A tosse é um reflexo defensivo que facilita a remoção de secreções inspiratórias e factores nocivos, mas a tosse frequente e grave pode ter um sério impacto no trabalho, vida e actividades sociais do doente. Clinicamente, a tosse é o sintoma mais comum na medicina interna, e as causas da tosse são numerosas e abrangentes, especialmente em pacientes com tosse crónica, sem anomalias óbvias nas imagens do tórax. Muitos doentes são mal diagnosticados como “bronquite crónica” ou “bronquiectasia” e são tratados ineficazmente com um grande número de medicamentos antibacterianos, ou são submetidos a repetidos testes para diagnóstico pouco claro, o que não só aumenta o sofrimento do doente como também aumenta a sua carga financeira.
medida que as pessoas se tornam mais preocupadas com a tosse, estudos clínicos sobre o diagnóstico e tratamento da etiologia da tosse têm sido realizados na China nos últimos anos, e resultados preliminares têm sido obtidos. A fim de padronizar ainda mais o diagnóstico e tratamento da tosse aguda e crónica na China e de reforçar a investigação clínica e básica sobre a tosse, o Grupo da Asma do Ramo de Assobio da Associação Médica Chinesa organizou peritos relevantes para desenvolver um projecto de orientação sobre o diagnóstico e tratamento da tosse em 2005, tendo em conta os resultados da investigação clínica sobre a tosse no país e no estrangeiro. Desde a sua formulação, as directrizes têm servido como um bom guia para a prática clínica na China, e muitos peritos e colegas têm fornecido comentários valiosos. A fim de melhorar ainda mais as directrizes e de reflectir o progresso da investigação no diagnóstico e tratamento da tosse no país e no estrangeiro, o Grupo de Asma do Ramo de Assobio da Associação Médica Chinesa reviu a edição de 2005 do Projecto de Directrizes para o Diagnóstico e Tratamento da Tosse.
I. Classificação da tosse
1. a tosse é geralmente dividida em três categorias de acordo com a sua duração: tosse aguda, tosse subaguda e tosse crónica. A tosse aguda dura <3 semanas, a tosse subaguda 3 - 8 semanas e a tosse crónica >8 semanas.
2. a tosse pode ser subdividida por natureza em tosse seca e tosse húmida.
3. existem dois tipos de tosse de acordo com a presença ou ausência de anomalias na radiografia do tórax: aqueles com lesões claras na radiografia do tórax, tais como pneumonia, tuberculose e cancro broncopulmonar; e aqueles sem anomalias óbvias na radiografia do tórax e a tosse como sintoma principal ou único, que é geralmente referida como tosse crónica de origem desconhecida (tosse crónica para abreviar).
História e investigações acessórias
O exame cuidadoso da história e o exame físico podem limitar o diagnóstico da tosse, fornecer pistas sobre a etiologia da tosse, e até levar a um diagnóstico preliminar e tratamento empírico, ou seleccionar testes relevantes para esclarecer a causa da tosse com base na história médica actual.
1. fazer um historial médico.
Deve prestar-se atenção à duração, fase, natureza e timbre da tosse, bem como aos factores desencadeantes ou agravantes, influências posturais e sintomas concomitantes. A compreensão da quantidade, cor, odor e carácter da expectoração é de grande valor para o diagnóstico.
Perguntar quanto tempo dura a tosse pode ajudar a determinar se a tosse é aguda, subaguda ou crónica e a limitar o diagnóstico. Saber o momento do início da tosse também pode dar algumas indicações, por exemplo, a tosse pós-exercício está normalmente associada a asma e tosse nocturna com asma variante da tosse (AVC) e doença cardíaca. Um alto volume de expectoração e expectoração purulenta deve ser considerada uma doença infecciosa do tracto do apito. A bronquite crónica é frequentemente caracterizada pela expectoração do muco branco, principalmente no Inverno e na Primavera. Tuberculose, bronquiectasia e cancro do pulmão devem ser considerados em casos de sangue na expectoração ou tosse de sangue. Um historial de doença alérgica e historial familiar deve ser tomado para excluir a tosse associada à rinite alérgica e à asma. O fumo intenso e a exposição profissional a pó e substâncias químicas são também causas importantes de tosse crónica. Os doentes com antecedentes de doença gástrica precisam de excluir a tosse de refluxo gastro-esofágico (GERC). As pessoas com antecedentes de doenças cardiovasculares devem estar conscientes da tosse causada por insuficiência cardíaca crónica, etc. Os pacientes com hipertensão a tomar inibidores da enzima conversora da angiotensina (ACEIs) são uma causa comum de tosse crónica.
2. exame físico.
Isto inclui o nariz, faringe, traqueia e pulmões, tais como a posição da traqueia, o enchimento venoso jugular, o estado das cavidades faríngea e nasal, os sons de assobio de ambos os pulmões e a presença de sons de garupa e estalido. Se ouvir a garupa na fase de apito ao exame, isso sugere asma brônquica; se ouvir a garupa na fase inspiratória, esteja atento ao cancro do pulmão central ou à tuberculose brônquica, e preste também atenção aos sinais cardíacos como o alargamento das fronteiras do coração e a presença de sopro orgânico na região valvular.
3. investigações acessórias relevantes.
(1) Exame da saliva induzida.
Primeiro utilizado para o diagnóstico de citologia esfoliativa do cancro do pulmão brônquico. O exame da saliva induzida com eosinófilos elevados é o principal indicador para o diagnóstico da bronquite eosinofílica e é frequentemente realizado por aspiração nebulizada ultra-sónica de soro fisiológico hipertónico.
(2) Imagiologia.
As radiografias do tórax são recomendadas como exame de rotina para a tosse crónica, com testes relevantes seleccionados de acordo com as características da lesão se for encontrada uma lesão óbvia. As radiografias do tórax sem uma lesão óbvia são realizadas de acordo com o procedimento de diagnóstico da tosse crónica (ver procedimento de diagnóstico da tosse crónica). A TC do tórax ajuda a detectar lesões pulmonares mediastinais anteriores e posteriores, pequenos nódulos intra-pulmonares, gânglios linfáticos mediastinais aumentados, especialmente lesões que não são facilmente detectadas na radiografia do tórax, e tem um importante valor diagnóstico para algumas causas raras de tosse crónica, tais como pedras brônquicas e corpos estranhos brônquicos. A TC de alta resolução é útil no diagnóstico precoce de doenças pulmonares intersticiais e bronquiectasias atípicas.
(3) Testes de função pulmonar.
A função ventilatória e os testes de broncodilatação podem ajudar a diagnosticar e identificar doenças obstrutivas das vias aéreas, tais como asma brônquica, doença pulmonar obstrutiva crónica e grandes tumores das vias aéreas. O teste de excitação brônquica é um método chave para o diagnóstico do AVC.
(4) Broncoscopia fibroscópica.
É eficaz no diagnóstico de lesões na luz traqueal, tais como cancro broncopulmonar, corpos estranhos e tuberculose.
(5) Monitorização 24h do pH do esófago.
Este é actualmente o método mais comum e eficaz para determinar o refluxo gastro-esofágico, mas não consegue detectar refluxo não ácidico. Através da monitorização dinâmica da alteração do pH do esófago, são obtidos seis parâmetros, incluindo o número de pH de esófago 24h <4, o maior tempo de refluxo, a percentagem de pH de esófago <4 no tempo de monitorização, e finalmente o grau de refluxo é indicado pela pontuação Demeester. Os sintomas relacionados com o refluxo foram registados em tempo real durante o exame para obter a probabilidade de correlação entre os sintomas de refluxo e tosse e para determinar a relação entre o refluxo e a tosse. O refluxo não-ácido é controlado usando impedância luminal intra-esofágica ou bilirrubina.
(6) Teste de sensibilidade à tosse.
A tosse é induzida estimulando os receptores de tosse correspondentes, nebulizando o sujeito com uma certa quantidade de partículas de aerossol do irritante e utilizando a concentração da substância inalada como indicador da sensibilidade à tosse. A inalação de capsaicina é normalmente utilizada para testes de provocação da tosse. O aumento da sensibilidade à tosse é geralmente visto na tosse alérgica, tosse pós-infecciosa, GERC, etc.
(7) Outros testes.
Elevados eosinófilos em testes de sangue periférico sugerem infecções parasitárias e doenças alérgicas. Os testes cutâneos alérgenos e os ensaios de IgE específicos do soro são úteis no diagnóstico de doenças alérgicas e na determinação do tipo de alergénio.
III. diagnóstico e tratamento da tosse aguda
A etiologia da tosse aguda é relativamente simples. O frio comum e a traqueobronquite aguda são as causas mais comuns da tosse aguda.
1. a constipação comum
A constipação comum manifesta-se clinicamente com sintomas relacionados com o nariz a pingar, espirros, congestão nasal e gripe pós-nasal, irritação ou desconforto na garganta, com ou sem febre. A tosse do frio comum está frequentemente associada ao gotejamento pós-nasal.
O tratamento é sintomático e o uso de medicamentos antibacterianos não é normalmente necessário.
(1) Descongestionantes: pseudo-cloridrato de efedrina (30 – 60mg/tempo, 3 vezes por dia), etc.
(2) Anti-alérgicos: anti-histamínicos de primeira geração como o maleato de clorfeniramina (2 – 4mg/dose, 3 vezes por dia), etc.
(3) Drogas antipiréticas: classe antipirética e analgésica.
(4) Supressores de tosse: para a tosse grave, podem ser utilizados, se necessário, supressores de tosse central ou periférica.
Clinicamente, é geralmente utilizada uma combinação dos medicamentos acima mencionados. Os anti-histamínicos de primeira geração + pseudoefedrina são preferidos para tratamento, o que pode efectivamente aliviar espirros e congestão nasal.
2. traqueo-bronquite aguda
(1) Definição.
A traqueobronquite aguda é uma inflamação aguda da mucosa traqueobrônquica devido a factores bióticos ou abióticos. As infecções virais são a causa mais comum, mas frequentemente secundárias às infecções bacterianas. Ar frio, pó e gases irritantes podem também causar esta doença.
(2) Manifestações clínicas.
Os sintomas da infecção do apito superior estão frequentemente presentes no início da doença. Segue-se uma tosse progressiva com ou sem expectoração e, em casos de infecção bacteriana, pus sputum amarelo. A tosse e a expectoração persistem geralmente durante 2 – 3 semanas, mas não há anomalias óbvias na radiografia ou apenas aumento da textura pulmonar. Ao exame ambos os pulmões têm sons de assobio grosseiro e por vezes pode ouvir-se erva tecida húmida ou seca
(3) Diagnóstico.
Principalmente com base em manifestações clínicas, deve ser dada atenção para diferenciar da gripe, pneumonia, tuberculose, tosse convulsa, amigdalite aguda e outras doenças.
(4) Tratamento.
O princípio do tratamento é principalmente sintomático. Para a tosse seca severa, podem ser utilizados supressores de tosse, e pode ser usado remédio para a expectoração se a tosse tiver expectoração que não possa ser facilmente expelida. Se houver uma infecção bacteriana, como a expectoração purulenta ou um aumento dos leucócitos do sangue periférico, podem ser seleccionados medicamentos antibacterianos de acordo com o agente patogénico da infecção e os resultados dos testes de sensibilidade aos medicamentos. Podem ser utilizados medicamentos antibacterianos orais como os macrolídeos e β-lactams até se obter um resultado positivo para o agente patogénico. Broncodilatadores podem ser utilizados quando o broncoespasmo está presente.
IV. Diagnóstico e tratamento da tosse subaguda
A causa mais comum da tosse subaguda é a tosse pós-infecciosa, seguida da síndrome da tosse das vias respiratórias superiores e do AVC. Na gestão da tosse subaguda, é importante identificar primeiro se a tosse é secundária a uma infecção anterior e tratá-la empiricamente. Se o tratamento falhar, são consideradas outras causas e o diagnóstico de tosse crónica é remetido para o procedimento de diagnóstico.
A tosse persiste após a fase aguda da infecção do apito ter sido resolvida. Além do assobio de vírus, outros agentes patogénicos tais como bactérias, micoplasma e clamídia podem causar tosse pós-infecciosa, sendo a tosse causada por constipações a mais comum, também conhecida como “tosse pós-fria”. Uma tosse pós-infecciosa apresenta-se geralmente como uma irritante tosse seca ou uma pequena quantidade de expectoração de muco branco e dura geralmente de 3 a 8 semanas, sem anomalias na radiografia do tórax.
A tosse pós-infecciosa é auto-limitada e normalmente resolve-se por si só. Os antibióticos não são geralmente necessários, mas o tratamento com antibióticos macrolídeos é eficaz para a tosse após infecções causadas por Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae e Bordetella pertussis. Os supressores de tosse e anti-histamínicos e descongestionantes podem ser utilizados por um curto período de tempo em alguns pacientes com sintomas significativos de tosse. O brometo de ipatrópio pode ser eficaz em alguns pacientes.
V. Diagnóstico e tratamento das causas comuns da tosse crónica
As causas comuns da tosse crónica incluem CVA, UACS [também conhecida como síndrome pós-nasaldripsia (PNDS)], EB e GERC, que são responsáveis por 70% – 95% das causas da tosse crónica na medicina do assobio ambulatorial. Outras causas são menos comuns mas estão amplamente envolvidas e estão associadas não só a doenças do sistema de apito, mas também a doenças de outros sistemas. A maioria das tosses crónicas não estão associadas a infecções e não requerem tratamento com medicamentos antibacterianos. Os glicocorticóides orais ou intravenosos devem ser utilizados com precaução quando a causa da tosse é desconhecida ou quando a infecção não pode ser excluída.
1. UACS/PNDS
(1) Definição.
Uma síndrome em que a doença nasal faz com que as secreções se apoiem atrás do nariz e da garganta, estimulando directa ou indirectamente os receptores de tosse, resultando numa tosse, uma vez que a manifestação principal é conhecida como PNDS. Como a causa dos receptores superiores de tosse não pode ser identificada, as US Cough Guidelines 2006 recomendam o uso de UACS em vez de PNDS.
A UACS é uma das causas mais comuns de tosse crónica. Para além da doença nasal, a UACS está frequentemente associada a doenças da garganta, tais como faringite alérgica ou não alérgica, laringite, neoplasia faríngea, e amigdalite crónica.
(2) Manifestações clínicas.
Sintomas: Para além da tosse e da expectoração, pode manifestar-se como congestão nasal, aumento da descarga nasal, limpeza frequente da garganta, aderência de muco na parte de trás da garganta, e gotejamento pós-nasal da gripe. A rinite alérgica manifesta-se como prurido nasal, espirros, ranho correndo, olhos irritados, etc. A rino-sinusite manifesta-se como mucopurulento ou ranho purulento, que pode ser acompanhado de dor (dor facial, dor de dentes, dor de cabeça) e distúrbios olfactivos. A faringite alérgica caracteriza-se por uma comichão na garganta e tosse irritante paroxística. A faringite não alérgica caracteriza-se frequentemente por dores de garganta, sensação de corpo estranho ou sensação de ardor na garganta. A inflamação da laringe e dos organismos neoplásicos é geralmente acompanhada de rouquidão.
Sinais: Na rinite alérgica, a mucosa nasal é principalmente pálida ou edematosa, e o ranho claro ou mucoso é visto nas passagens nasais e no chão da cavidade nasal. Na rinite não alérgica, a mucosa nasal é frequentemente espessada ou congestionada, e em alguns doentes, a mucosa da orofaringe é semelhante a um calhau ou com descarga mucopurulenta da parede faríngea posterior.
Testes auxiliares: A imagem da sinusite crónica mostra espessamento da mucosa sinusal e a presença de planos fluidos nos seios nasais. Os testes alérgenos podem ser úteis quando a tosse é sazonal ou quando sugere exposição a alergénios específicos (por exemplo, pólen, ácaros).
(3) Diagnóstico.
UACS/PNDS envolve uma variedade de doenças subjacentes do nariz, seios nasais, faringe e laringe. Os sintomas e sinais variam muito e muitos são inespecíficos, tornando difícil fazer um diagnóstico definitivo apenas pela história e exame físico. Um diagnóstico definitivo só pode ser feito quando o tratamento da doença subjacente alivia efectivamente a tosse, e é dada atenção à presença combinada de doenças das vias respiratórias inferiores, GERC e outras causas compostas.
(4) Tratamento.
Dependendo da doença subjacente que causa a UACS/PNDS.
Procedimentos de diagnóstico para a etiologia da tosse crónica
O diagnóstico etiológico da tosse crónica deve ser baseado nos seguintes princípios.
(1) Prestar atenção ao historial médico, incluindo um historial de doenças otorrinolaringológicas e digestivas.
(2) Seleccionar testes relevantes com base na história, passando do simples ao complexo.
(3) As doenças comuns devem ser examinadas primeiro, seguidas por doenças menos comuns.
(4) O diagnóstico e o tratamento devem ser efectuados em simultâneo ou sequencialmente.
Se os testes não estiverem disponíveis, o tratamento diagnóstico pode ser baseado em características clínicas e a causa da tosse pode ser determinada com base na resposta ao tratamento, com testes seleccionados se o tratamento não for eficaz. Quando o tratamento é parcialmente eficaz mas não proporciona um alívio completo, uma causa composta deve ser excluída.
O processo de diagnóstico da causa da tosse crónica, nas etapas seguintes.
1) Levantamento da história e exame físico: O diagnóstico é reduzido pelo levantamento da história. Por vezes o historial pode sugerir directamente a causa apropriada, por exemplo, um historial de tabagismo, exposição a irritantes ambientais ou consumo de drogas do tipo ACEI. Um historial de exposição profissional específica deve indicar a possibilidade de uma tosse ocupacional.
2. radiografia de tórax de raio X: Recomenda-se como exame de rotina para pacientes com tosse crónica; aqueles com lesões significativas na radiografia de tórax de raio X podem ser seleccionados para exame posterior, dependendo da morfologia e natureza da lesão; aqueles sem lesões significativas na radiografia de tórax de raio X, tais como fumar, exposição a irritantes ambientais ou uso de ACEI, devem deixar de fumar, ser removidos da exposição a irritantes ou descontinuados durante 4 semanas. Se a tosse permanecer por resolver ou se não houver factores precipitantes como descrito acima, proceder ao passo seguinte no processo de diagnóstico.
3. testes de função pulmonar: Em primeiro lugar, é realizado um teste de função de ventilação. Se houver disfunção obstrutiva clara da ventilação (VEF170% valor normal esperado), é realizado um teste de broncodilatação para determinar a reversibilidade da obstrução das vias aéreas; se o VEF170% valor normal esperado, pode ser realizado um teste de provocação brônquica para detectar a presença de hiper-responsividade das vias aéreas. A medição da variabilidade da velocidade de pico do fluxo 24h é útil no diagnóstico e Diferenciação. A ventilação normal e um teste de excitação brônquica negativa devem ser seguidos de citologia por indução da expectoração para diagnosticar a EB.
4. história de gotejamento pós-nasal ou limpeza frequente da garganta pode ser tratada primeiro como UACS/PNDS com uma combinação de anti-histamínicos e descongestionantes de primeira geração.
Para rinite alérgica, os glucocorticoides tópicos podem ser utilizados nasalmente. Se os sintomas não melhorarem após 1 – 2 semanas de tratamento, pode ser realizada uma TAC sinusal ou uma nasofaringoscopia.
5. se os testes acima não forem anormais, ou se o paciente tiver sintomas relacionados com refluxo, pode ser considerada a monitorização 24h do pH do esófago. Se a monitorização do pH não estiver disponível e houver um elevado grau de suspeita, pode ser indicado um tratamento empírico.
6. para suspeitas de tosse alérgica, testes de pele alergénica, IgE sérico e testes de sensibilidade à tosse podem ser indicados.
7. se o diagnóstico não for confirmado pelos testes acima referidos, ou se a tosse continuar apesar do tratamento de teste, a TC de alta resolução, a broncoscopia fibrosa e as investigações cardíacas devem ser consideradas para excluir doenças raras intra e extra-pulmonares tais como bronquiectasias, doenças pulmonares intersticiais, tuberculose brônquica, tumores brônquicos, corpos estranhos brônquicos e insuficiência cardíaca esquerda.
8 O diagnóstico da causa da tosse não pode ser estabelecido até que a tosse seja aliviada após tratamento apropriado, e alguns pacientes podem ter múltiplas causas ao mesmo tempo. Se a tosse só for aliviada parcialmente após o tratamento, deve ser considerado se existe uma combinação de outras causas.