Actualmente, os cardioversores-desfibriladores implantáveis (CDI) são o principal tratamento para prevenir a morte cardíaca súbita (SCD) por taquicardia ventricular/fibrilação ventricular (VT/VF). No entanto, os CDI só podem parar o VT/VF, não impedi-lo, não ter qualquer efeito sobre a causa da arritmia ou lesões miocárdicas, e podem mesmo continuar a progredir e causar eventos VT ou um aumento de novos VT/VF. A ablação de cateteres é actualmente um tratamento importante para o VT. A ablação do cateter pode terminar ou reduzir episódios recorrentes de VT e prevenir eventos recorrentes de VT sustentados, bem como reduzir a descarga de CDI, tornando-o um método eficaz de controlo da taquicardia ventricular. Estudos realizados nos últimos anos mostraram que a ablação de cateteres para TV tem alcançado resultados significativos e pode melhorar significativamente o prognóstico precoce e a médio prazo dos pacientes com TV. A ablação do cateter é ainda mais importante nos casos em que outros métodos são ineficazes ou impraticáveis. Contudo, a ablação dos cateteres não é a resposta para todos os VT, e ainda há muitas questões que precisam de ser abordadas. I. Benefícios e indicações para a ablação da taquicardia ventricular por cateter Embora tenham sido publicados alguns estudos clínicos, estes são relativamente pequenos e ainda não produziram resultados consistentes. A ablação do cateter foi realizada após a implantação. Os pacientes com VT ou VF hemodinamicamente instáveis, síncope e VT electrofisiologicamente induzíveis foram também inscritos para pacientes com um CDI que sofreram um primeiro choque eléctrico. Nenhum paciente estava a tomar medicamentos antiarrítmicos de classe I e classe III. No grupo de controlo apenas foi implantado o CDI; no grupo de tratamento o CDI foi implantado + terapia de ablação por cateter. Vale a pena mencionar que apenas a ablação guiada por estroma foi realizada para VT, ou seja, a ablação por estroma e a ablação em ritmo sinusal, mas não a ablação sob indução VT. Os principais pontos finais do estudo foram a ausência de episódios recorrentes de VT, de estimulação do CDI para taquicardia ventricular e a ausência de fibrilação ventricular. Aos (22,5 ± 5,5) meses de seguimento, a estimulação do CDI para taquicardia ventricular e desfibrilação foram significativamente reduzidas no grupo de ablação (12% vs. 33%, P = 0,007); as descargas adequadas de CDI também foram reduzidas; e houve uma tendência para a diminuição dos episódios de tempestade eléctrica. As limitações do estudo SMASH-VT são principalmente a longa duração dos pacientes inscritos e a ausência de parâmetros padrão de estimulação antiarrítmica do CDI. Além disso, os estudos de ablação foram feitos em grandes centros clínicos. O estudo multicêntrico VTACH foi publicado em 2010 e centrou-se na avaliação da ablação por radiofrequência em pacientes VT com enfarte hemodinamicamente estável com EF ≤50%. 110 pacientes foram tratados prospectivamente apenas com CDI ou ablação antes do implante do CDI. A ablação VT incluiu agitação, estimulação e marcadores estromais e ablação. O ponto final primário do estudo foi o primeiro VT ou VF recorrente, e o uso de drogas antiarrítmicas durante o estudo foi considerado como apropriado. A análise de KaplanCMeier mostrou uma taxa de VT recorrente significativamente mais elevada no grupo de ablação do que no grupo só de CDI (47% vs. 29%, hazard ratio = 0,61, p = 0,045), mas não houve diferença na mortalidade ou qualidade de vida entre os dois grupos. A análise dos seus subgrupos não mostrou qualquer benefício significativo no grupo de EF <30%, enquanto que o grupo de ablação de pacientes com EF >30% teve uma redução significativa na recorrência da arritmia. Uma vez que os pacientes com EF >30% beneficiam de ablação, o mecanismo precisa de ser mais investigado. Aparentemente não houve um efeito significativo nos doentes com EF ≤ 30%, mas os resultados precisam de ser mais demonstrados em estudos futuros. Até agora, a ablação dos cateteres ainda não pode ser abandonada em doentes com função ventricular esquerda deficiente. Como há mais centros envolvidos no estudo VTACH em comparação com o SMASH-VT, e como VTACH é uma modalidade de ablação múltipla, os resultados do estudo VTACH para uma elevada recorrência de VT são mais fiáveis e mais reflexivos do mundo real. Para a ablação pós-infarto VT, três estudos não aleatórios avaliaram-na. Embora todos estes estudos utilizassem drogas antiarrítmicas. No acompanhamento pós-procedimento, as taxas de recorrência de VT foram de 47%, 56% e 49%, respectivamente. Numa Meta-análise, as taxas de recorrência de VT diminuíram após a ablação por cateter da taquicardia ventricular na doença cardíaca orgânica, mas não houve qualquer efeito significativo na mortalidade. Devido ao pequeno número de casos, o seu efeito sobre a mortalidade precisa de ser estudado em grande escala. Embora este seja apenas um estudo de um único centro, e vários estudos, incluindo o nosso, tenham mostrado uma taxa de sucesso de aproximadamente 70% a 80% para a ablação do cateter, estudos multicêntricos em pacientes com TV resistente e recorrente sugerem que a ablação do cateter melhora a doença, no entanto quase metade dos pacientes têm pelo menos um ou mais eventos TV recorrentes. O VT recorrente recorrente tem geralmente doenças cardíacas graves. Os dados sobre a eficácia e segurança da ablação só estão disponíveis em grandes centros de investigação, pelo que até à data ainda não existem directrizes claras sobre o tipo de pacientes para os quais a ablação por TV está indicada. Os pacientes com implantes de CDI precisam de ablação profiláctica de VT? A ablação VT está amplamente disponível e reduz a mortalidade? O mecanismo de recorrência após a ablação do VT ainda não é claro, e a eficácia da ablação do VT é difícil de julgar. No futuro, são necessários mais estudos prospectivos e randomizados e devem ser aplicados mais métodos para resolver estes problemas. Mecanismos da taquicardia ventricular e problemas técnicos de ablação do cateter 1. Mecanismos da taquicardia ventricular: Para além da taquicardia ventricular comum relacionada com cicatrizes, outros VT que ocorrem em doentes com doença cardíaca orgânica incluem VT de feixe de ramos dobráveis, VT relacionado com fibras de Hitchcock, VT relacionado com músculo papilar, VT epicárdico e outros VT inexplicáveis (cerca de 5%), especialmente os dois primeiros tipos de VT podem ser curados por meio da ablação do cateter Os dois primeiros, em particular, podem ser tratados por ablação de cateteres. A identificação precisa do VT curável e a ablação atempada é um dos objectivos principais do exame electrofisiológico e dos marcadores intracardíacos, e deve ser um objectivo principal. Infelizmente, porém, a realidade é que o mecanismo do VT permanece pouco claro num número significativo de pacientes. Embora saibamos que o mecanismo primário do VT na doença cardíaca orgânica é a dobragem, não é claro como se desenvolve a dobragem num determinado doente, como funciona o laço de dobragem, ou a composição do istmo crítico. As técnicas de medição de espécimes bidimensionais e tridimensionais são úteis para clarificar o mecanismo do VT, e são actualmente esperadas pelos clínicos técnicas de medição de espécimes mais precisas e práticas. 2. objectivos de ablação: A chave para a ablação bem sucedida do cateter VT é identificar os diferentes canais que podem formar o laço de ablação do VT, identificar a parte estreita do VT, e assim determinar a melhor linha de ablação. Os métodos tradicionais incluem: rotulagem de ritmo sinusoidal, rotulagem de ritmos sinusoidais, rotulagem de agitação e rotulagem de banda de arrasto, que desempenham um papel importante na rotulagem bidimensional. Contudo, estes métodos têm muitas limitações: 1. o caminho do laço dobrável do VT, incluindo o istmo, pode ser muito largo, e a ablação punctal não é suficiente para interromper o laço. 2. a experiência clínica mostrou que a maioria dos episódios de VT na doença cardíaca orgânica são hemodinamicamente instáveis. 3. o laço dobrável do VT também pode ser instável. 4. O VT pode deteriorar-se em fibrilação ventricular.6. O VT não pode ser induzido durante o exame electrofisiológico e ablação.7. Os laços dobráveis do VT estão localizados na camada mais profunda do miocárdio ou no epicárdio, o que limita a utilização generalizada dos métodos convencionais de ablação. A fim de superar estes factores para a ablação VT, foi clinicamente desenvolvido o uso de um escaler 3D (Carto e Ensite 3000) para o ritmo sinusal ou estimulação ventricular a jusante do escaler de amplitude e ablação linear. A técnica de calibração 3D mostra claramente áreas de baixa tensão com condução lenta e até identifica a área e o mecanismo de funcionamento do laço dobrável. A experiência anterior mostrou que tensões acima de 1,5 mv são normais, abaixo de 0,5 mv são áreas cicatrizadas, e entre 0,5 e 1,5 mv é a junção entre normal e anormal. Estudos demonstraram que esta técnica se correlaciona bem com a histologia. Verificou-se que áreas cicatriciais com mais de 80% de fibrose miocárdica tinham tensões inferiores a 0,5 mv; enquanto que as fibras miocárdicas variavam entre 0,5 a 1,5 mv a 21% a 79%; e menos de 20% da fibrose miocárdica tinha tensões superiores a 1,5 mv. Uma vez terminada a escala de voltagem, o operador entrou e contornou as áreas fibróticas para verificar as áreas de baixa voltagem e as vias de condução lenta que possam estar associadas a episódios de TV. Estas áreas podem, de facto, ser o istmo do laço dobrável. O estudo mostrou que a função cardíaca não foi afectada antes e depois da ablação por marcadores electroanatómicos 3D, e não foi afectada pela energia de ablação. Os marcadores de estroma incluem marcadores de tensão, estimulação e excitação. A ablação pode ser realizada apenas com marcadores matriciais, mas muitas vezes devido a grandes cicatrizes do miocárdio e laços de dobra complexos, é necessária uma combinação de marcadores de excitação e de banda de arrastamento. Nesses casos, a probabilidade de ablação bem sucedida é elevada, mesmo com VT instável. Contudo, na realidade, a marcação electroanatómica 3D com 1,5 mv define cicatrizes com boa validade e especificidade, mas tem algumas limitações na sensibilidade e torna difícil detectar cicatrizes intramiocárdicas e epicárdicas. A rotulagem electroanatómica tridimensional pode ser um pouco limitada nas cardiomiopatias não isquémicas porque, ao contrário da cardiomiopatias não isquémicas pós-infarto, as áreas fibrosas identificadas por voltagem e condução lenta nas cardiomiopatias não isquémicas podem ser fragmentadas e não necessariamente o istmo da cardiomiopatia não isquémica. A validade e viabilidade dos métodos de etiquetagem electroanatómica 3D em doentes com VT em cardiomiopatia não isquémica está, portanto, comprometida, requerendo frequentemente a etiquetagem epicárdica, ou a etiquetagem endocárdica e epicárdica. Até à data, permanece desconhecido qual o melhor método para a ablação do estroma VT, uma vez que não existem ensaios aleatórios comparando a ablação de diferentes estroma VT, nem existem ensaios aleatórios comparando a ablação da marcação do estroma no istmo do laço dobrável, linearmente na saída, ou circunferencialmente. 3. profundidade de ablação: Devido ao músculo ventricular grosso, mesmo que seja identificado um alvo de ablação, este pode não ser ablado com sucesso porque o laço de dobra é profundo na parede ventricular e a profundidade de ablação do cateter é insuficiente. Nestes doentes, muitos centros de investigação aplicam técnicas de infusão salina de gelo para aumentar a eficácia da ablação, mas alguns ainda têm dificuldade em alcançar a eficácia. Novos estudos de cateteres de ablação bipolares relataram recentemente que são mais eficazes do que a técnica monopolar tradicional, oferecendo uma nova esperança a este grupo de pacientes. Novas técnicas de ablação tais como cateteres de ablação com agulhas recuperáveis também podem ser utilizadas na clínica para aumentar a profundidade e a área de ablação, aumentando assim a probabilidade de ablação bem sucedida do VT. A ablação simultânea de endocárdio e epicárdio também pode aumentar a profundidade de ablação, mas até agora não existe um procedimento uniforme de ablação. Embora seja geralmente aceite que o prognóstico é melhor se o VT não for induzido durante a ablação, o estudo Calkins concluiu que a ablação bem sucedida de todos os VTs medidos pode não ser o melhor resultado. A definição de ablação bem sucedida no estudo VTACH foi que nenhum dos VTs podia ser induzido. Em alguns pacientes, um evento VT monomórfico pode induzir outro VT monomórfico com outra forma de onda QRS distinta. O TV espontâneo é frequentemente chamado “TV clínico”, e os estímulos processuais podem induzir outras formas de TV que não estão associadas ao TV clínico e não ocorrem necessariamente de forma espontânea na clínica. Por conseguinte, ainda há necessidade de estudos prospectivos e randomizados de maior dimensão para abordar estas questões a fim de determinar os parâmetros clínicos e os critérios de sucesso para a ablação da VT. A avaliação da ablação do VT nas doenças cardíacas orgânicas é complexa por várias razões: 1. Como os relatórios de casos actuais e os estudos de ablação do VT ainda são relativamente limitados em termos de dados publicados, há ainda menos estudos controlados aleatorizados especificamente sobre o VT nas doenças cardíacas orgânicas e falta de dados de acompanhamento a médio e longo prazo. 2. Os casos de tratamento bem sucedidos utilizam abordagens diferentes; para o sucesso recente, a maioria baseia-se no critério de VT não-induzível, enquanto 3. a aplicação de novas técnicas de ablação de VT em cardiopatias orgânicas com marcadores tridimensionais tem apenas um pouco mais de 10 anos, uma vez que o seguimento é limitado. Estudos iniciais podem ter subestimado a eficácia da ablação do cateter de VT, enquanto estudos mais recentes podem ter sobrestimado a sua eficácia.4. Uma técnica pode ser eficaz em alguns pacientes e menos eficaz noutros.5. Bons resultados podem ser relatados para alguns centros únicos muito experientes, mas este pode não ser o caso de resultados multicêntricos devido à sua carga de casos limitada.6. Meta-análises actuais incluindo estudos de dados sobre a instabilidade hemodinâmica, têm dados limitados sobre estudos de parâmetros de mortalidade para diferentes técnicas de ablação. No futuro, serão publicados grandes estudos multicêntricos, prospectivos e randomizados, que poderão também incluir relatórios detalhados sobre a ablação da VT para diferentes doenças cardíacas organo-vasculares. Os dados provenientes destes estudos irão provavelmente ajudar-nos a desenvolver um consenso. IV. Perspectivas A ablação VT para doenças cardíacas orgânicas tem feito muitos avanços substanciais nos últimos cerca de 20 anos. Durante este tempo, o CDI continuou a ser visto como o principal método de prevenção do VT/VF, causando SCD, mas também trouxe consigo uma série de problemas que afectam a qualidade de vida e aumentam a morbilidade. A eficácia dos medicamentos antiarrítmicos em pacientes com TV recorrente continua a ser insatisfatória. A ablação precoce dos cateteres deve, portanto, ser considerada em centros médicos experientes para o VT sintomático monomórfico recorrente. A escolha da cateterização para o VT deve ser feita com a devida consideração dos riscos e benefícios, e o prognóstico depende em grande parte do tipo e da gravidade da doença cardíaca. Não existe um tratamento único actualmente disponível para controlar a TV, e uma proporção significativa de pacientes requer uma combinação de tratamentos para melhorar a sobrevivência e a qualidade de vida. Embora ainda não existam padrões uniformes para a ablação do cateter VT em termos de selecção de casos clínicos, técnicas de ablação e parâmetros de ablação, a ablação do cateter VT será utilizada em mais pacientes à medida que a investigação sobre VT continua a progredir e são aplicadas novas tecnologias, tais como a avaliação miocárdica de rotina com RM e outras imagens antes da ablação, a ablação robotizada do cateter, a energia de ablação do cateter e mais e melhores estudos clínicos. Além disso, o desenvolvimento e a maturação de outras técnicas de ablação, tais como ablação de denervação, ablação de álcool transcoronário e mesmo ablação molecular, tudo isto fornece ferramentas adicionais para a ablação VT.