I. Tratamento farmacológico
Os principais objectivos do tratamento farmacológico da angina crónica estável são: prevenir o enfarte do miocárdio e a morte súbita e melhorar a sobrevivência; reduzir sintomas e ataques isquémicos e melhorar a qualidade de vida. A prevenção do enfarte do miocárdio e da morte deve ser a primeira consideração na selecção de fármacos terapêuticos. Além disso, os factores de risco devem ser activamente abordados.
(i) Drogas para melhorar o prognóstico
1. Aspirina:
A agregação antiplaquetária é obtida através da inibição da síntese de ciclo-oxigenase e tromboxano (TXA2) e deve ser tomada por todos os pacientes desde que não haja contra-indicações à sua utilização. Estudos randomizados controlados demonstraram uma redução do risco de enfarte do miocárdio, acidente vascular cerebral ou morte cardiovascular com aspirina em doentes com angina crónica estável. A gama de dose ideal para aspirina é de 75-15Omg/d. Os principais efeitos adversos são hemorragia gastrointestinal ou hipersensibilidade à aspirina. Pacientes que não toleram aspirina.
2. Clopidogrel:
Reduz eficazmente a activação e agregação de plaquetas mediadas por ADP, bloqueando complexos de activação dependentes de ADP através da inibição selectiva e irreversível dos receptores de ADP plaquetários. É utilizado principalmente após a endoprótese e em pacientes com contra-indicações à aspirina. O medicamento tem um início de acção rápido, com níveis de sangue eficazes a serem alcançados 2 horas após uma dose de 30Omg. A dose habitual de manutenção é de 75mg/d oralmente numa dose.
3. β-bloqueadores:
Uma meta-análise recentemente publicada sobre o efeito de vários beta-bloqueadores na mortalidade mostrou que o tratamento de prevenção secundária a longo prazo com beta-bloqueadores em doentes pós-infarto do miocárdio reduziu a mortalidade relativa em 24%. Os beta-bloqueadores com actividade simpaticomimética intrínseca são menos cardioprotectores. Deve notar-se que não há provas claras de que o atenololol beta-bloqueador, que é actualmente muito utilizado, afecte a mortalidade dos doentes.
4. terapia modificadora de lipídios:
Para conseguir um melhor efeito de redução dos lípidos, o inibidor de absorção de colesterol ezamibe pode ser adicionado à terapia com estatina. A combinação de fármacos para baixar o LDL-C e uma fibra (fenofibrato) ou niacina pode ser considerada em doentes de alto risco com hipertriglicéridosemia ou hipoHDLaemia. Quando indivíduos de alto risco ou moderadamente de alto risco são tratados com uma terapia de redução de medicamentos, a intensidade do tratamento deve ser suficiente para reduzir os níveis de colesterol LDL em pelo menos 30-40%.
Quando se aplicam estatinas, os indicadores bioquímicos tais como as transaminases e a creatina cinase devem ser monitorizados de perto para detectar possíveis danos hepáticos induzidos por drogas e miopatia de forma atempada. Quando é utilizada terapia intensiva de redução de lípidos, deve ser dada mais atenção ao controlo da segurança dos fármacos.
5. inibidores da enzima de conversão da angiotensina (ACEI):
Os resultados do estudo HOPE mostraram que o ramipril reduziu o risco relativo de eventos endpoint primários (morte cardiovascular, enfarte do miocárdio e AVC) em 22% em doentes com doença vascular de alto risco sem insuficiência cardíaca, e os resultados do estudo EUROPA mostraram que o perindopril reduziu o risco relativo de eventos endpoint primários (morte cardiovascular, enfarte do miocárdio não fatal e paragem cardíaca com reanimação bem sucedida) em doentes com angina estável sem insuficiência cardíaca. incidência combinada) em 20%.
Em pacientes com angina estável, as IACS devem ser utilizadas em pacientes de alto risco com diabetes combinada, insuficiência cardíaca ou insuficiência sistólica ventricular esquerda. todos os pacientes com doença arterial coronária beneficiam da terapia com IACS, mas os pacientes de baixo risco podem beneficiar em menor grau.
Recomendações de terapia medicamentosa para melhorar o prognóstico:
Classe I:
(1) Aspirina oral para quem não tem contra-indicações de utilização (por exemplo, hemorragia gastrointestinal activa, alergia à aspirina ou um historial de intolerância à aspirina).
(2) Todos os doentes com angina pectoris estável com doença arterial coronária a receber estatinas com um LDL-C alvo de <2, 60 mmol/L (100 mg/dl).
(3) ACEI em todos os pacientes com diabetes mellitus combinada, insuficiência cardíaca, insuficiência sistólica ventricular esquerda, hipertensão, insuficiência ventricular esquerda após enfarte do miocárdio.
(4) Beta-bloqueadores em doentes com angina de peito estável ou insuficiência cardíaca após enfarte do miocárdio.
Classe IIa:
(1) Utilizar ACEI em todos os pacientes com doença arterial coronária definitiva.
(2) Usar clopidogrel como tratamento alternativo para pacientes que não podem usar aspirina, por exemplo, aqueles que têm alergia à aspirina.
(3) Os doentes de muito alto risco (mortalidade cardiovascular anual >2%) com doença arterial coronária definitiva recebem terapia intensiva com estatinas.
Classe IIb:
Os doentes com diabetes mellitus ou síndrome metabólico combinado com baixo HDL-C e hipertrigliceridemia recebem fibratos ou niacina.
II. tratamento não-farmacológico
(i) Terapia de revascularização
A revascularização para angina crónica estável inclui a intervenção coronária percutânea (ICP) e a cirurgia de revascularização do miocárdio (RM). Para doentes com angina crónica estável, ICP e CAB.
(ii) Medicamentos que reduzem os sintomas e melhoram a isquemia
As drogas para reduzir os sintomas e melhorar a isquemia devem ser utilizadas em combinação com drogas para prevenir o enfarte do miocárdio e a morte, algumas das quais, como os beta-bloqueadores, têm ambos os efeitos. As três principais classes de drogas actualmente utilizadas para reduzir os sintomas e melhorar a isquemia são: beta-bloqueadores, nitratos e antagonistas do cálcio.