Morte intrauterina de um feto em gémeos monocoriónicos [Parecer ou recomendação de especialista] Quando for detectada morte intrauterina de um feto em gémeos monocoriónicos, recomenda-se o encaminhamento para um centro regional de diagnóstico pré-natal ou para um centro de medicina fetal para avaliação detalhada (nível de recomendação B). Pergunta 1: Etiologia da morte intrauterina em gémeos monocoriónicos [Parecer ou recomendação de peritos] As causas mais comuns de morte intrauterina em gémeos monocoriónicos são anomalias cromossómicas fetais, anomalias de desenvolvimento estrutural, TTTS, TAPS, sIUGR grave e enredamento de cordão umbilical duplo em sacos amnióticos únicos (nível de evidência IIb). Pergunta 2: Qual é o prognóstico do feto sobrevivente após a morte intra-uterina de um gémeo monocorónico? [Devido à natureza única dos gémeos monocoriónicos, recomenda-se que o prognóstico do feto sobrevivente seja consultado por um especialista experiente (nível de recomendação A). Em gémeos monocoriónicos, a morte de um feto pode causar hipotensão aguda ou prolongada e níveis de hipoperfusão devido à anastomose entre a placenta e o feto sobrevivente, o que pode levar à morte do outro feto, bem como danos isquémicos ao feto sobrevivente, especialmente ao sistema nervoso. Em 2011, uma meta-análise dos resultados perinatais após a morte de um feto em 22 estudos revelou que o risco de morte simultânea do outro feto após a morte de um feto em gémeos monocoriónicos era significativamente maior do que em gémeos bicoriónicos (15% e 3%, respectivamente); contudo, não houve diferença significativa na incidência de nascimento pré-termo em comparação com gémeos bicoriónicos (68% e 54%, respectivamente); e em gémeos pós-natais foram detectadas anomalias neurológicas de imagem (34%, 16%, respectivamente); e houve uma diferença significativa nas anomalias de desenvolvimento neurológico nos fetos sobreviventes (26%, 2%, respectivamente) 37] (Nível de evidência Ia). Pergunta 3: Como é efectuada a gestão da gravidez após a ocorrência de uma morte fetal em gémeos monocoriónicos? [Recomenda-se que os centros de diagnóstico pré-natal ou centros de medicina fetal desenvolvam planos de gestão individualizados para mulheres grávidas com morte no primeiro trimestre em gémeos monocoriónicos (nível de recomendação B). A necessidade de parto imediato do outro feto sobrevivente após a morte intra-uterina de um dos gémeos monocoriónicos é controversa e não existem até à data provas fortes que orientem uma conclusão. Tem-se argumentado que o parto imediato não melhora o prognóstico do feto sobrevivente, com base no facto de os danos neurológicos ocorrerem como resultado de uma “transfusão aguda” intra-uterina momentânea do outro feto no momento da morte de um feto, e que o parto imediato não melhora os danos neurológicos que já ocorreram no feto sobrevivente, mas pode aumentar a incidência de parto prematuro, a menos que São detectadas anomalias graves na monitorização do coração fetal ou anemia grave no feto sobrevivente no final da gravidez. No feto sobrevivente, a presença de anemia grave pode ser determinada por medição ultra-sónica da velocidade do pico do fluxo sistólico (PSV) na artéria cerebral média do feto. Se a anemia grave estiver presente, a transfusão intra-uterina de fetos anémicos pode ser utilizada para corrigir a anemia, prolongar o ciclo gestacional e reduzir o risco de danos neurológicos nos fetos sobreviventes, embora isto seja controverso. Uma ressonância magnética craniana do feto sobrevivente 3 a 4 semanas após a morte intra-uterina pode detectar algumas lesões cranianas fetais graves mais cedo do que a ultra-sonografia. Se a imagem revelar lesões neurológicas no feto sobrevivente, o prognóstico do feto precisa de ser discutido em pormenor com a família [38]. A gestão da gravidez em mulheres grávidas centra-se na monitorização de complicações e comorbilidades relacionadas com a gravidez. Alguns medicamentos baseados em evidências sugerem que a incidência de perturbações relacionadas com a hipertensão materna na gravidez aumenta após a morte intra-uterina de um feto em gravidezes gémeas, exigindo a monitorização da tensão arterial e o rastreio das proteínas da urina, e que o risco de DIC está teoricamente presente mas é raro nos relatórios clínicos. O risco de infecção materna não aumenta após a morte de um feto numa gravidez de gémeos monocoriónicos.