulatório e os pacientes e as famílias são aconselhados a acompanhar quando o seu estado muda.
As crianças com menos de 3 anos de idade com febre persistente, saúde mental deficiente e vómitos, e cuja doença dura menos de 5 dias, devem ser acompanhadas de perto para detectar alterações no seu estado, especialmente a função de órgãos vitais como o coração, pulmões e cérebro, e receber tratamento específico de acordo com o seu estado.
(c) Os casos graves devem ser hospitalizados. Os casos críticos devem ser admitidos na Unidade de Cuidados Intensivos (UCI) para tratamento de forma atempada.
VIII. Tratamento
(a) Casos comuns.
1. tratamento geral: prestar atenção ao isolamento e evitar a infecção cruzada. Descanse devidamente, coma uma dieta leve, e cuide bem da boca e da pele.
2. tratamento sintomático: tratar a febre e outros sintomas com uma combinação de medicina chinesa e ocidental.
(ii) Casos graves.
1. tratamento do envolvimento neurológico.
(1) Controlar a hipertensão intracraniana: limitar a ingestão e dar activamente manitol para baixar a pressão craniana, 0,5-1,0g/kg de cada vez, a cada 4-8 horas, 20-30 minutos por injecção intravenosa rápida. Ajustar o intervalo de dosagem e a dose de acordo com a condição. Adicionar furosemida, se necessário.
(2) Aplicar a terapia glucocorticoide conforme apropriado. Doses de referência: metilprednisolona 1mg-2mg/kg?d; hidrocortisona 3mg-5mg/kg?d; dexametasona 0,2mg-0,5mg/kg?d. Reduzir ou interromper assim que a doença estiver estável. Em casos individuais com progressão rápida e estado perigoso, aumentar a dose, por exemplo, dar metilprednisolona 10mg-20mg/kg?d (dose máxima única não superior a 1g) ou dexametasona 0,5mg-1,0mg/kg?d no prazo de 2-3 dias.
(3) Aplicar imunoglobulina intravenosa conforme apropriado, total 2g/kg dado durante 2-5 dias.
(4) Outros tratamentos sintomáticos: hipotermia, sedação, anti-arranjo.
(5) Observar de perto as mudanças de estado e acompanhar de perto.
2. tratamento da insuficiência respiratória e circulatória.
(1) Manter as vias respiratórias abertas e administrar oxigénio.
(2) Assegurar que ambos os canais intravenosos estejam abertos e monitorizar a respiração, ritmo cardíaco, pressão sanguínea e saturação de oxigénio.
(3) Em caso de disfunção respiratória, intubar imediatamente a traqueia utilizando ventilação mecânica com pressão positiva. Parâmetros iniciais do ventilador sugeridos: 80%-100% de concentração inspirada de oxigénio, PIP 20 -30cmH2O, PEEP 4-8cmH2O, f 20-40 vezes/min, volume corrente cerca de 6-8ml/kg. Ajustar os parâmetros do ventilador em qualquer altura de acordo com os resultados dos gases do sangue e do raio-X do tórax. Dar sedação e analgesia conforme apropriado. Se houver sinais de edema pulmonar e hemorragia pulmonar, a PEEP deve ser aumentada e a aspiração frequente e outras operações de enfermagem que não devem ser realizadas com pressão mais baixa nas vias aéreas.
(4) Limitar a ingestão de líquidos mantendo a pressão arterial estável (ajustar o volume de líquido de acordo com a pressão venosa central, função cardíaca e monitorização invasiva da pressão arterial, se disponível).
(5) Elevar a cabeça e os ombros 15-30 graus e manter a posição neutra; deixar o tubo gástrico e o cateter urinário no lugar.
(6) Aplicação de medicamentos: Milrinone, dobutamina, dobutamina e outros medicamentos podem ser utilizados de acordo com as alterações da pressão arterial e da circulação; os diuréticos devem ser utilizados para tratamento, conforme apropriado.
(7) Proteger a função dos órgãos vitais e manter a estabilidade do ambiente interno.
(8) Monitorizar alterações na glicemia; aplicar insulina em caso de hiperglicemia grave.
(9) Inibir a secreção de ácido gástrico: aplicar agentes protectores da mucosa gástrica e supressores de ácido, etc.
(10) Dar tratamento antibiótico em caso de infecção secundária.
3. tratamento durante o período de recuperação.
(1) Promover a recuperação das funções dos órgãos.
(2) Tratamento de reabilitação funcional
(3) Combinação de tratamentos de medicina chinesa e ocidental.
(3) Tratamento de medicina chinesa.
1. casos comuns: Provas de calor húmido no pulmão e no baço
Principais sintomas: febre, erupção cutânea maculopapular e herpética nas mãos, pés e nádegas, herpes disperso na mucosa oral, garganta vermelha, salivação, lassidão, vermelho pálido ou língua vermelha, revestimento gorduroso, número de pulsos, impressões digitais vermelhas e roxas.
Tratamento: Limpar o calor e desintoxicar a toxina, resolver a humidade e transmutar o mal.
Receita básica: Gan Lu Disinfectant Dan com redução
Forsítia, madressilva, scutellaria, artemísia, bardana, patchouli, perila, tongcao, cevada crua, pedra escorregadia (decocção), alcaçuz crua, luva de raposa branca
Dosagem: A dosagem do medicamento deve ser determinada de acordo com a idade e o peso da criança. Decocção de 100-150ml em água, a ser tomada oralmente em 3-4 doses.
Adicionar e subtrair.
(1) Para a obstipação, acrescentar ruibarbo.
(2) Para dor de garganta adicionar Yuan Shen e Pan Lan Gen.
Medicamentos chineses à base de ervas: Blue Scutellaria Oral Liquid, Feijão Preto Pediátrico e Granulado de Limpeza da Febre, Espuma de Limpeza da Febre da Lótus Dourada, Líquido Oral Anti-Viral, etc.
2.Ordinary casos: provas de humidade e estagnação do calor
Sintomas: febre alta, erupção cutânea de cor pobre, úlceras na boca, atrofia mental, língua vermelha ou viva com pouco líquido, revestimento gorduroso amarelado, pulso fino e impressões digitais roxas.
Tratamento: Limpar o Qi e arrefecer o campo, desintoxicar as toxinas e resolver a humidade.
Prescrição básica: Limpar a peste e derrotar a toxina, mais redução
Forsythia, Gardenia, Scutellaria, Huang Lian, Sheng Shi Fa, Zhi Mu, Dan Pi, Red Peony, Raw Job’s Tear, Chuan Dioscorea Z, Shui Niu Jiao
Dosagem: A dosagem do medicamento deve ser determinada de acordo com a idade e o peso da criança. Uma dose por dia, 100-150 ml de decocção de água, dividida em 3-4 doses por via oral, ou por gotejamento de cólon.
Medicamentos chineses: Zixue Dan ou Xinxue Dan, etc.; injecção de envenenamento a quente, injecção de Xiyanping, injecção de Danshen, etc.
3.Heavy casos: provas de calor tóxico e vento
Sintomas: Febre alta que não diminui, fácil de assustar, vómitos, movimento p-músculo, ou ver impotência dos membros, ou mesmo desmaio, língua vermelha escura ou vermelha vermelha vermelha, musgo amarelo oleoso ou amarelo seco, pulso fino e impressões digitais roxas estagnadas.
Tratamento: Desintoxicar a toxina e limpar o calor, apaziguar o vento e aliviar o medo.
Receita básica: Antílope e sopa de vinha viciada com adição e redução
Pó de antílope (para perfuração), videira viciada, espargos, gesso cru, lírio amarelo, gardénia crua, ruibarbo, crisântemo, cevada crua, escorpião inteiro, bicho-da-seda branco, ostra crua
Dosagem: A dosagem é determinada de acordo com a idade e o peso da criança. Uma dose por dia, 100-150 ml de decocção de água, dividida em 3-4 doses por via oral, ou por gotejamento de cólon.
Medicamentos chineses: Um Gong Niu Huang Wan, Zi Xue Dan ou Xin Xue Dan, etc.; injecção de envenenamento a quente, injecção de Phlegm fever clear, injecção de Xi Yan Ping, etc.
4.Critical casos: Heart Yang é fraco, Lung Qi quer fugir
Sintomas: febre forte que não diminui, tonturas e falta de ar, mãos e pés frios, rosto pálido e escuro, lábios azuis, espuma rosa ou ensanguentada (catarro), língua púrpura e escura, pulso fino ou afundado, ou pulso fraco e impressões digitais púrpuras.
Tratamento: Retornar Yang para salvar a rebelião
Receita básica: Ginseng e Radix et Rhizoma com sabor acrescentado
Ginseng, Radix et Rhizoma, Cornu Cervi Pantotrichum
Dosagem: A dosagem do medicamento deve ser determinada de acordo com a idade e o peso da criança. Uma dose por dia, gotejamento nasal ou colónico com decocção concentrada.
Medicina tradicional chinesa: injecção de ginseng e trigo, injecção de ginseng e fructus, etc.
5.Recovery período: deficiência de qi e yin, o mal residual ainda não foi removido
Principais sintomas: febre baixa, fraqueza, ou com impotência e fraqueza dos membros, falta de apetite, língua vermelha pálida, revestimento fino e gorduroso, pulso fino.
Tratamento: Beneficiando o Qi e nutrindo o Yin, resolvendo a humidade e limpando ligamentos.
Receita básica: Sheng Wei San com sabor acrescentado
Ginseng, Wu Wei Zi, Mai Dong, Yu Zhu, Artemisia annua, Mu Gua, Wei Ling Xian, Angelica sinensis, Angelica sinensis, Lírio de bichos-da-seda, alcaçuz assado
Dosagem: A dosagem é determinada de acordo com a idade e o peso da criança. Uma dose por dia, dividida em 3-4 doses orais com decocção de água.
Acupunctura, moxabustão e massagem: Para aqueles com doenças das mãos, pés e boca combinadas com paralisia flácida, tratamentos de reabilitação como a acupunctura e a massagem devem ser realizados o mais cedo possível durante o período de recuperação.
6.External tratamento
Herpes da orofaringe: usar Qing Dai San, Shuang Yi Feng San, Bing Bor San, etc. 2-3 vezes por dia.