Os fibróides uterinos são o tumor benigno mais comum do sistema reprodutivo em mulheres em idade fértil, com uma incidência de até 20% a 50% em mulheres em idade fértil. Os fibróides podem causar alterações na morfologia do colo do útero, cavidade uterina e abertura da trompa de Falópio e afectar o fornecimento de sangue endometrial, levando à infertilidade ou ao aborto espontâneo. Os fibróides também podem causar contracções anormais do útero, que podem interferir com o transporte do esperma e a implantação do embrião, e podem aumentar a probabilidade de aborto espontâneo.
Os fibróides têm sido relatados como um factor independente na infertilidade em 1 a 3% das mulheres com infertilidade; são responsáveis por 7% dos abortos espontâneos recorrentes. Alguns livros sugerem que a miomectomia pode ser útil em mulheres inférteis com fibróides que não engravidaram após 1 ano de tratamento relacionado com a infertilidade. Diferentes tipos de fibróides afectarão a gravidez de forma diferente: os fibróides submucosais reduzem a gravidez e as taxas de nascimento vivo porque afectam o tamanho da cavidade uterina e o fornecimento de sangue; os fibróides intersticiais têm um impacto negativo na fertilidade; e os fibróides subplasmáticos não afectam a infertilidade ou o aborto espontâneo. A literatura também relata que diferentes sítios de fibróides têm efeitos diferentes na gravidez, com os fibróides da parede anterior e posterior a terem um efeito menor nas taxas de gravidez em comparação com outros sítios. O efeito do tamanho do fibróide na gravidez pós-operatória é inconclusivo, com alguma literatura a relatar nenhum efeito; também foi relatado que o diâmetro médio dos fibróides ≤10 cm era significativamente maior no grupo grávida pós-operatório do que no grupo não grávida.
A gravidez combinada com fibróides é considerada uma categoria de gravidez de alto risco. Os fibróides podem aumentar rapidamente no início da gravidez e podem afectar o desenvolvimento embrionário ou mesmo causar aborto espontâneo; o útero é rico em fornecimento de sangue durante a gravidez e os fibróides são susceptíveis a complicações como a degeneração vermelha e infecção; a gravidez tardia afecta principalmente a orientação fetal e o modo de parto. Contudo, a preocupação com complicações durante a gravidez não deve ser uma orientação para o desbridamento do fibróide, a menos que a paciente tenha um historial de complicações na gravidez relacionadas com o fibróide (evidência de nível III). Além disso, a necessidade de tratamento cirúrgico não deve basear-se apenas no tamanho dos fibróides. Em particular, os doentes com histórico de infertilidade precisam de ser examinados em pormenor utilizando ultra-sons, ressonância magnética e histeroscopia para o tipo, localização, tamanho, relação com o endotélio e distância da membrana plasmática do mioma. Uma vez diagnosticada, recomenda-se a ressecção para miomas submucosais (II-2A). Os fibróides intersticiais que não afectam a cavidade uterina são totalmente avaliados e as vantagens e desvantagens associadas à cirurgia são comunicadas ao paciente, seguindo os princípios de cada tratamento individual (III-C).
O impacto dos vários tratamentos diferentes na gravidez pós-operatória com fibróides
As principais opções de tratamento para fibróides uterinos com preservação do útero incluem miomectomia transabdominal, miomectomia laparoscópica, miomectomia histeroscópica e miomectomia robótica. Além disso, a embolização interventiva das artérias uterinas e o ultra-som de alta intensidade focalizado são também opções de tratamento eficazes.
Miomectomia transabdominal
Este é o procedimento mais tradicional e básico. As suas vantagens incluem boa visibilidade cirúrgica, operação relativamente simples e remoção completa dos fibróides; sutura intra-operatória menos difícil e mais segura sob visão directa; e vantagens significativas no tratamento de múltiplos fibróides, fibróides maiores e fibróides em áreas específicas. No entanto, a cirurgia transabdominal tem as desvantagens de hemorragia intra-operatória elevada, intenso desconforto pós-operatório, alta taxa de infecção pós-operatória, longa permanência hospitalar e a tendência para formar aderências pélvicas após a cirurgia, tudo isto pode ter um impacto nas taxas de gravidez pós-operatória.
A literatura relata uma gravidez pós-operatória em 9 de 13 pacientes com requisitos de fertilidade tratados por miomectomia aberta, com um tempo médio de gravidez pós-operatória de 11,3 (5-19) meses a partir da miomectomia anterior. Outro estudo acompanhou 220 pacientes submetidos a miomectomia aberta, dos quais 124 tinham o desejo de conceber e 54 (43,5%) foram concebidos com sucesso após a cirurgia.
Miomectomia laparoscópica
É actualmente o tratamento mais utilizado para os fibróides. É um procedimento minimamente invasivo com um trauma mínimo, recuperação rápida e menos dor pós-operatória; a miomectomia laparoscópica facilita a exposição da cavidade pélvica e reduz os danos nos órgãos circundantes, e a incidência de aderências pélvicas pós-operatórias é significativamente reduzida em comparação com a miomectomia aberta. No entanto, a cirurgia laparoscópica demora ligeiramente mais tempo, requer mais perícia e é mais difícil de executar com suturas microscópicas; e é difícil detectar pequenos fibróides presentes entre as paredes musculares.
Kubinova et al. acompanharam 170 pacientes que foram submetidos a miomectomia laparoscópica com uma taxa de gravidez de 63,5% (108/170) nos 2 anos seguintes ao procedimento, e encontraram aderências pélvicas em 34% dos pacientes que foram submetidos a 2 laparoscopias. A técnica laparoscópica uniportal é uma técnica minimamente inovadora baseada na laparoscopia tradicional que surgiu nos últimos anos. O laparoscópio uniportal, como o nome indica, é mais minimamente invasivo na aparência e tem sido relatado na literatura como sendo adequado para o descascamento de menos de cinco fibróides. Os resultados de outros estudos clínicos prospectivos sugerem taxas comparáveis de gravidez pós-operatória e de parto a termo em comparação com a laparoscopia convencional.
Miomectomia histeroscópica
É indicado principalmente para fibróides submucosos ou fibróides intersticiais salientes na submucosa, e é limitado em número, tamanho, e se os fibróides têm ou não uma ponta e a largura da ponta, e é frequentemente difícil de remover completamente numa única operação para múltiplos fibróides ou grandes fibróides. Em comparação com a miomectomia aberta e laparoscópica, a miomectomia histeroscópica é menos invasiva e tem uma menor taxa de aderências pélvicas pós-operatórias, uma vez que evita a manipulação intra-pélvica. No entanto, o campo de visão significativamente reduzido da cavidade uterina torna o procedimento relativamente mais difícil.
No caso de fibróides maiores, estes precisam de ser removidos em peças pequenas, ou mesmo em operações separadas. Ahdad et al. relataram uma taxa de 33,8% de gravidez pós-operatória em doentes submetidos a miomectomia histeroscópica. A miomectomia histeroscópica é limitada nas suas indicações, com a miomectomia histeroscópica a favorecer a gravidez para os fibróides submucosos de tipo 0 e tipo I, sem diferença significativa para os fibróides submucosos de tipo II.
Miomectomia assistida por robot
É um novo procedimento que tem sido desenvolvido nos últimos anos, e existe uma escassez de literatura na China. Algumas publicações estrangeiras relatam uma baixa incidência de aderências pélvicas pós-operatórias e uma taxa de gravidez pós-operatória comparável à da lumpectomia convencional. 1 ruptura uterina ocorreu em 127 gravidezes pós-operatórias, uma taxa comparável à relatada para outros procedimentos. Foi também publicada uma comparação simples entre a miomectomia robotizada e a miomectomia laparoscópica, resultando numa drenagem significativamente menor no dia 1 após a cirurgia robotizada do que no grupo laparoscópico, mas um tempo operatório mais longo do que no grupo laparoscópico.
Precauções durante a miomectomia
(1) A direcção da incisão uterina deve ser escolhida para facilitar a sutura. O miométrio uterino está entrelaçado no anel interior, no sentido longitudinal exterior e no meio.
(2) Utilizar eléctrodos monopolares para cortar através do tecido miométrico e evitar electrocoagulação excessiva para parar a hemorragia; demasiada electrocoagulação pode levar à liquefacção do tecido pós-operatório e à formação de cavidades mortas.
(3) A hemorragia do miométrio é principalmente interrompida pela contracção do miométrio para comprimir a artéria espiral, mas deve ter-se o cuidado de não apertar demasiado as suturas para afectar o fornecimento de sangue pós-operatório e causar necrose dos tecidos.
(4) A incisão uterina deve ser fechada ordenadamente sem deixar uma cavidade morta, e os miomas profundos ou áreas especiais do mioma devem ser suturados em camadas para evitar penetrar na cavidade uterina tanto quanto possível.
(5) A forma normal do útero deve ser mantida e o comprimento da incisão uterina deve ser minimizado para assegurar um funcionamento suave.
Embolização de intervenção da artéria uterina (EAU)
O princípio dos EAU para os fibróides uterinos é bloquear o fornecimento arterial aos fibróides através da embolização da artéria uterina, fazendo com que estes encolham e se tornem necróticos. Contudo, como 30% a 50% do fornecimento de sangue aos ovários também provém do ramo ovariano da artéria uterina, a embolização interventiva da artéria uterina poderia teoricamente alterar o fornecimento de sangue aos ovários e afectar a sua função. Também a radiação pélvica durante o procedimento tem um efeito sobre a função ovariana.
Tropeano et al. não encontraram alterações significativas nos níveis de estrogénio em 36 doentes que foram submetidos a embolização intervencionista da artéria uterina para os fibróides uterinos num seguimento de 5 anos. Também foi relatado que os doentes podem ter sintomas relacionados com a menopausa após a embolização interventiva da artéria uterina, mas a diferença não foi estatisticamente significativa quando comparada com outros procedimentos.
No seguimento de Bonduki et al. no seguimento de 105 pacientes submetidos a embolização intervencionista da artéria uterina, 15 pacientes tiveram uma gravidez pós-operatória bem sucedida, incluindo dois abortos espontâneos e 14 partos bem sucedidos (um dos quais foi um gémeo), com uma duração média de gravidez de 23,8 meses (5-54 meses) no pós-operatório. gupta et al. relataram uma taxa de gravidez ligeiramente inferior após a embolização intervencionista da artéria uterina do que após a miomectomia, sem diferenças estatisticamente significativas no pós-operatório A diferença não foi estatisticamente significativa em termos de complicações, mas a taxa de embolização intervencionista da artéria uterina para os fibróides uterinos que requerem intervenção cirúrgica foi superior 2 a 5 anos após o procedimento.
Ultra-som focalizado de alta intensidade
É uma técnica de tratamento não invasiva que tem sido gradualmente utilizada na prática clínica nos últimos anos, principalmente no tratamento de tumores sólidos benignos e malignos, tendo também alcançado algum sucesso no tratamento dos fibróides uterinos, uma vez que pode destruir eficazmente o tecido tumoral ao mesmo tempo que evita danos no caminho que a ecografia atravessa e no tecido normal que envolve o tumor, tornando-se assim numa modalidade de tratamento que pode conseguir um tratamento minimamente invasivo.
O aumento das taxas de gravidez após o tratamento de ultra-sons de alta intensidade focalizada dos fibróides pode ser devido à redução do tamanho do útero após o tratamento, que restabelece a morfologia da cavidade uterina devido aos fibróides, criando condições para o óvulo fertilizado ser implantado, e o calor gerado durante o tratamento de ultra-sons, que aumenta a circulação para o útero, facilitando a implantação do óvulo fertilizado. Embora o tratamento actual seja realizado principalmente em pacientes relutantes ou com elevado risco de cirurgia, a ecografia de alta intensidade focalizada é uma modalidade segura e eficaz para pacientes que desejam ter uma gravidez sem afectar os indicadores obstétricos, tais como o aborto.
Das 435 pacientes tratadas com ultra-sons de alta intensidade na literatura, 24 tiveram gravidezes não planeadas 1 ano após o procedimento. 16 destas pacientes que não tinham desejo pré-operatório de ter filhos escolheram o aborto, 1 escolheu o aborto devido a preocupações sobre o efeito do tratamento no feto, e as 7 restantes tiveram gravidezes completas bem sucedidas, 6 das quais tiveram parto por cesariana devido a factores sociais (por exemplo, medo de dor) e 1 devido a suspeita de sofrimento fetal As restantes sete pacientes tiveram gravidezes a termo, das quais seis tiveram cesarianas devido a factores sociais (por exemplo, medo de dor) e uma teve uma cesariana devido a suspeita de sofrimento fetal (o que foi excluído após a operação). Em 25% dos pacientes tratados com ressonância magnética de alta intensidade, a gravidez foi bem sucedida e 70% deles deram à luz com sucesso.
Intervalo de gravidez pós-operatória
O intervalo entre as gravidezes após a miomectomia é um factor chave na gravidez pós-operatória e no resultado da gravidez. O risco de ruptura uterina é relativamente elevado devido a intervalos curtos, e embora a incidência de ruptura uterina seja apenas de cerca de 0,2%, pode causar sérias complicações maternas e infantis e mesmo a morte se ocorrer. Se o intervalo for demasiado longo, a recorrência de factores de infertilidade, tais como aderências pélvicas, pode afectar a gravidez pós-operatória, tal como a recorrência de fibróides. O intervalo varia de 14 meses em Koo et al. a (12,9±11,5) meses em Michael et al. Kim et al. reportaram uma média de 7,6 meses para a laparoscopia de um porto e 10,1 meses para a laparoscopia convencional. 3 meses foi reportado por Palomba et al. uma vez que o miométrio tinha regressado à forma normal por 3 meses após a ressonância magnética.
Actualmente, a decisão de cada unidade baseia-se principalmente na sua própria técnica cirúrgica e experiência clínica combinada com relatórios na literatura. Espera-se que estudos clínicos controlados mais avançados forneçam provas ou directrizes clínicas mais favoráveis para normalizar o tratamento clínico. As pacientes que ficam grávidas após a miomectomia são tratadas como gravidezes de alto risco, com exames obstétricos regulares para as informar do risco de ruptura uterina e para assegurar um acompanhamento intensivo da mãe e da criança.
Observações gerais
Actualmente, a miomectomia transabdominal e laparoscópica ainda é a principal opção de tratamento para pacientes com fibróides que estão a planear engravidar. No entanto, a miomectomia transabdominal ainda tem impacto na gravidez pós-operatória e nas taxas de aborto devido à sua tendência para formar aderências pélvicas. A utilização de técnicas laparoscópicas, especialmente a laparoscopia assistida por robôs, melhorou ainda mais a taxa de gravidez e reduziu a taxa de abortos espontâneos.
A histeroscopia tem vantagens no tratamento de pequenos fibróides submucosos únicos, mas a dificuldade de manipular o campo cirúrgico e as orientações cirúrgicas rigorosas limitam a sua utilização. A embolização intervencionista da artéria uterina é mais comummente realizada no estrangeiro, mas é menos comummente utilizada na China em doentes com desejo de engravidar devido ao risco de danos na função ovárica. O ultra-som de alta intensidade focalizado é actualmente considerado seguro e eficaz para o tratamento de fibróides uterinos. A gestão intra-operatória deve ter plenamente em conta o impacto na gravidez pós-operatória, prestando atenção à selecção de incisões e padrões de sutura; um intervalo pós-operatório de 0,5 a 1 ano é apropriado.