As dores tumorais malignas são classificadas como dor devida a invasão tumoral, dor devida a tratamento antitumoral, dor relacionada com tumores e dor não relacionada com tumores ou tratamento. O osso é um local comum de metástases tumorais malignas e pode ser dividido em três tipos de acordo com as características da lesão, nomeadamente os tipos osteolíticos, osteogénicos e mistos. As metástases ósseas do tipo osteolítico representam 70% dos casos e são normalmente encontradas no cancro do pulmão e da mama; as metástases ósseas do tipo osteogénico são normalmente encontradas no cancro da próstata e no cancro da bexiga, representando cerca de 10% dos casos.
O principal sintoma clínico das metástases ósseas é a dor, que é também uma causa comum de dor em tumores malignos. Os analgésicos são o principal método para aliviar a dor das metástases ósseas de tumores malignos, incluindo analgésicos anti-inflamatórios não esteróides, analgésicos opióides, bisfosfonatos, e medicamentos adjuvantes. Os medicamentos adjuvantes incluem antidepressivos tricíclicos, anticonvulsivos, glucocorticoides, etc.
Analgésicos anti-inflamatórios não esteróides versus analgésicos opiáceos
A gestão da dor para as metástases ósseas segue a orientação de três passos para a malignidade: vias de administração orais e não invasivas preferidas, doseamento escalonado, doseamento atempado, doseamento individualizado e atenção aos detalhes.
Os anti-inflamatórios não esteróides são a base do tratamento da dor para metástases ósseas. Quando o alívio da dor não é eficaz ou quando a dor é moderada ou grave, os analgésicos opióides podem ser combinados.
Os preparados opioides de libertação prolongada são utilizados “a tempo” para o alívio sustentado da dor óssea, enquanto analgésicos de acção rápida ou de acção curta, tais como comprimidos de morfina de libertação imediata, são utilizados para controlar a dor súbita (explosiva). Podem ser utilizados em combinação com bisfosfonatos.
Os AINE comummente utilizados incluem acetaminofeno, ibuprofeno, diclofenaco de sódio, indometacina, naproxeno, celecoxibe e cronoxicam.
As reacções adversas a estes medicamentos incluem gastrointestinais, cardiovasculares, renais, hepáticas, sistema nervoso central, sistema hematológico, etc. Entre elas, as reacções adversas gastrointestinais são as mais comuns e podem causar gastrite, esofagite, úlceras gástricas e duodenais, hemorragia, perfuração e obstrução, manifestando-se como náuseas, vómitos, desconforto ou dor epigástrica, diarreia, vómitos de sangue, fezes negras, etc.
Os analgésicos opióides comummente utilizados incluem comprimidos de morfina de libertação prolongada, manchas transdérmicas de fentanil, comprimidos de libertação controlada de oxicodona, comprimidos de libertação imediata de morfina, codeína, metadona, etc. A petidina não deve ser utilizada no tratamento da dor em tumores malignos. Os efeitos adversos destes medicamentos incluem obstipação, náuseas, vómitos, comichão na pele, sistema neurológico como sonolência ou sedação excessiva, e inibição do assobio.
Bisfosfonatos
Os bisfosfonatos são análogos estáveis de moléculas de pirofosfonato, que podem inibir a lise e destruição dos trabéculos ósseos por osteoclastos, prevenir lesões osteolíticas causadas por metástases tumorais, reduzir a reabsorção óssea, dor óssea, hipercalcemia e outros eventos relacionados com os ossos causados por metástases ósseas, e podem, portanto, ser utilizados para dor óssea e hipercalcemia causada por metástases ósseas de tumores malignos, e podem ser combinados com drogas analgésicas.
Os principais medicamentos nesta categoria são alendronato, pamidronato, ácido zoledrónico, risedronato, ibandronato, etidronato dissódico e clodronato dissódico.
Efeitos adversos e precauções de dosagem para estes medicamentos.
Bem toleradas, as principais reacções adversas incluem sintomas gastrointestinais (por exemplo dor epigástrica, refluxo ácido), sintomas semelhantes aos da gripe (dor óssea transitória, febre, fadiga, arrepios e artralgia e mialgia), níveis reduzidos assintomáticos de fosfato plasmático sem tratamento, hipocalcemia, insuficiência renal, osteonecrose da mandíbula (ONJ), e ocasionalmente reacções leves no local da injecção.
O risco de osteonecrose da mandíbula após um pequeno número de bisfosfonatos de longa duração varia de ácido zoledrónico, pamidronato, alendronato, risedronato, ibandronato; os factores que aumentam o risco de osteonecrose da mandíbula incluem a quimioterapia, o uso de glicocorticóides e uma higiene oral deficiente combinada com doença periodontal e abcessos periodontais.
Quando usado por via intravenosa, deve ser dada atenção às reacções agudas, sendo a maior ou menor incidência o ácido zoledrónico, pamidronato e ibandronato.
Drogas adjuvantes
A medicação adjuvante pode ser escolhida de acordo com a condição em caso de dor neuropática. Os antidepressivos tricíclicos tais como amitriptilina, prometazina, nortriptilina e dexipramina podem ser combinados na presença de dor de queimadura e cólicas; as aminas terciárias (amitriptilina, prometazina) são mais eficazes do que as aminas secundárias (nortriptilina, dexipramina), mas as aminas secundárias são mais bem toleradas.
Na presença de dor de choque eléctrico ou de disparo ou de dor de pinho grave, pode ser indicada uma combinação de anticonvulsivos como a gabapentina ou a carbamazepina.
Analgésicos anti-inflamatórios não esteróides e analgésicos opióides são tratamentos sintomáticos para a dor óssea em tumores malignos; os bisfosfonatos reduzem significativamente a actividade osteolítica em metástases ósseas malignas e a hipercalcemia e hipercalcemia e osteólise resultantes; os antidepressivos e anticonvulsivos são utilizados como analgésicos adjuvantes da dor neuropática.