Recentemente, a Infectious Diseases Society of America (IDSA) publicou novas directrizes para o tratamento da candidíase [Clinical Infectious Diseases (Clin Infect Dis) 2009, 48(5):503], substituindo a versão de 2004. Desde 2004, foram introduzidos novos fármacos antifúngicos, como as equinocandinas e os novos triazóis, e foram publicados trabalhos relacionados. As novas directrizes utilizam estes resultados para responder a 15 questões comuns no tratamento da candidíase. Convidámos especialistas para analisar algumas das questões mais importantes. 1 Opções de tratamento da candidíase Aqueles sem deficiência de neutrófilos a Para o tratamento inicial da maioria dos doentes adultos, recomenda-se o fluconazol [dose de carga de 800 mg (12 mg/kg); seguida de 400 mg (6 mg/kg), qd] ou equinocandinas (caspofungina: dose de carga de 70 mg, seguida de 50 mg/d; micafungina: 100 mg/d; anidulafungina: dose de carga de 200 mg, seguida de 100 mg/d). 200 mg seguida de 100 mg/d). As equinocandinas são recomendadas para doentes com infecções moderadas a graves ou com antecedentes de exposição recente a azóis; o fluconazol é recomendado para doentes com infecções ligeiras a moderadas e sem antecedentes de exposição recente a azóis. O regime pediátrico é o mesmo que para os adultos (com ajustamento da dose). b O fluconazol pode ser utilizado em vez das equinocandinas se os resultados da cultura forem de Candida sensível aos azóis (por exemplo, Candida albicans) e se o doente estiver estável. c Para as infecções por Candida sem problemas, recomenda-se a utilização de equinocandinas. O fluconazol ou o voriconazol não são recomendados se não forem confirmados por testes de sensibilidade aos fármacos. Para os doentes cujo tratamento inicial seja com fluconazol ou voriconazol, se os sintomas clínicos melhorarem e as hemoculturas repetidas forem negativas, os azóis podem ser continuados para completar o tratamento. d Para as infecções por Candida quase sem sintomas, recomenda-se o fluconazol. Para os doentes cujo tratamento inicial seja com um análogo de equinocandina, se os sintomas clínicos melhorarem e as hemoculturas repetidas forem negativas, o tratamento pode ser continuado até ao fim com este tipo de medicamento. e Se o doente não tolerar ou não tiver acesso a estes fármacos, pode ser utilizada a anfotericina B [0,5 a 1,0 mg/(kg・d)] ou os seus lipossomas [3 a 5 mg/(kg・d)]. O fluconazol pode ser utilizado em vez da anfotericina B ou da sua forma lipossómica se os resultados da cultura forem de Candida sensível aos azóis (por exemplo, Candida albicans) e se o estado do doente for estável. f O voriconazol [400 mg (6 mg/kg), bid; seguido de 200 mg (3 mg/kg), bid] é eficaz, mas não superior ao fluconazol, na candidaemia. O voriconazol é escolhido como terapêutica de manutenção oral apenas em doentes com Candida krusei ou infecções por Candida lisa sensíveis ao voriconazol. g Em doentes com candidaemia sem comorbilidades significativas, o curso da terapêutica é de 2 semanas de manutenção após hemoculturas negativas e alívio clínico significativo. h Recomenda-se vivamente a remoção da cânula venosa central. Doentes com défice de neutrófilos i As equinocandinas (caspofungina: dose de carga de 70 mg seguida de 50 mg /d; micafungina: 100 mg /d; anidulafungina: dose de carga de 200 mg seguida de 100 mg /d) ou a anfotericina B lipossómica [ 3-5 mg/(kg/d)] são recomendadas na maioria dos doentes. j Em doentes com infecções ligeiras a moderadas e sem história recente de exposição a azóis, pode ser utilizado fluconazol [800 mg (12 mg/kg) em dose de ataque; seguido de 400 mg (6 mg/kg), qd]. Se se suspeitar que o doente tem uma co-infeção com micobactérias, utilizar voriconazol [400 mg (6 mg/kg), bid no primeiro dia; seguido de 200 mg (3 mg/kg), bid]. k No caso de infecções por Candida sem problemas, recomenda-se a utilização de equinocandinas. A anfotericina B lipossómica é igualmente eficaz, mas é mais cara e potencialmente tóxica. Em doentes que tenham sido tratados com voriconazol ou fluconazol, podem ser utilizados azóis para completar o tratamento se os sintomas clínicos melhorarem e as hemoculturas repetidas forem negativas. l No caso de infecções por Candida quase macia, recomenda-se o tratamento inicial com fluconazol ou anfotericina B lipossómica e, no caso de doentes que já estejam a tomar equinocandinas, estas podem ser utilizadas para completar o tratamento se o estado clínico for estável e as hemoculturas forem negativas. Para as infecções por Candida krusei, podem ser utilizadas equinocandinas, anfotericina B lipossómica ou voriconazol. m Nos doentes com candidaemia sem comorbilidades significativas, o tratamento é mantido durante 2 semanas após hemoculturas negativas e resolução significativa dos sintomas clínicos e remissão da deficiência de granulócitos. n Recomenda-se a remoção da cânula venosa central. Comentário Em doentes com candidaemia, com ou sem deficiência de granulócitos, as novas directrizes tendem a favorecer as equinocandinas como primeira escolha. A grande maioria das Candida é suscetível a esta classe de fármacos in vitro e apenas algumas Candida quase lisas lhes são resistentes. Nos indivíduos sem deficiência de granulócitos, o fluconazol é preferido, mas tende a ser utilizado em doentes com doença ligeira e sem história de exposição a azóis. Em indivíduos com deficiência de granulócitos, o fluconazol é normalmente utilizado para profilaxia, reduzindo assim o seu valor como agente terapêutico. A anfotericina B lipossómica é preferida nos indivíduos com deficiência de granulócitos; nos indivíduos sem deficiência de granulócitos, a anfotericina B ou os seus lipossomas são utilizados apenas como substitutos. As directrizes salientam a seleção de medicamentos com base nos resultados da cultura da espécie, o que mostra que a identificação ao nível da espécie é necessária para infecções sanguíneas de bactérias patogénicas. No entanto, a melhoria clínica e a depuração micológica devem ser a principal base para o ajustamento dos fármacos, e os resultados da sensibilidade aos fármacos in vitro devem ser utilizados apenas como referência. 2 Regime de tratamento empírico para a suspeita de candidíase invasiva Aqueles sem deficiência de neutrófilos a O tratamento empírico é o mesmo que o tratamento confirmado. Recomenda-se o tratamento inicial com fluconazol [dose de carga de 800 mg (12 mg/kg); seguida de 400 mg (6 mg/kg), qd] ou equinocandinas (caspofungina: dose de carga de 70 mg, seguida de 50 mg/d; micafungina: 100 mg/d; anidulafungina: dose de carga de 200 mg, seguida de 100 mg/d). As equinocandinas são recomendadas para doentes com infecções moderadamente graves, ou com uma história recente de exposição a azóis, ou com infecções por Candida smooth/candida krusei. b Se os doentes não tolerarem ou não tiverem acesso aos medicamentos acima referidos, pode ser utilizada a anfotericina B [0,5 a 1,0 mg/(kg・d)] ou os seus lipossomas [3 a 5 mg/(kg・d)]. c A terapêutica empírica deve ser dirigida apenas a doentes em estado crítico com factores de risco de candidíase invasiva com febre sem causa conhecida e deve basear-se na avaliação clínica dos factores de risco, marcadores serológicos de candidíase invasiva e/ou resultados de cultura de locais não esterilizados. Indivíduos com défice de neutrófilos d Recomenda-se a utilização de anfotericina B lipossómica [3 a 5 mg/(kg・d)], caspofungina (dose de carga de 70 mg, seguida de 50 mg/d) ou voriconazol (6 mg/kg, bid; seguido de 3 mg/kg, bid). e Fluconazol [dose de carga de 800 mg (12 mg/kg); seguida de 400 mg (6 mg/kg), qd] e itraconazol [200 mg (3 mg/kg), bid] estão disponíveis como alternativas. f A anfotericina B é também uma opção, mas é mais tóxica. g Se os azóis tiverem sido utilizados para profilaxia, não devem ser utilizados empiricamente. Comentário Existe uma grande disparidade entre as opções de tratamento empírico para os doentes sem deficiência de granulócitos e para os doentes com deficiência de granulócitos. Nos primeiros, o fluconazol e as equinocandinas são preferidos, sendo a anfotericina B ou os seus lipossomas uma alternativa. É difícil definir os critérios clínicos para o tratamento empírico destes doentes, devendo o julgamento basear-se nos factores de risco, nos achados serológicos, na eficácia dos antibióticos de largo espetro e, tanto quanto possível, na colonização por Candida, para evitar uma aplicação excessiva que conduza à toxicidade e à resistência aos medicamentos. Relativamente a esta última, embora o tratamento empírico possa reduzir a taxa de mortalidade das infecções fúngicas, o número de doentes que recebem tratamento empírico também deve ser minimizado e deve ser feita uma utilização plena dos métodos de diagnóstico serológico e imagiológico, de modo a que o tratamento empírico possa ser convertido em terapêutica orientada. Nestes doentes, deve ser considerada a possibilidade de infecções por micobactérias, para além das infecções por Candida, e devem ser seleccionados fármacos que possam cobrir ambas, incluindo a anfotericina B lipossómica, a caspofungina ou o voriconazol. A anfotericina B é mais tóxica e o fluconazol tem um espetro antimicrobiano estreito, pelo que ambos não devem ser seleccionados. Existe menos experiência com a micafungina, a anidulafungina e o posaconazol. 3 Profilaxia para doentes com elevado risco de candidíase a Para doentes com transplantes de fígado, pâncreas e intestino delgado, recomenda-se a profilaxia pós-operatória com fluconazol [200-400 mg (3-6 mg/kg), qd] ou anfotericina B lipossómica [1-2 mg/(kg・d)] durante pelo menos 7 a 14 dias. b Em doentes internados em UCI, recomenda-se o fluconazol profilático [400 mg (6 mg/kg), qd]. c Para doentes com deficiência de granulócitos induzida por quimioterapia, recomenda-se fluconazol profilático [400 mg (6 mg/kg), qd], posaconazol (200 mg, tid) ou caspofungina (50 mg/d) durante o período pós-quimioterapia de deficiência de granulócitos. O itraconazol oral (200 mg/d) pode ser utilizado como alternativa, mas é menos bem tolerado pelos doentes. d Recomenda-se o uso profilático de fluconazol [400 mg (6 mg/kg), qd], posaconazol (200 mg, tid) ou micafungina (50 mg/d) em doentes submetidos a transplante de células estaminais durante a fase de deficiência de granulócitos. Comentário A candidíase invasiva ocorre em doentes com transplantes de fígado, pâncreas e intestino delgado, sendo os doentes com transplante de fígado os que correm maior risco. Apesar da falta de evidência científica, os especialistas acreditam que o tratamento profilático também deve ser realizado em doentes transplantados do intestino delgado. A profilaxia não é necessária para outros doentes transplantados de órgãos sólidos. A profilaxia reduz significativamente a incidência de candidíase invasiva em doentes internados em UCI, mas não demonstrou qualquer vantagem na melhoria da sobrevivência dos doentes. Nos doentes submetidos a quimioterapia e transplante de células estaminais, deve ser administrada terapêutica antifúngica profilática durante a fase de deficiência de granulócitos, com fluconazol, posaconazol e equinocandinas. 4 Importância do isolamento de Candida nas secreções das vias respiratórias um crescimento de Candida nas secreções das vias respiratórias raramente é sugestivo de candidíase invasiva, pelo que não deve ser administrada terapêutica antifúngica a estes doentes. Numerosos estudos prospectivos e retrospectivos, incluindo autópsias, demonstraram que, na candidíase invasiva, a cultura de secreções respiratórias (incluindo o líquido de lavagem broncoalveolar) com crescimento de Candida tem um valor preditivo mínimo e não deve ser utilizada como base para iniciar a terapêutica antifúngica. Comentário A pneumonia por Candida e os abcessos pulmonares são extremamente raros. O diagnóstico requer provas histológicas. Estudos confirmaram que a Candida pode ser frequentemente isolada das secreções das vias respiratórias e que são colonizadores das vias respiratórias ou da orofaringe sem significado patogénico. As novas directrizes indicam claramente que a terapêutica antifúngica não deve ser iniciada apenas com base no isolamento de Candida das secreções das vias respiratórias. Estes doentes não necessitam de receber terapêutica antifúngica. 5 Outras considerações a Todos os doentes com candidaemia devem ser submetidos a um exame oftalmológico, geralmente após a doença ter sido controlada ou a deficiência de granulócitos ter sido corrigida. O objetivo é identificar e intervir prontamente na endoftalmite, especular sobre a presença ou ausência de disseminação tecidular e determinar se é necessário um tratamento prolongado. b O início da terapêutica antifúngica no prazo de 24 horas após uma hemocultura positiva reduz a mortalidade dos doentes. v As hemoculturas devem ser repetidas diariamente ou de dois em dois dias após o tratamento até os resultados serem negativos.