Actualização das Directrizes para a Prática Clínica do Cancro Colorrectal NCCN 2011 Explicada
Deng Hong, Departamento de Oncologia, Hospital Provincial de Medicina Tradicional Chinesa de Guangdong
Liu Yinhua, Universidade de Pequim Primeiro Hospital Yao Hongwei, Universidade de Pequim Terceiro Hospital
A National Comprehensive Cancer Network (NCCN) foi introduzida na China em 2006 sob a iniciativa do académico Sun Yan, e o seu conteúdo é actualizado anualmente. Apesar das diferenças nas características étnicas e sistemas médicos entre nós e os países ocidentais, as directrizes do NCCN receberam grande atenção no diagnóstico e tratamento clínico oncológico na China, e no final de 2010, o primeiro Código de Prática Chinês para o Diagnóstico e Tratamento do Cancro Colorrectal publicado pelo Ministério da Saúde também incorporou partes das directrizes do NCCN como referências e recomendações importantes. Com base nas últimas provas médicas baseadas em provas, as directrizes NCCN 2011 relacionadas com o cancro do cólon e rectal (v1 e v2) foram divulgadas uma após outra. Seguem-se as minhas opiniões pessoais sobre as questões quentes das actualizações, com vista a lançar luz sobre elas.
Principais actualizações da edição de 2011 das Directrizes
Com base nas últimas provas médicas de alto nível publicadas e no amplo consenso alcançado pelas equipas de peritos relevantes como base para recomendações, as Directrizes NCCN 2011 para o cancro do cólon e rectal têm 14 e 16 actualizações, respectivamente, abrangendo diagnóstico e avaliação multidisciplinar, cirurgia, quimioradioterapia adjuvante, cuidados paliativos avançados, terapia medicamentosa direccionada e outros aspectos. Dado o diferente desenvolvimento embriológico e localização anatómica do cólon e do recto, bem como as numerosas diferenças entre o cólon e o recto, tanto na patogénese como nos conceitos de diagnóstico e tratamento, as directrizes NCCN descreveram sempre os dois separadamente, e o autor categorizou as alterações separadamente (Tabelas 1 e 2). Contudo, devido à falta de ensaios clínicos sobre regimes de quimioterapia apenas para o cancro rectal até à data, as recomendações de regimes de quimioterapia para o cancro rectal são mais extrapoladas a partir de estudos sobre o cancro do cólon, e por isso os regimes de quimioterapia e as suas actualizações nas Directrizes de Prática Clínica para o Cancro do Cólon do NCCN e nas Directrizes de Prática Clínica para o Cancro Rectal do NCCN são quase idênticas. Gostaríamos de chamar a atenção dos nossos colegas para este facto.
Algumas questões de actualidade a ter em conta em 2011
A avaliação multidisciplinar continua a ser uma prioridade
Uma avaliação abrangente do estado geral do paciente e do seu estado tumoral local, e a organização de especialistas multidisciplinares, incluindo cirurgia colorrectal, cirurgia hepática, imagiologia médica, quimioterapia oncológica, patologia, gastroenterologia e medicina interna geral, para completar um modelo de avaliação colaborativa com opiniões independentes e autonomamente expressas, é a chave para alcançar um diagnóstico e tratamento individualizado do cancro colorrectal. A imagem do cirurgião que pode tratar um tumor através de uma cirurgia requintada ou “banho de sangue” está a ser questionada, e a mentalidade tradicional e modelo de tratamento da cirurgia + quimioradioterapia adjuvante é agora um passado glorioso.
Hoje, o cancro colorrectal entrou numa era de “normas e directrizes” guiadas por uma medicina baseada em provas. No entanto, é importante reiterar que qualquer orientação se baseia numa avaliação multidisciplinar das condições gerais e locais do paciente. A prática clínica deve ser “individualizada” com base numa sólida abordagem “baseada em provas”. Com base na 7ª edição do sistema de estadiamento TNM do Comité Misto Americano do Cancro (AJCC), que foi introduzido em 2010, o estadiamento do cancro colorrectal tornou-se mais refinado, o que constitui a base para um tratamento preciso. A edição de 2011 do NCCN Clinical Practice Guidelines for Colon Cancer e o NCCN Clinical Practice Guidelines for Rectal Cancer ainda enfatiza a utilização adequada de TAC, ressonância magnética (MRI), ultra-sons intracavitários e outras ferramentas de imagiologia para obter um estadiamento preciso do TNM. Obter uma encenação precisa de TNM. Isto é particularmente importante no cancro rectal. A directriz deste ano ainda não recomenda a tomografia por emissão de positrões (PET)-CT como um teste de rotina e para monitorizar a eficácia das terapias neoadjuvantes e paliativas devido à falta de sensibilidade na diferenciação da inflamação do tumor e à ausência de estudos para demonstrar o significado dos valores quantitativos de imagem funcional, incluindo os valores de absorção padrão (SUV).
Terapias orientadas e estudos translacionais relacionados recebem atenção
Fundada em 1964, a Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO) é a principal organização académica de oncologia do mundo, e a Reunião Anual da ASCO é reconhecida como a principal reunião académica de oncologia do mundo. Desde 2005, a ASCO introduziu um relatório anual de progresso para reconhecer os avanços e realizações mais significativos na investigação do cancro ao longo do ano passado, e “apenas será seleccionada a investigação que mude significativamente a forma como um cancro é tratado, ou que tenha um impacto significativo nos cuidados prestados aos doentes”. A partir de 2010, os projectos relacionados com o cancro colorrectal seleccionados como os principais avanços de investigação do ano da ASCO incluem: (1) quimioterapia pós-operatória reduz as taxas de recidiva no cancro colorrectal (2005); (2) bevacizumab (anticorpo monoclonal anti-VEGF) melhora a sobrevivência em doentes com cancro colorrectal (2005); (3) adição de cetuximab ao regime FOLFIRI (5 fluorouracil + tetrahidrofolato + irinotecano) (anticorpo monoclonal anti-EGFR) ao regime FOLFIRI (5 fluorouracil + tetrahidrofolato + irinotecan) melhorou a regressão em doentes com cancro do cólon (2007); (4) o cetuximab foi selectivamente utilizado no tratamento do cancro do cólon do tipo selvagem do gene KRAS (2008); (5) o tratamento adjuvante com bevacizumab após cirurgia em doentes com cancro do cólon não impediu a recorrência (2009); e (6) as mutações do gene BRAF previram um mau prognóstico em doentes com cancro colorrectal metastático (2009).
Dos seis grandes avanços de investigação acima mencionados, cinco estavam relacionados com terapias orientadas. As Directrizes de Prática Clínica para o Cancro Colorrectal 2009 da NCCN Em 2010, as Directrizes de Prática Clínica para o Cancro Colorrectal do NCCN recomendaram mais testes para as mutações do gene KRAS (V600E) em doentes com genes KRAS do tipo selvagem, e concluíram que o BRAF As mutações não parecem beneficiar da terapia de anticorpos monoclonais anti-EGFR. Vários estudos retrospectivos mostraram agora que os anticorpos monoclonais anti-EGFR em combinação com quimioterapia eficaz parecem beneficiar os doentes no tratamento de primeira linha do cancro colorrectal metastático, independentemente das mutações do BRAF (V600E). Contudo, em doentes com cancro colorrectal metastático que progrediu após tratamento de primeira linha, não existem estudos suficientes para demonstrar que os doentes com mutações BRAF(V600E) não respondem à terapia com anticorpos monoclonais anti-EGFR. Por conseguinte, devido à falta de forte apoio de estudos prospectivos, a edição de 2011 das Directrizes de Prática Clínica do NCCN para o Cólon/Câncer Reto ainda recomenda a realização de testes para o estado do gene KRAS-BRAF, mas ainda não fez uma recomendação para desactivar anticorpos monoclonais anti-EGFR para doentes com genes KRAS do tipo selvagem, mas genes BRAF mutantes.
Embora a maioria dos estudos relacionados com o género KRAS-BRAF nos últimos anos tenha completado a “magnífica transformação” da investigação básica para a aplicação clínica, e os estudos translacionais tenham também alcançado uma eficácia notável, como explicou o Académico Cheng Shujun, o tumor é uma “doença da rede molecular”, e os diferentes alvos e os seus locais de condução são os mais importantes. Contudo, como o Académico Cheng Shujun explicou, os tumores são uma “doença da rede molecular” e ainda há muitas incógnitas sobre os diferentes alvos e as suas vias de transmissão.
O tratamento cirúrgico torna-se mais refinado
Relativamente aos princípios do tratamento cirúrgico, as actualizações e preocupações nas Directrizes de Prática Clínica para o Cancro do Cólon/Rectal de 2011 da NCCN centram-se nos seguintes aspectos: ① As técnicas minimamente invasivas devem ser utilizadas de forma apropriada; ② Recomenda-se a cirurgia endoscópica transanal minimamente invasiva pela primeira vez para o cancro rectal em fase T1; ③ Recomenda-se a cirurgia laparoscópica para o cancro do cólon com indicações comprovadas; ④ A cirurgia laparoscópica do cancro rectal continua a limitar-se a estudos clínicos; ⑤ Para o cancro rectal local recorrente e O tratamento das metástases hepáticas é mais agressivo e o estatuto da cirurgia é ainda mais reforçado.
As indicações para a cirurgia transanal para o cancro rectal estão confirmadas, e as técnicas endoscópicas minimamente invasivas foram recomendadas pela primeira vez nas Directrizes de Prática Clínica para o Cancro Rectal NCCN 2009, que recomendam que as indicações para a cirurgia transanal para o cancro rectal sejam a fase T1 e os casos seleccionados cuidadosamente a fase T2, mas as Directrizes de Prática Clínica para o Cancro Rectal NCCN 2010 limitam rigorosamente as indicações à fase T1, e para os cancros que satisfazem as indicações para a ressecção transanal e podem ser adequadamente Para cancros que são elegíveis para ressecção transanal e podem ser adequadamente visualizados no recto, o procedimento recomendado foi alterado de “A cirurgia transanal minimamente invasiva pode ser considerada” em 2010 para “A cirurgia transanal endoscópica minimamente invasiva (TEM) pode ser considerada” em 2011. As vantagens do TEM, que permite a remoção completa da lesão rectal proximal, são incomparáveis com a tradicional cirurgia transanal aberta. Na opinião do autor, embora seja importante que a técnica TEM mais minimamente invasiva seja recomendada, é ainda mais importante utilizar métodos de imagem para avaliar e rastrear com precisão o cancro rectal de fase T1 antes da cirurgia, e mesmo tomar mais medidas terapêuticas quando o estadiamento patológico pós-operatório confirmar que a fase clínica pré-operatória foi subestimada, o que também são questões que precisam de ser abordadas através de um modelo multidisciplinar.
O estado da cirurgia laparoscópica do cancro do cólon é claro, enquanto que o cancro rectal permanece limitado à investigação clínica As Directrizes de Prática Clínica para o Cancro do Cólon/Rectal de 2011 da NCCN recomendam exactamente as mesmas recomendações para a ressecção laparoscópica assistida de cancros do cólon e rectal que as edições anteriores. Com base no estudo COST, uma declaração conjunta da American Society of Colorectal Surgeons (ASCRS) e da Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES), em 2005, declarou que para o cancro do cólon curável, a colectomia laparoscópica realizada por cirurgiões experientes atinge as mesmas taxas de sobrevivência relacionadas com a oncologia que a cirurgia aberta, e o estudo COST foi também a base para o estudo de 2006 O estudo COST foi também a prova mais importante nas Directrizes de Prática Clínica do NCCN para o Cancro do Cólon de 2006, que primeiro estabeleceu o estatuto da ressecção laparoscópica do cólon como procedimento normalizado, e a partir de 2011, o NCCN continua a colocar restrições rigorosas à cirurgia laparoscópica: o procedimento deve ser realizado por um cirurgião especializado em técnicas laparoscópicas, a cavidade abdominal deve ser totalmente explorada intra-operatoriamente, não deve haver aderências abdominais que comprometam seriamente o procedimento, não deve haver tumores localmente avançados, e não deve haver obstrução aguda causada pelo tumor. A marcação pré-operatória pode ser considerada em casos de obstrução intestinal aguda ou perfuração causada por tumores e pequenos tumores. As Directrizes de Prática Clínica para o Cancro Rectal 2006-2011 da NCCN recomendaram desde o início que a cirurgia laparoscópica do cancro rectal se limitasse aos estudos clínicos devido à falta de provas médicas baseadas em evidências sobre a sobrevivência associada a tumores de alta qualidade. Sendo uma região em que a cirurgia laparoscópica do cancro rectal radical foi realizada mais cedo e com tecnologia mais madura na China, grandes cidades como Pequim, Xangai e Guangzhou deveriam tirar partido das suas vantagens e realizar estudos multicêntricos prospectivos controlados sob a coordenação de organizações académicas profissionais, com vista a obter uma base médica baseada em provas adequada à população nacional.
A popularidade da cirurgia de excisão mesorectal total normalizada (TME) para o cancro rectal e a introdução de conceitos de tratamento neoadjuvante reduziram significativamente a taxa de recidiva local do cancro rectal após a cirurgia, de 20% a 50% nos anos 80 e 90 para 5% a 10% neste século. No entanto, a recorrência local após uma cirurgia radical continua a ser um grande problema. As Directrizes de Prática Clínica para o Cancro Reto de 2011 da NCCN reconhecem o valor da cirurgia e recomendam-na positivamente. As directrizes recomendam que a primeira opção é avaliar a resectabilidade da lesão. Para recidiva pélvica isolada ou recidiva anastomótica, se o paciente não tiver recebido quimioradioterapia prévia, então recomenda-se a quimioterapia de infusão contínua de 5-fluorouracil (5-FU) combinada com radioterapia; se a lesão for avaliada como ressecável, então a cirurgia é o tratamento de escolha; se a lesão for potencialmente ressecável, então as seguintes estratégias de tratamento são recomendadas: (i) ressecção cirúrgica seguida de quimioradioterapia adjuvante; (ii) quimioradioterapia pré-operatória seguida de cirurgia. O autor acredita que para o cancro rectal recorrente localmente, um tratamento cirúrgico mais agressivo é importante, mas o mais importante é como avaliar a sua resectabilidade. A optimização do diagnóstico de estadiamento pré-operatório e a selecção racional de exames de imagem como a TC pélvica, a RM, o ultra-som endoluminal transrectal e o PET-CT são parte integrante da avaliação da ressecabilidade do cancro rectal recorrente localmente, e são também fundamentais para melhorar ainda mais o prognóstico dos doentes com recidiva local.
Nas Directrizes de Prática Clínica para o Cancro Colorrectal 2011 da NCCN, a “ressecção hepática como opção de tratamento” foi reposicionada do 5º para o 1º lugar entre todas as opções de tratamento para metástases hepáticas ressecáveis. Isto não é simplesmente uma mudança de posição, mas deve ser visto como uma filosofia renovada de tratamento e uma declaração da centralidade da ressecção cirúrgica para todas as opções de tratamento. As directrizes reiteram que o tamanho, número e distribuição das metástases já não são factores chave que afectam a resectabilidade das metástases hepáticas do cancro colorrectal.
As indicações de cirurgia para metástases hepáticas de cancro colorrectal são as seguintes: (i) para assegurar uma função hepática residual pós-operatória adequada; e (ii) para permitir a ressecção de todas as lesões para alcançar a ressecção R0. Em contraste, as contra-indicações à cirurgia para metástases hepáticas de cancro colorrectal são: (i) restos hepáticos pós-operatórios insuficientes; (ii) incapacidade de obter ressecção R0; e (iii) lesões extra-hepáticas remanescentes não previsíveis. Semelhante ao padrão de diagnóstico e gestão do cancro rectal local recorrente, a avaliação multidisciplinar da ressecabilidade das lesões hepáticas continua a ser um pré-requisito e uma base para todas as opções de tratamento local, incluindo a ressecção cirúrgica. Apoiado pelos resultados de numerosos estudos clínicos baseados em investigação médica baseada em provas, a ressecção cirúrgica R0 de metástases hepáticas tornou-se a norma e a sua insubstituibilidade está a tornar-se cada vez mais evidente. É claro que a ablação por radiofrequência, a terapia de embolização interventiva da artéria hepática e a radioterapia de radiação externa conforme não devem ser excluídas para certos casos cuidadosamente seleccionados de metástases hepáticas ressecáveis no momento.
Diagrama da cirurgia do cancro do cólon
O diagnóstico de estadiamento clínico pré-operatório baseado em imagem é a chave para a tomada de decisão científica para o tratamento inicial do cancro colorrectal, enquanto o diagnóstico de estadiamento patológico baseado no exame histológico pós-operatório se torna a base para avaliar a eficácia, melhorar o tratamento adjuvante e até mesmo julgar o prognóstico. Durante o estudo do autor no Japão, no início dos anos 90, senti profundamente a grande importância que os cirurgiões japoneses atribuíam aos dados patológicos dos tumores. Naqueles dias, o desbridamento D4 como um dos procedimentos padrão do cancro gástrico levou cerca de 4 horas, o que foi reconhecido pelos cirurgiões na China, mas as sessões de leitura de patologia, que também levaram 4 horas para os cirurgiões clínicos examinarem as amostras de ressecção cirúrgica e eram embaladas uma vez por semana, poderiam ter sido menos preocupantes. Não é, pois, surpreendente que 100 gânglios linfáticos possam ser detectados num procedimento D2 japonês. Da mesma forma, a actualização da 7ª edição do AJCC TNM de 2009 não é uma fabricação, mas deriva dos dados patológicos completos do Centro Nacional Americano de Dados sobre o Cancro. Em comparação com os países avançados, ainda não temos uma base de dados uniforme sobre o cancro, o que é sem dúvida uma grande lacuna.
As Directrizes de Prática Clínica para o Cancro Colorrectal 2011 da NCCN, com a sua revisão do conteúdo do relatório de patologia para espécimes de cancro colorrectal, é considerada uma das actualizações mais importantes nesta edição das directrizes, que melhorou ainda mais a normalização do exame patológico do cancro colorrectal. As directrizes de 2010 exigem que o conteúdo do relatório de patologia inclua o grau de diferenciação tumoral, profundidade de infiltração tumoral (fase T), número de gânglios linfáticos detectados e gânglios linfáticos positivos. Para além da definição de margem circunferencial positiva como “tumor ≤1 mm da margem circunferencial”, a directriz de 2011 também exige que o relatório inclua Para além de definir uma margem circunferencial positiva como “tumor ≤1 mm da margem circunferencial”, a directriz de 2011 também requer a adição de “margens circunferenciais, avaliação da resposta à terapia neoadjuvante, infiltração vascular, infiltração perineural e depósitos de tumores de nódulos extra-língua”. Em 2011, foram introduzidos indicadores prognósticos e preditivos como base para determinar a probabilidade de recorrência de tumores após a cirurgia e para prever a eficácia do tratamento. Por exemplo, margens circunferenciais positivas, infiltração vascular, infiltração perineural e depósitos de tumores de nódulos extra-língua são considerados indicadores de uma elevada taxa de recorrência e mau prognóstico, o que também indica a necessidade de um tratamento adjuvante mais agressivo e abrangente após a cirurgia, e a avaliação da resposta neoadjuvante como uma referência importante para a selecção de opções de tratamento adjuvante. Por conseguinte, é evidente que um relatório de patologia normalizado desempenha um papel central na gestão multidisciplinar do cancro colorrectal, tanto na avaliação da eficácia de tratamentos neoadjuvantes e cirúrgicos anteriores, como na orientação de terapias adjuvantes e direccionadas subsequentes, e mesmo na previsão do risco de recidiva e prognóstico.
Perspectivas
Desde o século XXI, o conceito de diagnóstico e tratamento do cancro colorrectal mudou drasticamente, com as directrizes NCCN, os critérios RECIST e a encenação TNM a serem actualizados um após o outro. O conceito de terapia neoadjuvante e terapia orientada foi popularizado, e o diagnóstico genético e o diagnóstico de patologia molecular foram transformados da investigação laboratorial para a prática clínica, e passámos de “medicina empírica” para “medicina baseada em provas”. Como espinha dorsal da gestão do cancro colorrectal, os cirurgiões precisam não só de se esforçar pela excelência das técnicas cirúrgicas, mas também de acompanhar o ritmo dos avanços científicos.
As recomendações das directrizes NCCN baseiam-se em provas de alto nível da comunidade e servem de orientação para o diagnóstico e tratamento do cancro colorrectal em todas as fases e com diferentes características da doença, mas nenhuma directriz ou norma pode orientar um indivíduo. Por conseguinte, o verdadeiro significado do entendimento científico e da aplicação de directrizes é fornecer uma orientação razoável para actividades individuais de prática clínica “baseada na evidência”, com base em grupos “baseados na evidência”.
Este artigo foi recuperado de: http://www.caca.org.cn/system/2011/07/13/010083075.shtml