A encenação Gartland é um sistema de encenação comum para avaliar e orientar as fracturas supracondilianas do úmero em crianças com boa fiabilidade. A sua história, aplicação, fiabilidade e limitações são descritas num número recente do CLINORTHOPRELATR e são apresentadas abaixo.
As fracturas supracondilianas do úmero são as lesões mais comuns no cotovelo de crianças. Porque as fracturas supracondilianas do úmero estão frequentemente associadas a deformidades esqueléticas e à contractura de Volkmann, foram chamadas “fracturas mal compreendidas” na década de 1850. Em 1959, Gartland propôs um esquema simples de encenação de fracturas supracondilianas do úmero e discutiu o seu tratamento.
A fractura supracondiliana do úmero ocorre proximalmente à superfície articular do úmero distal e a linha de fractura pode ser transversal, oblíqua ou cominutiva; Gartlnd descreveu uma deformidade rotacional e transversal da fractura, sendo a extremidade distal da fractura frequentemente deslocada posteriormente (tipo de extensão). Dependendo do grau de deslocamento da fractura, classificou as fracturas supracondilianas do tipo de extensão em três tipos, tipo I: sem deslocamento; tipo II: deslocamento ligeiro; e tipo III: deslocamento grave. Deve ser utilizada uma classificação diferente para as fracturas supracondilianas do úmero em flexão.
As fracturas supracondilianas do úmero são muitas vezes mal compreendidas e é necessário ter cuidado no tratamento para reduzir a ocorrência de malunião e contractura de Volkmann. As fracturas supracondilianas não deslocadas do úmero podem ser fixadas em gesso sem manipulação, rodando o antebraço numa posição neutra com o cotovelo flexionado a 75° a 80°. A ênfase deve ser colocada no sistema neurológico e vascular e em curativos de gesso apertado opostos e fixação do cotovelo num ângulo de flexão superior a 80°.
Para fracturas ligeiramente deslocadas, é preferível a fixação manipuladora fechada de gesso de redução sob anestesia geral. Se os raios X 24 horas após o procedimento inicial de reposicionamento mostrarem que a fractura ainda está deslocada ou secundária ao deslocamento, a fractura é considerada instável e é necessária uma tracção óssea exagerada na base do cúbito.
Uma fractura supracondiliana gravemente deslocada também pode ser tratada como descrito acima, mas com um aumento da proporção de instabilidade e lesão neurovascular neste tipo de fractura, que pode ser fixada usando redução incisional com pinos de corte de aço inoxidável.
As recomendações actuais da Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos (AAOS) para o tratamento de fracturas supracondilianas do úmero em crianças ainda se baseiam no estadiamento modificado de Gartland. as fracturas do tipo I são fixadas num molde durante 3 a 4 semanas com raios X de seguimento semanal para alinhamento. as fracturas do tipo IIA são fixadas num molde de redução fechado ou com pinos de corte percutâneo, enquanto as fracturas do tipo IIB requerem pinos de corte percutâneo de redução fechado para evitar deformações coronais ou outras deformações angulares rotacionais.
As fracturas de tipo III e IV também requerem uma fixação percutânea de redução fechada e podem, portanto, ser consideradas como tipos de fracturas que requerem fixação, sendo a fixação interna incisional considerada quando a redução fechada não consegue alcançar uma boa redução.
A escolha de abordagem para uma incisão – lateral, medial ou anterior – dependerá das circunstâncias específicas, tais como a necessidade de desbridamento e irrigação de uma fractura aberta, redução fechada sem sucesso para uma incisão, ou a ausência de fornecimento de sangue à parte distal do membro fracturado (sem pulso, cor da mão que não seja rosa).
A tracção suspensiva é raramente utilizada na medicina moderna e só é indicada em determinadas situações, tais como quando a anestesia não é possível ou as comorbilidades do paciente não permitem a anestesia, quando não há um cirurgião adequado disponível para realizar a operação, e quando o membro está gravemente inchado e requer uma travagem temporária.
A deformidade de contractura de Volkmann é considerada um pesadelo no tratamento de fracturas supracondilianas do úmero e é uma complicação não tratada da síndrome do compartimento do antebraço. O tratamento precoce do trauma do cotovelo, o aumento da vigilância das manifestações clínicas e fisiológicas da síndrome intercompartimental osteoinfarctival e a fasciotomia adequada e oportuna para a descompressão podem reduzir a ocorrência de deformidade da contractura do antebraço.
No entanto, a incidência da síndrome do compartimento fascial em doentes com fracturas supracondilianas do úmero permanece entre 0,1 e 0,3 por cento. Embora a síndrome do compartimento fascial seja mais susceptível de ocorrer em doentes com elevada violência de lesões e um elevado grau de deslocamento da fractura, ocorre em todos os doentes com tipos de fractura Gartland.
Descrição do subtipo de fractura de Gartland
Uma lesão de extensão Gartland tipo I é normalmente uma fractura transversal sem deslocamento. Pode haver um inchaço generalizado da articulação do cotovelo, mas não há sinais de danos nervosos ou vasculares. Uma fractura do tipo II é geralmente descrita como uma fractura “ligeiramente deslocada” ou rodada e requer normalmente reposicionamento. As fracturas de extensão (Tipo III) são geralmente fracturas oblíquas com deslocamento e rotação graves. Quando a fractura é mais deslocada, há um risco acrescido de lesão nervosa ou vascular.
Wilkins aperfeiçoou a classificação da Gartland para ser mais clinicamente relevante ao incorporar o conceito de contacto cortical posterior do úmero. Wilkins também dividiu as lesões do Tipo II em Tipo IIA e Tipo IIB: O Tipo IIA é uma fractura sem deformidade rotacional ou deslocamento do fragmento de fractura, enquanto que o Tipo IIB é uma fractura sem deformidade rotacional ou deslocamento do fragmento de fractura. O tipo de fractura tem o acima exposto e a fractura é mais instável.
Em 1995, DeBoeck et al. descreveram outro subtipo de fractura supracondiliana do úmero, nomeadamente: cominuição e instabilidade da coluna humeral medial, resultando na redução do ângulo Baumann, e recomendaram a fixação fechada da agulha percutânea de redução para este tipo de fractura. Em 2006, Leitch et al. sugeriram acrescentar um subtipo para lesões do tipo IV, como instabilidade em múltiplos planos, confirmação intra-operatória apenas da instabilidade, e a ausência de uma dobradiça periosteal intacta pode tornar este tipo de fractura mais difícil de tratar.
O ângulo Baumann é o ângulo de imagem formado pela intersecção da extensão longitudinal do úmero (A) com a linha oblíqua do epicôndilo lateral do úmero (B) na posição anteroposterior (intervalo normal 64° a 81°), α = ângulo (nota do tradutor: o esquema da imagem original está incorrectamente etiquetado)
Esquema de imagem lateral mostrando Gartland tipo I (A), tipo II (B) e tipo III (C) fracturas supracondilianas do úmero.
Fractura supracondiliana do úmero do tipo Gartland modificada
I
Ligeiramente deslocado
Altura da almofada de gordura no raio-x
II
Ligação cortical lateral posterior
Borda anterior da haste umeral situada antes da tuberosidade umeral
III
Deslocação
Sem ligação cortical
IV
Extensão ou deslocamento por flexão
As imagens mostram a instabilidade da flexão ou extensão
Ângulo Baumann medial reduzido
Cominuição da extremidade da fractura
Colapso da coluna umeral medial
Limitado
O estadiamento Gartland não inclui especificamente complicações de lesão neurovascular no estadiamento, mas a lesão vascular ocorre quase exclusivamente em fracturas do úmero distal de extensão tipo II ou estadiamento superior. A extremidade proximal da fractura numa fractura supracondiliana do úmero pode chegar ao ápice e cortar a artéria braquial, causando espasmo ou oclusão da artéria braquial, antes ou depois do reposicionamento.
Tem sido relatado na literatura que entre 7% e 12% das fracturas supracondilianas do úmero apresentam perda de pulsação da artéria radial na visita inicial, mas que a oclusão ou torção da artéria pode ser restaurada após a fractura ter sido adequadamente reposicionada e que a incidência de comprometimento vascular após o reposicionamento é inferior a 0,8%. A indicação da dissecção da artéria braquial baseia-se na perfusão do sangue periférico e não na presença de um pulso pulsante.
A lesão nervosa é actualmente considerada a complicação mais comum das fracturas supracondilianas do úmero, com uma prevalência de 11,3 por cento. Pensa-se que a lesão do nervo primário se deve a um fragmento agudo proximal à extremidade da fractura ou a uma armadilha do nervo no local da fractura. Alguns estudos demonstraram que 86% a 100% das lesões nervosas são paralisia funcional e podem desaparecer espontaneamente.
As fracturas de extensão são o tipo de fractura mais comum e representam um risco significativo de lesão do nervo interósseo anterior. Nas fracturas de extensão, a incidência ponderada de paralisia traumática do nervo é de 11,3%, sendo a paralisia interóssea anterior do nervo responsável por 34,1% desta. A incidência ponderada da paralisia traumática do nervo na fractura supracondiliana do úmero do tipo flexão menos comum foi de 16,6%, sendo a paralisia do nervo ulnar responsável por 91,3% desta.
O estadiamento da Gartland é um sistema de estadiamento comum para avaliar e orientar crianças com fracturas supracondilianas do úmero e tem boa fiabilidade de avaliação inter e intra-observador. as lesões do tipo III estão normalmente associadas a lesões neurovasculares e requerem alta prioridade. os resultados do trabalho da Gartland são a base para o tratamento moderno das fracturas supracondilianas do úmero.