O núcleo da técnica cirúrgica coronária é seleccionar e encontrar o vaso alvo correcto e fazer uma boa anastomose distal no local apropriado distal à lesão. Uma anastomose vascular de alta qualidade é a condição mais importante para assegurar uma patência imediata e a longo prazo. 1. anastomose distal da artéria coronária: É importante explorar a artéria coronária, marcar a localização da lesão ou libertar a extremidade distal da lesão e decidir sobre o ramo da artéria coronária a ser anastomosado e a sua localização. Dissecar o epicárdio e a gordura e ter o cuidado de evitar danificar as veias de acompanhamento ao libertar a artéria coronária. A anastomose deve ser realizada distalmente à lesão coronária, com um diâmetro de lúmen interno superior a 1,5 mm, e geralmente não com um diâmetro interno inferior a 1 mm. A bifurcação da artéria coronária direita é frequentemente doente e deve ser anastomosada no ramo descendente posterior, a menos que a extremidade distal seja demasiado fina e não seja normalmente anastomosada ao caule principal. A incisão da artéria coronária tem um comprimento de 3-5 mm, pelo menos o dobro do diâmetro interno da artéria e o mesmo comprimento que o diâmetro da veia. Se houver uma lesão no tronco principal da artéria coronária direita, esta deve ser anastomosada no tronco principal, isto é, em qualquer local desejado antes da bifurcação do ramo posterior esquerdo da artéria coronária direita a partir do ramo posterior descendente. A parede anterior da artéria coronária é incisada sem danificar a parede posterior, e as extremidades da abertura são cortadas com tesouras angulares ao longo do eixo longitudinal até que a incisão tenha o tamanho certo, com os bordos da incisão o mais arrumados possível. A extremidade proximal da veia safena é cortada numa abertura oblíqua do tamanho apropriado e fechada com suturas externas contínuas usando suturas Prolene 7-0. As suturas não devem ser demasiado diluídas para evitar um efeito de cordão de bolsa e estreitamento da anastomose, particularmente no dedo do pé (toe), onde as suturas de chave devem ser posicionadas com precisão. A sutura pode geralmente começar no calcanhar (calcanhar) e terminar no calcanhar (calcanhar1), mas na anastomose da artéria coronária direita pode começar no dedo do pé (toe) primeiro para uma melhor anastomose. A anastomose deve ser cuidadosa, apertada e livre de hemorragias, e a anastomose deve ser patenteada. Antes de dar o nó, a ponte deve ser ventilada e verificada quanto a fugas de sangue, o comprimento da ponte e o ângulo da anastomose. Se for necessária uma anastomose sequencial, a extremidade distal deve ser anastomosada primeiro, depois a parede anterior da artéria coronária e a veia a ser anastomosada deve ser dissecada, e uma anastomose lateral ou diagonal deve ser escolhida em função do local. A ordem geral do bypass é fazer o lado dorsal do coração, ou seja, o ramo marginal esquerdo, depois a artéria coronária direita, e finalmente o ramo descendente anterior. Se o ramo descendente anterior for feito primeiro e depois as outras anastomoses, o ramo descendente anterior pode ser danificado; contudo, se for utilizada circulação não extracorpórea, a área de isquemia ventricular esquerda pode ser abordada primeiro, isto é, depois do ramo descendente anterior, depois o ramo marginal ou artéria coronária direita. Anastomose de ponte em “Y”: Pode ser utilizada uma veia em “Y” natural, ou duas secções da veia podem ter a forma de “Y” juntamente com apenas uma anastomose proximal. A anastomose em “Y” deve ser feita primeiro distalmente, sendo as duas pontes anastomosadas distalmente e depois proximamente. Se forem utilizadas duas veias, a extremidade distal também deve ser anastomosada primeiro, depois uma das pontes deve ser anastomosada na aorta ascendente e a extremidade proximal da outra deve ser anastomosada na ponte venosa anterior. A ponte em “Y” pode ter uma taxa de patência semelhante à da ponte sequencial. 2. anastomose da artéria mamária interna: cortar a artéria mamária interna distal, verificar se há fluxo e pressão e hemorragia dos ramos, bloquear a extremidade proximal com uma pinça pugilística, libertar a artéria mamária interna distal para um calibre adequado, seleccionar a direcção correcta e cortá-la longitudinalmente. A artéria mamária interna esquerda é normalmente anastomosada ao ramo descendente anterior, pelo que a lesão do ramo descendente anterior distal deve ser libertada primeiro. A anastomose pode ser feita com uma sutura Prolene 7-0 ou uma sutura Prolene 8-0, com a extremidade proximal (calcanhar) da anastomose suturada primeiro, seguida da extremidade distal (dedo do pé). Após a última sutura, reduzir o fluxo de perfusão e a pressão, abrir a pinça do pug e atar o nó para verificar se há hemorragia. Se for feita uma anastomose sequencial, o ramo diagonal pode ser anastomosado primeiro, seguido pelo ramo descendente anterior. Uma anastomose em “T” também pode ser feita durante uma pequena cirurgia de incisão. 3. anastomose proximal da artéria coronária: após a pinça da parede lateral superior, seleccionar a localização da anastomose proximal, prestar atenção à presença de calcificação na artéria, cortar a membrana exterior, usar primeiro uma faca afiada para cortar uma abertura apropriada (3~4mm de comprimento), e depois usar um punção de 4,0~4,8mm para perfurar o buraco. A veia é medida ao comprimento, o ângulo proximal é cortado adequadamente, e a ponte da veia é bloqueada com uma pinça de duende para evitar que o refluxo afecte o campo operatório. Suturas contínuas com fio Prolene 5-0 ou 6-0 podem ser usadas para suspender a veia proximalmente primeiro, e após 4-5 pontos no lado oposto da anastomose, a sutura da veia é levantada firmemente de modo a que a veia seja colocada sobre a anastomose para continuar a sutura. Isto pode ser feito primeiro do lado direito e depois do lado esquerdo. Após a conclusão, o fluxo é reduzido e a aorta ascendente é deflacionada antes de atar o nó e remover o grampo da parede lateral. Utilizar uma seringa e uma agulha de calibre 26 para ventilar sobre a ponte venosa e abrir o grampo da placa na ponte. Se a aorta for calcificada e apenas uma anastomose puder ser feita proximalmente a ela, a extremidade proximal da ponte venosa pode ser anastomosada à raiz de outra ponte venosa, ou seja, a ponte é contornada. Se a raiz estiver demasiado calcificada para ser anastomosada, considere a anastomose na artéria inominada. Se a artéria anónima também estiver doente, a aorta ascendente é substituída por um vaso artificial e a veia é anastomosada ao vaso artificial. Isto também pode ser feito com o bloqueio completo da aorta ascendente. Se a anastomose proximal for feita com bloco completo, a extremidade proximal da veia pode não precisar de ser colocada numa pinça de arpão, mas a aorta ascendente deve ser totalmente ventilada antes da abertura. Também é possível utilizar uma anastomose proximal sem bloquear a aorta ascendente.