Os anticoagulantes são medicamentos que tratam ou previnem coágulos sanguíneos actuando sobre o sistema de coagulação sanguínea do corpo. Pode ser utilizado para tratar coágulos nas pernas (chamados trombose venosa profunda ou TVP), coágulos nos pulmões (embolia pulmonar ou EP), outras tromboses arteriais e venosas, perturbações do ritmo cardíaco (fibrilação atrial ou FA) quando há um risco aumentado de AVC, e válvulas cardíacas mecânicas. Durante décadas, a warfarina tem sido o anticoagulante mais comummente utilizado. Nos últimos anos, vários novos anticoagulantes orais (NOACs) foram comercializados como alternativas à warfarina. Os pacientes que necessitam de anticoagulação têm agora opções e devem considerar os benefícios, riscos, efeitos secundários e conveniência ao fazer a sua escolha. Liu Xiaoli, Departamento de Medicina Interna Principal, Hospital Shanghai Deji Quais são as diferenças entre os novos anticoagulantes orais e a warfarina? O tratamento com varfarina e a prevenção da trombose funciona reduzindo a síntese de factores de coagulação dependentes da vitamina K. A varfarina é administrada oralmente uma vez por dia e a dose tomada varia de acordo com factores genéticos, a razão da medicação e factores dietéticos. Como a dose varia de doente para doente, é necessária uma monitorização frequente dos marcadores sanguíneos e um ajustamento da dose para atingir o nível adequado (a isto chama-se o International Normalised Ratio ou INR). Se o nível alvo não for atingido, o paciente corre um risco acrescido de coágulos sanguíneos; enquanto que acima do nível alvo, o risco de hemorragia aumenta. Todos os anticoagulantes aumentam o risco de hemorragia e quando a warfarina causa um aumento do risco de hemorragia, a vitamina K ou os produtos sanguíneos podem ser aplicados para suplementar os factores de coagulação. Os anticoagulantes orais mais recentes funcionam actuando sobre diferentes proteínas de coagulação. Os seus efeitos são previsíveis quando aplicados, pelo que não há necessidade de monitorizar os marcadores sanguíneos ou de ajustar a dose. Têm uma duração de acção mais curta do que a warfarin. O efeito da warfarina pode durar vários dias e se uma única dose de warfarina for perdida, o efeito anticoagulante não é significativamente afectado. Em contraste, o efeito anticoagulante dos novos anticoagulantes orais diminui rapidamente se uma única dose for perdida. Se um doente sangrar, a warfarina tem um antídoto, enquanto que os novos anticoagulantes orais não têm um antídoto específico (o seu antídoto está actualmente em ensaios clínicos e ainda não está disponível). Os doentes em warfarina que necessitem de cirurgia ou procedimentos invasivos terão de interromper a warfarina durante vários dias e poderão ter de aplicar anticoagulantes injectáveis de curta duração ou anticoagulantes intravenosos internados para prevenir coágulos sanguíneos (conhecidos como “bridging”) enquanto estes são interrompidos. Os anticoagulantes orais mais recentes raramente necessitam de uma ponte devido à sua curta duração de acção e podem ser descontinuados durante um a dois dias antes da cirurgia. Os novos anticoagulantes orais são tomados uma ou duas vezes por dia (varia entre medicamentos e doenças). Os anticoagulantes orais mais recentes têm um papel comprovado na prevenção de AVC na fibrilação atrial e no tratamento e prevenção de trombose venosa profunda e embolia pulmonar, mas não devem ser utilizados em doentes com válvulas cardíacas mecânicas. Warfarin Warfarin tem sido utilizada há décadas no tratamento de pacientes com fibrilação atrial, trombose venosa profunda, embolia pulmonar, e válvulas cardíacas mecânicas. O seu nível de INR alvo mais comummente utilizado é de 2 a 3. É barato. Há alguns problemas com a aplicação de warfarin. Em primeiro lugar, são necessários vários dias de dosagem antes que o objectivo possa ser alcançado. Por conseguinte, as injecções de anticoagulante são muitas vezes necessárias antes de poderem ter efeito. O INR flutua frequentemente, exigindo ajustes de dose e monitorização frequente dos parâmetros sanguíneos. Por vezes, a hemorragia cerebral pode ocorrer mesmo quando a INR não é excedida. Alimentos ricos em vitamina K (verde folha escura como espinafre) podem baixar a INR e alguns medicamentos (incluindo alguns antibióticos) podem aumentar a INR. centenas de medicamentos podem interagir com a warfarina, pelo que os pacientes devem informar o seu médico sobre as alterações de medicamentos. Dabigatran Em doentes com fibrilação atrial, dabigatran é mais eficaz do que a warfarina na prevenção de AVC e reduz o risco de hemorragia cerebral. Para o tratamento de trombose venosa profunda e embolia pulmonar, dabigatran e warfarin são igualmente eficazes. A dose de dabigatran é de 150 mg duas vezes por dia. Na insuficiência renal, a dose pode ter de ser reduzida para 75 mg duas vezes por dia. Rivaroxaban Para a prevenção de AVC na fibrilação atrial, o rivaroxaban e a warfarina são igualmente eficazes, com um risco reduzido de hemorragia cerebral. Para o tratamento e prevenção de trombose venosa profunda e embolia pulmonar, o rivaroxaban e a warfarina são igualmente eficazes com um baixo risco de complicações hemorrágicas graves. A dosagem é por via oral uma ou duas vezes por dia. A dosagem pode ter de ser reduzida em doentes com doença renal crónica. Apixaban Para a prevenção de AVC na fibrilação atrial, o apixaban é preferido à warfarina duas vezes por dia. Para o tratamento e prevenção a longo prazo de trombose venosa profunda e embolia pulmonar, as duas são comparáveis. O Apixaban tem menos complicações hemorrágicas graves do que a warfarina. De todos os novos anticoagulantes orais, o Apixaban tem a mais baixa depuração renal e é na sua maioria metabolizado pelo fígado. Edoxaban (edoxaban) Edoxaban tem efeitos semelhantes à warfarina uma vez por dia para a prevenção de AVC na fibrilação atrial e para o tratamento de trombose venosa profunda e embolia pulmonar, com menos complicações hemorrágicas graves do que a warfarina. Novos anticoagulantes orais e válvulas cardíacas mecânicas As válvulas mecânicas estão em risco aumentado de trombose e os anticoagulantes (muitas vezes warfarin) devem ser utilizados para prevenir a formação de trombos na válvula. Há poucos estudos de novos anticoagulantes orais para esta indicação, e um estudo mostrou que o dabigatran era menos eficaz que a warfarina para válvulas mecânicas e que a hemorragia era mais comum. Qual é a escolha? Existem agora muitas opções para o tratamento e prevenção a longo prazo da trombose venosa profunda e embolia pulmonar, e para a prevenção de AVC na fibrilação atrial. Para alguns pacientes, pode haver uma preferência por novos anticoagulantes orais com resultados semelhantes ou mesmo melhores e um melhor perfil de segurança. Outros pacientes podem preferir o medicamento clássico (warfarin). As directrizes das sociedades médicas europeias recomendam que a melhor escolha para a prevenção de AVC na fibrilação atrial é um novo anticoagulante oral. As directrizes dos EUA recomendam um novo anticoagulante oral para pacientes que têm dificuldade em manter um INR a níveis alvo. Warfarin tem um antídoto específico, enquanto antídotos específicos para anticoagulantes orais mais recentes ainda não estão disponíveis. A adesão à medicação é também importante. Os pacientes que por vezes se esquecem de tomar os seus medicamentos podem ficar melhor com a warfarina devido à sua maior duração de acção e ao facto de a monitorização do INR poder lembrar os pacientes. Em termos de conveniência, os novos anticoagulantes orais não requerem monitorização do sangue, não requerem ajuste de dose e não têm essencialmente interacções com alimentos e outros medicamentos. Há também questões de custos a considerar.