Apesar dos avanços significativos na tecnologia médica, ainda há falta de métodos que possam retardar significativamente o envelhecimento da pele. As técnicas microinvasivas de rejuvenescimento facial podem ajudar a disfarçar o envelhecimento da pele e a melhorar o aspeto facial na clínica. Quando combinadas com procedimentos cirúrgicos, obtêm-se frequentemente melhores resultados. As técnicas de peeling da pele, vulgarmente conhecidas como resurfacing ou rejuvenescimento, são utilizadas para o eritema associado à pele fotodanificada ou para melhorar as rugas faciais e as alterações da pigmentação da pele quando os procedimentos cirúrgicos não foram eficazes. Existem muitas técnicas de peeling disponíveis que destroem seletivamente a epiderme e parte da derme, atingindo depois os objectivos terapêuticos através da recuperação cicatricial dos danos cutâneos [1]. A escolha do tipo de peeling deve basear-se numa série de factores, incluindo o tipo de pele, o defeito a tratar e possíveis complicações. Atualmente, os seguintes tipos de técnicas e fármacos de peeling cutâneo são habitualmente utilizados na prática clínica 1, peeling químico corrosivo com fármacos O peeling químico é a aplicação de um ou mais produtos químicos corrosivos, produzindo danos controlados na epiderme e em parte da derme, e tornando-a reepitelização de uma tecnologia [2]. Dependendo da profundidade da lesão controlada, os peelings químicos podem ser classificados como peelings superficiais, moderados ou profundos. Os peelings superficiais atingem apenas a camada epidérmica em profundidade e são utilizados para melhorar a textura da pele e reduzir as rugas. Os peelings médios causam danos até à camada papilar da derme e são utilizados para tratar pequenas rugas e hiperpigmentação. Os peelings profundos tratam as rugas profundas, afectando principalmente a camada reticular da derme. A profundidade do peeling depende dos agentes utilizados no processo de peeling. A chave para os peelings químicos é determinar o estado da pele e depois selecionar o agente adequado e a profundidade do peeling. Existem muitos tipos de agentes utilizados para peelings superficiais, sendo os mais utilizados o ácido alfa-hidroxiacético (AHA) ou ácido hidroxiacético, baixas concentrações de ácido tricloroacético e a solução de Jessner. Ao contrário da solução de fenol, que actua de forma “tudo ou nada”, a penetração do TCA está relacionada com a sua concentração e tempo de ação, e a profundidade é fácil de controlar, pelo que é mais seguro do que a solução de fenol, sendo atualmente o agente decapante mais utilizado. A preparação da pele deve ser iniciada 2 a 3 semanas antes da aplicação formal dos agentes de descamação superficial. A tretinoína, o ácido hidroxiacético e o ácido retinóico são normalmente aplicados duas vezes por dia em combinação com outros produtos de cuidados da pele. O objetivo do pré-tratamento da pele é estimular a camada epidérmica a tornar-se estruturalmente densa e homogénea em termos de textura para melhorar a eficácia da aplicação do peeling. É frequentemente necessário efetuar várias esfoliações da pele antes de os resultados se tornarem visíveis. Por vezes, a insatisfação do doente resulta de expectativas menos realistas em relação ao resultado. A taxa de insatisfação dos doentes com o peeling superficial é relativamente elevada. Um inquérito realizado por Dinner et al. revelou que, entre os doentes que receberam peeling superficial, a taxa de satisfação era de 50% para os homens e de 75% para as mulheres. 2, medicamentos à base de ácido retinóico (ácido retinóico) Depois de se ter verificado que os doentes com acne que aplicavam ácido retinóico ficavam com a pele lisa, as pessoas começaram a estudar a utilização do ácido retinóico para tratar a pele fotodanificada. O ácido retinóico é um agente queratolítico que tem demonstrado reverter, em certa medida, os danos fotográficos da pele. Devido à sua simplicidade e facilidade de utilização, o ácido retinóico tornou-se o medicamento mais utilizado no tratamento da pele fotodanificada. Após a aplicação de retinóides, a pele forma novo colagénio e vasos sanguíneos. Estes novos vasos sanguíneos ajudam a melhorar a cor da pele e o fornecimento de nutrientes. Clinicamente, os retinóides podem suavizar a textura da pele, eliminando rugas muito pequenas. Os retinóides também têm sido utilizados para tratar rugas mais profundas e descoloração. São necessárias, pelo menos, 24 semanas de aplicação diária de cremes ou géis retinóides para que se registem melhorias. A vantagem dos retinóides é a sua simplicidade e facilidade de utilização, mas alguns doentes (especialmente os homens) têm relutância em utilizar a medicação durante longos períodos de tempo e têm dificuldade em aderir à aplicação diária do creme. No caso destes doentes, o médico deve explicar-lhes cabalmente a necessidade de aderir à aplicação de retinóides antes de iniciar o tratamento. Em 90% dos doentes tratados com cremes à base de ácido retinóico, os efeitos secundários ocorrem nas primeiras semanas de tratamento, surgindo dermatite, principalmente eritema descamativo, inchaço local, secura e alterações ictiosiformes ligeiras. Mais tarde, desaparecem gradualmente. 3, vitamina C Observou-se que a radiação ultravioleta pode levar a danos oxidativos na pele e afetar o sistema de defesa da pele, e foi confirmado que os antioxidantes para o tratamento da pele fotodanificada têm um certo papel. A vitamina C pode reduzir os sinais de envelhecimento da pele, presumivelmente devido à capacidade de eliminar a pele fotodanificada na libertação de radicais livres. Verificou-se também que a vitamina C tem um papel importante na formação de colagénio e aumenta a síntese de colagénio em experiências in vitro. Foram também estudadas outras vitaminas antioxidantes (E e K), espécies reactivas de oxigénio dismutase (SOD), etc. Também foram estudados, os resultados mostram que podem ser eficazes, mas há falta de estudos científicos comparativos. 4, classe de medicamentos alfa-hidroxiácidos (AHA) O alfa-hidroxiácido, também conhecido como ácidos de frutas, é um medicamento relativamente novo para o tratamento do envelhecimento facial. Nos Estados Unidos, os medicamentos alfa-hidroxiácidos são atualmente vendidos mais de 300 milhões de dólares americanos por ano. Os alfa-hidroxiácidos são atualmente um tratamento cosmético muito popular devido à sua facilidade de aplicação e poucas complicações. Os alfa-hidroxiácidos pertencem ao grupo dos ácidos orgânicos naturais, sendo os mais utilizados o ácido glicólico, o ácido lático e o ácido hidroxiacético. Outros alfa-hidroxiácidos incluem o ácido málico, o ácido cítrico e o ácido tartárico. O ácido hidroxiacético é o mais pequeno peso molecular dos vários alfa-hidroxiácidos, uma molécula de dois carbonos, incolor, inodora, solúvel em água e não tóxica, mesmo quando ingerida inadvertidamente. As teorias actuais sugerem que os alfa-hidroxiácidos actuam esfoliando a epiderme e favorecendo a diferenciação epidérmica normal. Clinicamente, os alfa-hidroxiácidos melhoram a elasticidade da pele e alisam-na em conformidade. Em concentrações baixas, os alfa-hidroxiácidos aceleram a esfoliação epidérmica, interferindo com a ligação iónica intercelular e reduzindo as junções dos queratinócitos. Em concentrações elevadas, podem ter um efeito queratolítico, conduzindo a uma esfoliação superficial. A força do ácido determina a profundidade de penetração nos tecidos. Os alfa-hidroxiácidos são amplamente utilizados para eliminar as rugas finas, aumentar a espessura da pele e reduzir a dilatação capilar. Após a aplicação, as observações histológicas revelam um rearranjo da matriz extracelular e um espessamento da epiderme e da derme. A maioria dos doentes tratados com uma concentração baixa de creme de ácido alfa-hidroxiacético duas vezes por dia durante 2 semanas obtém resultados significativos. Os produtos à base de ácido alfa-hidroxiacético estão disponíveis numa variedade de formas de dosagem, incluindo géis, loções e cremes. Os produtos cosméticos comerciais à base de alfa-hidroxiácidos variam em termos de formulação, mas são menos ácidos do que as preparações médicas. Os produtos típicos disponíveis no mercado têm concentrações de ácido alfa-hidroxiacético que variam entre 2 e 20 por cento. Os peelings químicos requerem uma concentração elevada de ácido alfa-hidroxiacético, que, quando penetrado em profundidade, pode causar a dissolução total da epiderme e ter um efeito na derme, induzindo a formação de novo colagénio. O procedimento é pouco doloroso e pode ser realizado numa clínica geral, podendo por vezes ser necessários vários tratamentos para obter resultados satisfatórios. As complicações do tratamento com alfa-hidroxiácidos incluem eritema, crostas, ardor e exsudação grave. A probabilidade de complicações aumenta com concentrações mais elevadas de ácido. Podem também ocorrer cicatrizes ou alterações da pigmentação com uma esfoliação mais profunda. O fotodano é evidente na maioria dos doentes que praticam muitas actividades ao ar livre com pouca sombra, e os alfa-hidroxiácidos são agentes importantes no tratamento do fotodano. Os alfa-hidroxiácidos são atractivos para os doentes devido à sua eficácia e facilidade de aplicação, mas, tal como os retinóides, alguns doentes podem ter dificuldade em aplicar diariamente a longo prazo. Rejuvenescimento da pele (dermoabrasão) O rejuvenescimento da pele consiste na remoção contínua da epiderme e de parte da derme por fricção. O grau de melhoria da pele está relacionado com a profundidade da fricção da pele. A abrasão superficial da pele é utilizada para remover lesões exógenas, anomalias de pigmentação e para remodelar cicatrizes. A abrasão mais profunda da pele remove rugas e cicatrizes. Além disso, alguns estudos sugerem que a utilização da abrasão cutânea pode ter um efeito preventivo nos danos fotoquímicos da pele e nos tumores cutâneos. Com a disponibilidade generalizada de tratamentos a laser, a utilização da dermoabrasão diminuiu, mas continua a ser uma técnica importante para a reepitelização da pele. A fricção da pele pode ser efectuada em regime ambulatório com anestesia local ou anestesia com criojacto. A profundidade da fricção não deve ultrapassar o meio da derme reticular, caso contrário podem ocorrer cicatrizes. A reepitelização da ferida de fricção ocorre no prazo de 5 a 8 dias após o procedimento. O novo epitélio é muito vermelho e requer frequentemente maquilhagem para o cobrir. Tal como acontece com os tratamentos a laser, a luz solar deve ser rigorosamente evitada durante o período de recuperação pós-operatória, caso contrário podem ocorrer alterações pigmentares. Existe um novo tipo de máquina de fricção de pele microcristalina que utiliza partículas de cristal que passam sobre a superfície da pele sob condições de sucção pressurizada e aspirada para efeitos de fricção. Esta técnica é mais avançada e tem sido relatada como sendo muito bem sucedida, mas ainda não foram efectuados estudos para avaliar os seus efeitos a longo prazo. As complicações da dermoabrasão incluem eritema de longa duração, cicatrizes hiperplásicas, despigmentação e infeção. Alguns doentes podem não se sentir confortáveis com a fricção da pele devido ao longo tempo de recuperação e ao facto de a pele ficar diferente do normal durante a recuperação. O profissional deve ter cuidado ao selecionar os doentes para a esfoliação cutânea. Como em qualquer procedimento cirúrgico, uma informação pré-operatória sobre os resultados esperados do procedimento pode ajudar a aumentar a satisfação do doente com o procedimento. A tecnologia laser é uma técnica relativamente nova para a reepitelização da pele, cujos resultados dependem do tipo de laser e da configuração do mesmo. A sua principal vantagem é a precisão, uma vez que cada feixe de laser fornece energia que pode ser controlada de forma quantificável. Isto aumenta a fiabilidade da técnica e facilita a sua repetição. Os lasers são eficazes na eliminação de rugas, cicatrizes e anomalias de pigmentação. A remoção de pêlos também pode ser conseguida com a utilização repetida do laser. A utilização inicial de lasers de CO2 de comprimento de onda contínuo limitava a reepitelização da pele devido à elevada condução de calor para áreas não visadas, o que provocava cicatrizes e perda de pigmento. Nos últimos anos, a tecnologia melhorada do laser de CO2 reduziu os danos causados aos tecidos não visados através da utilização de sistemas de laser de alta energia, de impulsos curtos ou de varrimento, reduzindo assim a incidência de complicações. A tecnologia laser é atualmente utilizada por rotina para a reepitelização da pele e é conhecida como uma técnica de rejuvenescimento da pele. O defeito mais evidente é o eritema persistente após o procedimento, que pode durar 2 a 4 meses. O sistema laser Erbium: Yttrium-Aluminium-Neodymium (YAG) promete colmatar as falhas da tecnologia laser CO2. O comprimento de onda mais curto do laser de érbio reduz a penetração nos tecidos e os danos nos tecidos circundantes, e os estudos demonstraram que pode reduzir o eritema cutâneo pós-operatório. Os lasers de érbio são frequentemente menos prejudiciais do que os lasers de CO2 devido a danos térmicos limitados no tecido e a uma menor contração do colagénio. A profundidade do tratamento a laser depende da energia e do número de feixes de laser. O pré-tratamento da pele com ácido retinóico acelera o processo de cicatrização e deve ser aplicado previamente na maioria dos doentes. Cada feixe de laser queima uma porção da pele, que pode ser facilmente removida. O grau de reação da ferida está relacionado com a profundidade da queimadura do laser. Quando a camada papilar e a derme reticular superficial são irradiadas, a regeneração das células basais e a formação de colagénio dérmico são melhoradas e a cicatrização da ferida é acelerada. A pele mais espessa ou as áreas com rugas requerem irradiações múltiplas. Os cuidados posteriores ao laser são semelhantes aos da fricção da pele. As complicações do tratamento com laser incluem eritema persistente, edema, formação de milia, sensações de ardor e prurido, hiperpigmentação transitória e perda tardia e irregular de pigmento, tendo sido também registadas e podendo ser mais frequentes em pessoas de cor do que em caucasianos. As complicações mais graves são as cicatrizes proliferativas e a formação de ectrópio palpebral. As principais vantagens da reepitelização da pele com laser são a sua flexibilidade, os curtos tempos de tratamento e a possibilidade de tratar a lesão por fases. Muitos médicos no estrangeiro estão atualmente a utilizar lasers em combinação com a remoção de rugas, levantamento de sobrancelhas ou outras técnicas com excelentes resultados. Devido à precisão da energia emitida pelo laser, o médico pode controlar com exatidão o grau de reepitelização. Sendo uma técnica de rejuvenescimento da pele mais recente, os lasers com efeitos suaves e superficiais podem reduzir as complicações pós-operatórias, diminuir as taxas de recorrência e proporcionar uma abordagem gradual, passo a passo, da reepitelização [9]. Além disso, a aplicação de lasers para remover o crescimento de pêlos em determinadas áreas é conveniente, embora a recorrência ainda seja possível. Outros A utilização de pulverização criogénica, cauterização por electrocauterização de alta frequência e agentes vesicantes à base de plantas também podem ser eficazes na esfoliação da pele, tendo sido relatados na China, mas a extensão do tratamento é limitada e a eficácia do tratamento está intimamente relacionada com as capacidades de manipulação do operador. As desvantagens do congelamento, da electrocauterização, da medicina tradicional chinesa e da tecnologia laser são semelhantes às do peeling cutâneo e, no caso dos nacionais, alguns doentes podem frequentemente apresentar eritema cutâneo ou alterações de pigmentação que não desaparecem, sendo difícil cobri-los com maquilhagem durante um longo período de tempo, o que constitui o maior problema. O laser de érbio tem o potencial de resolver finalmente estes problemas, mas ainda é necessária mais investigação.